方萌萌，張文燕，王雪梅，婁建坤

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，山東青島266100）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有150萬65歲以上的老年人發(fā)生髖部骨折，預(yù)計(jì)到2050年將會(huì)增加至630萬［1］。而發(fā)生髖部骨折的老年患者中只有39.3%的患者能基本恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)狀態(tài)［2-3］。髖部骨折術(shù)后1～3個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練是老年患者功能康復(fù)的關(guān)鍵。在快速康復(fù)理念的影響下，醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率提高，患者術(shù)后的康復(fù)主要在家中完成，對(duì)家庭照顧者的需要更多。調(diào)查顯示，髖部骨折患者家庭照顧者的照顧負(fù)擔(dān)較重，而過重的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)患者的康復(fù)造成一定影響［4］。因此在評(píng)估和關(guān)注患者康復(fù)的同時(shí)，也應(yīng)該關(guān)注照顧者的狀況。本研究依托醫(yī)院隨訪平臺(tái)，對(duì)患者及照顧者進(jìn)行同步隨訪干預(yù)，為照顧者提供信息和心理支持，提高其自我效能感，緩解焦慮狀態(tài)，以便能對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)產(chǎn)生積極影響。

1 臨床資料

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者入院診斷為髖部骨折且行手術(shù)治療；（2）患者年齡≥60歲；（3）患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)可行家中康復(fù)；（4）主要照顧者是指患者的配偶、子女或其他親屬，年齡≥18歲；（5）直接照顧時(shí)間≥5 d∕周，每天照顧時(shí)間≥4 h；（6）主要照顧者精神正常，知情同意，自愿參加；（7）有智能手機(jī)等移動(dòng)設(shè)備，能夠使用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有嚴(yán)重心腦肝腎功能障礙及其他消耗性疾??；（2）患者在照顧期間死亡；（3）康復(fù)期間轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)由專業(yè)人士照顧；（4）入院前已經(jīng)存在3個(gè)月以上照顧情況；（5）主要照顧者有精神病史、語言溝通及認(rèn)知障礙；（6）主要照護(hù)者有嚴(yán)重的身體疾患，不能堅(jiān)持照顧，預(yù)期不能堅(jiān)持3個(gè)月者，并需要支付報(bào)酬者。

1.2 研究對(duì)象

2019年2～12月，本院骨科住院的髖部骨折老年患者及其主要照顧者為研究對(duì)象，其中，骨科一病區(qū)42例患者及家屬為干預(yù)組，骨科二病區(qū)40例患者及家屬為對(duì)照組，兩組患者及主要照顧者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和照顧者對(duì)研究?jī)?nèi)容充分知曉并同意參加。

1.3 干預(yù)方法

干預(yù)組：在常規(guī)出院宣教基礎(chǔ)上，成立延續(xù)護(hù)理小組，與主要照顧者約定通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)及電話溝通方式進(jìn)行回訪。邀請(qǐng)患者及主要照顧者關(guān)注醫(yī)院隨訪公眾號(hào)，在平臺(tái)進(jìn)行溝通交流。出院3個(gè)月內(nèi)每周通過醫(yī)院隨訪管理系統(tǒng)進(jìn)行15～20 min溝通，每次以照顧者能夠理解并表示問題已解決，隨訪結(jié)束。由醫(yī)師負(fù)責(zé)家屬及患者專業(yè)知識(shí)解答，通過照片、視頻等指導(dǎo)照顧者觀察處理患者常見問題。由康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士指導(dǎo)家屬及患者掌握正確的康復(fù)鍛煉方法包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及關(guān)節(jié)屈伸等。護(hù)士根據(jù)照顧者對(duì)髖部骨折知識(shí)的掌握情況，以照顧者欠缺的知識(shí)為每次宣教重點(diǎn)。心理醫(yī)師通過開放式交流方式，主動(dòng)詢問照顧者在照顧過程中存在的問題，及時(shí)給予知識(shí)及心理上的補(bǔ)充和指導(dǎo)。

對(duì)照組：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)出院護(hù)理，包括出院健康宣教及發(fā)放康復(fù)鍛煉計(jì)劃手冊(cè)。出院后1、2、3個(gè)月門診復(fù)診，照顧者在照顧過程中遇到問題可隨時(shí)打電話咨詢。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥，主要包括肺部感染、皮膚壓力性損傷、深靜脈血栓形成。采用簡(jiǎn)明健康狀況量表（SF-36）（Cronbach's α系數(shù)為 0.813）評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量［5］。采用自我效能感量表（GSES）（Cronbach's α系數(shù)為0.87）和焦慮自評(píng)量表（SAS）（Cronbach's α 系數(shù)為 0.85） 評(píng)價(jià)照顧者狀況［6,7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，干預(yù)組發(fā)生肺部感染1例、壓力性損傷1例、深靜脈血栓1例，總例數(shù)3例，發(fā)生率為7.14%；對(duì)照組發(fā)生肺部感染3例、壓力性損傷5例、深靜脈血栓3例，總例數(shù)11例，發(fā)生率為27.50%；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031）。兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分（SF-36）結(jié)果見表1，干預(yù)前兩組患者SF-36評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后干預(yù)組SF-36評(píng)分均較干預(yù)前顯著增加（P＜0.05），干預(yù)3個(gè)月后干預(yù)組SF-36得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者SF-36評(píng)分結(jié)果（分，±s）與比較

