賈義明， 黃文偉

漢川市人民醫(yī)院 胃腸外科,湖北 漢川 431600

結(jié)腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤，表現(xiàn)為便血、腹痛，其他原因不明的缺鐵性貧血和(或)排便習(xí)慣改變。我國結(jié)腸癌的發(fā)病率與病死率呈上升趨勢[1]。大部分早期結(jié)腸癌患者癥狀隱匿，通常通過篩查診斷出來[2]。結(jié)腸癌根治術(shù)是目前外科常見的治療方法。為減少創(chuàng)面、減弱患者術(shù)后疼痛，常在腹腔鏡下行結(jié)腸癌根治術(shù)[3]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)多選用頭側(cè)或中間入路，腹腔鏡加入右半結(jié)腸癌根治術(shù)后，可選擇中間入路與尾側(cè)聯(lián)合中間入路。有研究表明，頭側(cè)較尾側(cè)聯(lián)合中間入路手術(shù)時間更短，更易操作[4-5]。另有研究表明，有尾側(cè)中間聯(lián)合入路能更易找到右腹膜后間隙，也更易完成淋巴結(jié)清掃和高位結(jié)扎[6]。本研究旨在探討尾側(cè)聯(lián)合中間入路與傳統(tǒng)入路治療結(jié)腸癌的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年10月至2019年12月漢川市人民醫(yī)院收治的107例右半結(jié)腸癌患者為研究對象。按照實際手術(shù)情況分為A組(n=58)與B組(n=49)。A組男性37例，女性21例；年齡(51.09±7.22)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.57±2.37)kg/cm2；腫瘤部位，盲腸或升結(jié)腸30例，肝曲或橫結(jié)腸28例；腫瘤直徑>3 cm 32例，3～6 cm 26例；TNM分期，T2N0M020例，T3N0M025例，T4N0M013例。B組男性30例，女性19例；年齡(50.45±6.37)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.46±3.08)kg/cm2；腫瘤部位，盲腸或升結(jié)腸28例，肝曲或橫結(jié)腸21例；腫瘤直徑>3 cm 33例，3～6 cm 16例；TNM分期，T2N0M017例，T3N0M022例，T4N0M010例。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，獲得倫理審查編號(2016)臨倫審第(102)號，家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡18～65歲；確診為結(jié)腸癌，病發(fā)部位位于盲腸至右半結(jié)腸；無既往消化道癌病史與復(fù)雜腹部手術(shù)史；對本研究所用藥物不存在過敏反應(yīng)；病歷資料完整，愿意接受隨訪。排除標準：診斷為多發(fā)性原發(fā)結(jié)腸癌；腫瘤直徑>6 cm；存在遠端轉(zhuǎn)移或與周圍組織廣泛浸潤；術(shù)后復(fù)發(fā)；不能耐受腹腔鏡手術(shù)或其他指標未達到手術(shù)要求；需進行急診手術(shù)，如腹部驗證粘連、腸梗阻、穿孔、出血等；術(shù)前或術(shù)后接受輔助放化療；患消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)等其他嚴重疾病；妊娠期女性。

