陳 波，潘 躍，雷 鈞，李 鈞，邱 亮，陳旭輝

（1.武警海警總隊(duì)醫(yī)院，浙江嘉興314000；2.浙江新安國際醫(yī)院，浙江嘉興314000）

距骨軟骨損傷，又稱經(jīng)軟骨骨折、骨軟骨骨折、剝脫性骨軟骨炎等，對(duì)于距骨軟骨損傷目前尚缺乏明確的、普遍接受的受傷機(jī)制。據(jù)報(bào)道，距骨軟骨損傷占所有距骨骨折的0.09%～6.5%［1］，然而，實(shí)際上距骨軟骨損傷的發(fā)病率比以往報(bào)道的要高得多，而且目前對(duì)于距骨軟骨損傷尚無理想的保守治療方式，均建議采用手術(shù)治療，而對(duì)于手術(shù)治療方式的選擇也存在爭議。富血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）是全血通過離心獲得的含高濃度血小板的血漿成分［2］。PRP因富含生物活性因子被廣泛應(yīng)用于再生醫(yī)學(xué)和組織修復(fù)領(lǐng)域的臨床和實(shí)驗(yàn)研究。目前眾多研究顯示PRP在修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨缺損、促進(jìn)軟骨再生方面具有獨(dú)特作用，但對(duì)于距骨軟骨損傷治療方面的研究仍較少。本研究通過PRP在距骨軟骨損傷治療中的應(yīng)用，分析其治療距骨軟骨損傷的可行性及療效，為臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2018年1月1日～2019年10月31日，通過踝關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合富血小板血漿治療的距骨軟骨損傷病例32例，其中男18例，女14例，年齡28～63歲，平均（45.32±9.24）歲。其中Ⅲ期距骨外側(cè)損傷18例、Ⅳ期9例、V期5例。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均行患側(cè)踝關(guān)節(jié)MRI檢查及Ko?foed踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，完善術(shù)前準(zhǔn)備后，均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，術(shù)中先經(jīng)踝關(guān)節(jié)鏡檢查，行關(guān)節(jié)腔清理及損傷滑膜的切除，探查距骨損傷部位，清除壞死變性軟骨組織，經(jīng)踝或距骨鉆孔，建立骨血管通道，將已采集的PRP與異體移植物制成的粉末混合，加入凝血酶和鈣劑，待稍固化后置入骨床處，鏡下徹底止血后，撤鏡閉合切口，以無菌輔料局部加壓包扎。術(shù)后制動(dòng)2周，后囑無負(fù)重關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月佩戴護(hù)具逐步負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月完全負(fù)重。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查，同時(shí)以Kofoed踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)及MRI再次進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間 60～90 min，平均（73.15±5.43） min；術(shù)中出血量 20～50 ml，平均（32.41±2.13）ml。共計(jì)32例患者，1例失訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均（6.32±1.04）個(gè)月。末次隨訪踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀消失，Kofoed踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前（79.13±3.27）分，末次隨訪時(shí)（92.13±2.58）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），MRI提示骨髓水腫消失10例，水腫范圍較術(shù)前減小18例，骨髓水腫范圍未明顯減小3例。

圖1 患者，女，32歲，左距骨軟骨損傷，行踝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合富血小板血漿治療 1a,1d:術(shù)前MRI示內(nèi)踝尖高密度影，伴有軟骨下囊性變 1c,1d:術(shù)后1個(gè)月因手術(shù)操作及微骨折處理，MRI示高密度影及囊性變范圍擴(kuò)大 1e,1f:術(shù)后半年MRI示高密度影及囊性變消失、影像學(xué)愈合