表1 兩組患者SF-36評(píng)分結(jié)果（分，±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)干預(yù)前干預(yù)后3個(gè)月P值干預(yù)組（n=4 2）6 3.5 6±5.9 8 8 7.4 5±6.5 8＜0.0 0 1對(duì)照組（n=4 0）6 2.3 3±6.2 6 6 4.3 8±6.7 9 0.2 4 9 P值0.3 6 6＜0.0 0 1

2.2 主要照顧者評(píng)價(jià)

兩組主要照顧者評(píng)分結(jié)果見表2。干預(yù)前兩組主要照顧者自我效能得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與干預(yù)前相比，干預(yù)3個(gè)月后干預(yù)組主要照顧者自我效能評(píng)分顯著增加（P＜0.05），而對(duì)照組主要照顧者自我效能評(píng)分無顯著變化（P＞0.05）。干預(yù)3個(gè)月后干預(yù)組主要照顧者自我效能評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。干預(yù)前兩組主要照顧者SAS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與干預(yù)前相比，干預(yù)3個(gè)月后干預(yù)組主要照顧者SAS評(píng)分均顯著下降（P＜0.05），干預(yù)3個(gè)月后干預(yù)組主要照顧者SAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組主要照顧者評(píng)分結(jié)果（分，±s）與比較

表2 兩組主要照顧者評(píng)分結(jié)果（分，±s）與比較

指標(biāo)自我效能感評(píng)分S A S評(píng)分時(shí)間點(diǎn)干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月后P值干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月后P值0.6 3 0＜0.0 0 1干預(yù)組（n=4 2）2.0 2±0.3 1 2.9 4±0.2 6＜0.0 0 1 4 1.2 5±1.1 9 2 9.3 0±1.3 1＜0.0 0 1對(duì)照組（n=4 0）2.1 0±0.2 9 2.2 1±0.3 0 0.1 0 0 4 1.3 7±1.0 7 4 0.8 8±1.3 6 0.0 7 7 P值0.2 3 3＜0.0 0 1

3 討論

髖部骨折患者術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練主要在院外進(jìn)行，骨折術(shù)后肺部感染、壓力性損傷及下肢深靜脈血栓發(fā)生率較高［8］。本研究中常規(guī)家庭照顧的老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.50%。由于老年人認(rèn)知功能和學(xué)習(xí)能力隨著年齡增長(zhǎng)在不斷下降，出院之后知識(shí)獲取受限，心理負(fù)擔(dān)重，可能會(huì)導(dǎo)致其放棄或減少功能鍛煉。本研究中干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率下降至7.14%。照顧者尤其是子女由于接受力和理解力比較好，可以起到很好的監(jiān)督、指導(dǎo)和支持作用［9］。同時(shí)照顧者良好的心理狀態(tài)可對(duì)患者產(chǎn)生積極影響，與患者的自我感受負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)正相關(guān)，影響患者的生活質(zhì)量和康復(fù)效果［10］。本研究中干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組患者SF-36評(píng)分顯著高于對(duì)照組。這與相關(guān)研究結(jié)果一致［11］。

老年髖部骨折尤其是伴有認(rèn)知障礙的患者，其家庭照顧者負(fù)擔(dān)較重，需要給予關(guān)注［12］。照顧者的自我效能感越強(qiáng)其感受到的負(fù)擔(dān)越低［13］。而照顧者的焦慮與照顧負(fù)荷呈正相關(guān)，研究表明髖部骨折患者照顧者中有60.92%存在焦慮情緒［14］。照顧者自我效能是個(gè)體對(duì)于應(yīng)該對(duì)某些情形或工作能力及行為的自信程度［15］。本研究借助于醫(yī)院隨訪平臺(tái)，針對(duì)患者在康復(fù)中存在的問題、需要的康復(fù)知識(shí)給予延續(xù)補(bǔ)充，滿足照顧者對(duì)于髖部骨折照護(hù)知識(shí)和技能的需求，提高其自我效能感；隨訪時(shí)聯(lián)合心理醫(yī)師，對(duì)于照顧者或患者存在的不良情緒及時(shí)進(jìn)行調(diào)適。干預(yù)3個(gè)月后干預(yù)組主要照顧者自我效能評(píng)分顯著高于對(duì)照組，干預(yù)組主要照顧者SAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組。說明同步隨訪干預(yù)措施能夠提高照顧者的自我效能感，緩解其焦慮狀態(tài)，提升對(duì)患者的照顧質(zhì)量。