1.3 研究方法 A組在腹腔鏡下行完全中間入路的完整結(jié)腸系膜切除術(shù)。從右半結(jié)腸系膜血管根部開始入路，游離系膜和右半結(jié)腸。以回結(jié)腸血管解剖投影為起步點，尋找并確定腸系膜上靜脈，沿腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)為主線解剖血管游離間隙，進入Toldt′s筋膜與腎前筋膜間，清掃外科干，依照路徑高位結(jié)扎血管。從胰腺下緣進入小網(wǎng)膜囊，游離系膜層面，進入橫結(jié)腸后間隙，往右上方向擴展，擴展右結(jié)腸后間隙，充分游離結(jié)腸系膜和右半結(jié)腸，完全切除腫瘤和病變部位，徹底顯露結(jié)腸供應(yīng)血管，清除淋巴結(jié)。B組在腹腔鏡下行尾部聯(lián)合中間入路的完整結(jié)腸系膜切除術(shù)。與A組相同，先中間入路，以回結(jié)腸血管解剖投影為起步點，SMV為主線解剖血管游離間隙，清掃血管前方及周圍淋巴組織。再尾側(cè)入路，沿Toldt′s間隙向頭側(cè)游離右腹膜后間隙，顯露胰腺頭前側(cè)和右Toldt′s間隙。最后進入中路，在SMV左側(cè)根部斷離，高位結(jié)扎血管，清掃淋巴結(jié)，切除腫瘤和病變部位。術(shù)后,兩組患者行相同的治療和護理，及時給予鎮(zhèn)痛。比較兩組患者的手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后排氣時間、進流食時間、下床活動時間、住院時間、恢復(fù)工作時間與并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥情況以術(shù)后30 d內(nèi)，隨訪的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥為基準。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對術(shù)后各時間點患者疼痛情況進行評估，其中，無痛評為0分，難以忍受的疼痛評為10分[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療相關(guān)指標比較 B組患者手術(shù)時間和出血量均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后排氣時間、進流食時間、下床活動時間、住院時間和恢復(fù)工作時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組患者腹腔內(nèi)出血2例，吻合口出血1例，乳糜漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%(4/58)；B組腹腔出血2例，吻合口出血1例，肺部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%(5/49)。兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療相關(guān)指標比較

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較 兩組患者術(shù)后4、12、24 h的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較評分/分)

3 討論

完整結(jié)腸系膜切除術(shù)能明顯降低結(jié)腸癌患者5年復(fù)發(fā)率，明顯增加5年存活率，明顯改善結(jié)腸癌患者長期預(yù)后，然而哪種入路方式最佳仍值得討論[8-10]。開腹手術(shù)時，常采用外周入路，先游離右半結(jié)腸，其后分離筋膜后顯露結(jié)腸和供應(yīng)血管。但開腹手術(shù)出血量更大，且術(shù)后恢復(fù)時間更長[11]。而腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除術(shù)出血量相對較小。有研究表明，完全中間入路能減少出血量和術(shù)后恢復(fù)時間，且適用于大部分結(jié)直腸癌手術(shù)，可作為常用的入路方式[12]。但這種方式入路需要打開系膜后尋找Toldt′s間隙，可能造成進入錯誤層面的結(jié)果，對手術(shù)者的熟練度和空間辨識度均具有較高要求。近年來，尾側(cè)入路逐漸被應(yīng)用，相較于完全中間入路，這種方法利于尋找解剖層面，避免腹膜后器官和組織的損傷，也避免系膜完整性被破壞。但是尾側(cè)入路進入胰十二指腸間隙后，因系膜未完全打開，而視野受限。尾側(cè)聯(lián)合中間入路可以彌補上述兩種入路方式的不足。本研究結(jié)果顯示，尾側(cè)聯(lián)合中間入路較完全中間入路手術(shù)時間更短，且出血量更少，符合上述聯(lián)合入路方式的特點。本研究以手術(shù)情況和術(shù)后恢復(fù)情況評估兩種入路方式手術(shù)患者的近期臨床效果。結(jié)果顯示，除手術(shù)時間和出血量外，尾側(cè)聯(lián)合中間入路和完全中間入路近期臨床效果無明顯差異。此外，并發(fā)癥和術(shù)后不同時間點患者疼痛情況評估顯示，尾側(cè)聯(lián)合中間入路方式不增加并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后疼痛。

本研究樣本量較小，隨訪時間較短，未分析兩種入路方式的復(fù)發(fā)率和存活率等指標，且手術(shù)時間和出血量受術(shù)者及助理的熟練程度影響。因此，在下一步的研究中，筆者將擴大樣本量，以了解兩種入路方式的遠期臨床療效

綜上所述，尾側(cè)聯(lián)合中間入路行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)耗時短，出血量少，并發(fā)癥較少。在實際治療中，可根據(jù)患者情況和手術(shù)者熟練度選擇入路方式。