3 討論

距骨骨軟骨損傷是指距骨關(guān)節(jié)面軟骨連同軟骨下骨的損傷，多表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)軟骨剝脫，并可累及深部的軟骨下骨，有學(xué)者認(rèn)為，創(chuàng)傷是引起距骨骨軟骨損傷最主要的病因。Parisien等［3］研究報(bào)道的18例距骨軟骨損傷患者中，16例（88.8%）存在外傷史；Canale等［4］對(duì)29例距骨骨軟骨損傷病例的研究中，發(fā)現(xiàn)外側(cè)損傷的病例均有外傷史，內(nèi)側(cè)損傷的病例82%有外傷史；Flick和Gould［5］回顧分析了500多例距骨骨軟骨損傷患者的病例資料，發(fā)現(xiàn)98%的外側(cè)損傷病例和70%的內(nèi)側(cè)損傷病例有外傷史。非創(chuàng)傷因素所導(dǎo)致的距骨骨軟骨損傷的原因較多，F(xiàn)erkel等［6］通過研究提出一些先天或獲得性因素可以引發(fā)微血管血供減少，繼而引發(fā)缺血，單純的局部缺血?jiǎng)t可以引起軟骨損傷，受壓骨可發(fā)生骨壞死，并引起軟骨下骨折和塌陷。此外，文獻(xiàn)報(bào)道過的非創(chuàng)傷的致病因素還包括激素失調(diào)、內(nèi)分泌、遺傳因素、應(yīng)用激素及酗酒等?？傮w來說，創(chuàng)傷是引起距骨骨軟骨損傷的主要原因，而非創(chuàng)傷原因目前尚不明確。損傷后關(guān)節(jié)軟骨的病理改變是一個(gè)復(fù)雜的過程，這一過程不僅包括關(guān)節(jié)軟骨及其周圍組織肉眼可見的改變，也包括軟骨組織學(xué)上的改變，當(dāng)軟骨基質(zhì)發(fā)生退變后，可出現(xiàn)裂隙、空泡，軟骨可以纖維化，可見纖維結(jié)締組織、血管增生長入軟骨，軟骨內(nèi)可以出現(xiàn)鈣化島、骨島；關(guān)節(jié)軟骨損傷引起的炎癥反應(yīng)可以刺激滑膜增生并覆蓋關(guān)節(jié)軟骨面。在軟骨明顯損傷的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)還可以見到大量關(guān)節(jié)積液及不同程度充血、水腫的滑膜。

關(guān)于治療方面，保守治療無效或者急性移位性病變是手術(shù)治療的適應(yīng)證。距骨軟骨損傷的傳統(tǒng)手術(shù)方法包括踝關(guān)節(jié)切開取游離體、關(guān)節(jié)清理、鉆孔或打磨病變部位。很多研究報(bào)道了后側(cè)病變的治療，尤其是波及距骨頂后內(nèi)側(cè)的病變，包括關(guān)節(jié)切開、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面開槽、內(nèi)外踝截骨和經(jīng)皮透視下鉆孔。這些方法創(chuàng)傷較大，缺點(diǎn)包括可能發(fā)生術(shù)后骨不連、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、康復(fù)時(shí)間長、影響美觀以及距骨后方病變顯露模糊等［7］。隨著科技的發(fā)展，越來越多的新技術(shù)及手段用于應(yīng)對(duì)這一類損傷，這其中就包括關(guān)節(jié)鏡下自體∕異體富含血小板血漿移植技術(shù)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用極大的推動(dòng)了關(guān)節(jié)微創(chuàng)治療的發(fā)展進(jìn)程，運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)能極大的減少關(guān)節(jié)腔隙的暴露，同時(shí)又能清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，明確損傷的位置及情況，并且將檢查與治療到一起，使得在發(fā)現(xiàn)問題的同時(shí)又能有效的解決問題。

富血小板血漿（PRP）是血小板濃度高于自身基礎(chǔ)值的血漿，超過生理濃度，其血液來源于外周循環(huán)血，含有大量的蛋白質(zhì)，具有豐富的促進(jìn)組織再生的生長因子。當(dāng)血小板被激活時(shí)，能釋放很多種生長因子，這些生長因子在細(xì)胞增殖及細(xì)胞分化趨化作用和血管形成方面發(fā)揮著重要作用。國內(nèi)林小永等［8］已發(fā)表的60例自體富血小板血漿治療距骨骨軟骨損傷的臨床研究報(bào)告中指出，經(jīng)治療后患者VAS評(píng)分、相關(guān)療效評(píng)分均較治療前改善。本研究也得到相似的結(jié)果，即踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀消失，Kofoed踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著改善，而MRI則表現(xiàn)為骨髓水腫消失10例，水腫范圍較術(shù)前減小18例，骨髓水腫范圍未明顯減小3例。

相對(duì)于距骨軟骨損傷傳統(tǒng)手術(shù)方式具有的創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，臨床上更需一種優(yōu)良的治療方式，而關(guān)節(jié)鏡能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，富血小板血漿的良好應(yīng)用前景，為該創(chuàng)傷的治療提供了一條全新的思路。