袁克美，王 鋒，邵 巖，李長(zhǎng)勤

（山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東泰安271000）

膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)雜，Robinson等［1］將膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)分為前、中、后三部分：前部自髕韌帶內(nèi)側(cè)緣向后至淺層內(nèi)側(cè)副韌帶（superficial medial col?lateral ligament,sMCL）前緣，主要結(jié)構(gòu)有髕內(nèi)側(cè)支持帶（medial patellar retinaculum,MPR）；中部自sMCL前緣向后至其后緣，主要結(jié)構(gòu)有sMCL和深層內(nèi)側(cè)副韌帶（deep medial collateral ligament,dMCL）；后部自sMCL后緣向后至腓腸?。╣astrocnemius）內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣，主要結(jié)構(gòu)有：后斜韌帶（posterior oblique liga?ment,POL）、半膜?。╯emimembranosus,Sm）遠(yuǎn)端肌腱復(fù)合體、腘斜韌帶（oblique popliteal ligament,OPL）內(nèi)側(cè)部、后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)半月板后角。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷是最常見的韌帶損傷，由于膝關(guān)節(jié)受力方向的不同，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷往往累及多個(gè)韌帶，如：sMCL、dMCL、POL、前交叉韌帶（ante?rior cruciate ligament,ACL）復(fù)合型損傷或內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament,MPFL）與股內(nèi)斜肌（vastus medialis obliquus muscle,VMO）復(fù)合型損傷，這些復(fù)合型損傷的主要機(jī)制是這些韌帶結(jié)構(gòu)在關(guān)節(jié)穩(wěn)定中具有相同的功能，如sMCL、dMCL、POL、ACL在膝關(guān)節(jié)外翻、內(nèi)旋及外旋中均有穩(wěn)定作用，作為MPR主要結(jié)構(gòu)的MPFL與VMO，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)維持髕骨穩(wěn)定的主要韌帶結(jié)構(gòu)［2～8］。這些復(fù)合型損傷在治療中某些韌帶損傷得不到及時(shí)的處理，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不能完全恢復(fù)或者恢復(fù)延遲［8～11］。近年來，有文獻(xiàn)報(bào)道，部分MPFL韌帶損傷的病例中存在sMCL的伴隨損傷［12］，這種損傷類型的存在提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶復(fù)合型損傷可能不僅僅局限在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的sMCL、dMCL、POL、ACL或維持髕骨穩(wěn)定的MPFL與VMO之內(nèi)，兩組韌帶可能存在交叉復(fù)合型損傷。本文通過對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷的總結(jié)研究，了解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷的模式，為全面評(píng)估膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷并選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄌ峁┮罁?jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確外傷史，存在外翻應(yīng)力（導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外翻的外力）損傷；（2）距離膝關(guān)節(jié)MR檢查時(shí)間不超過3周；（3）MR圖像質(zhì)量好，無運(yùn)動(dòng)偽影、金屬偽影。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷距離MR檢查時(shí)間超過3周；（2）MR圖像質(zhì)量較差，不能對(duì)內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)情況做出判斷的。

1.2 一般資料

回顧性分析2017年1月～2018年12月在本院因急性外傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛來診，行膝關(guān)節(jié)磁共振檢查的MR影像資料，共145例患者147個(gè)膝關(guān)節(jié)MR圖像，男 77例，女 68例，年齡 13～78歲，平均（48.23±7.87）歲，左膝75例，右膝72例。47例患者在本院行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶或交叉韌帶修復(fù)或重建手術(shù)治療。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 研究方法

圖像采集使用GE公司Discovery MR 750 3-Tes?la及Signa HDe 1.5-Tesla MR成像系統(tǒng)，應(yīng)用8通道膝關(guān)節(jié)線圈或正交線圈，足先進(jìn)，單側(cè)成像。MR序列包括質(zhì)子相掃描橫斷位、矢狀位、冠狀位及T1加權(quán)相矢狀位。

掃描參數(shù)，3-Tesla質(zhì)子相：TE，35.0，TR，2 500.0 ms，T1 加權(quán)：TE，12.0， TR，431.0 ms，1.5-Tesla質(zhì)子相：TE，25.0，TR，2 300.0 ms，T1加權(quán)：TE，Min full，TR，500.0 ms，F(xiàn)OV，冠狀位、矢狀位200 mm×200 mm，橫斷位170 mm×170 mm；采集次數(shù)2.00；層厚4.0 mm；間距1.0。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

圖像由兩位工作10年以上的診斷醫(yī)師獨(dú)立閱片，觀察內(nèi)容除內(nèi)側(cè)穩(wěn)定韌帶結(jié)構(gòu)及交叉韌帶等結(jié)構(gòu)外，還包括內(nèi)側(cè)半月板、關(guān)節(jié)積液、骨損傷等情況，意見不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 損傷結(jié)構(gòu)

147膝患膝損傷結(jié)構(gòu)發(fā)生情況見表1，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷發(fā)生率由高到低依次為：sMCL＞POL＞dMCL＞MPFL＞Sm。合并膝關(guān)節(jié)損傷結(jié)構(gòu)發(fā)生率由高到低依次為：半月板＞ACL＞PCL。

表1 內(nèi)側(cè)穩(wěn)定韌帶結(jié)構(gòu)及交叉韌帶、半月板等損傷一覽表

sMCL損傷142例中，131例發(fā)生在近段或以近段損傷為著，11例發(fā)生在遠(yuǎn)段或以遠(yuǎn)段損傷為著。dMCL損傷102例中，90例發(fā)生在板股韌帶，3例發(fā)生在板脛韌帶，9例板股韌帶及板脛韌帶同時(shí)受累。MPFL損傷85例中，75例主要累及股骨側(cè)或股骨側(cè)及中部，6例有髕骨一過性脫位病史者主要累及髕骨側(cè)，4例有髕骨一過性脫位病史者三個(gè)部分均2～3級(jí)損傷。

2.2 復(fù)合損傷

按損傷同時(shí)累及的結(jié)構(gòu)數(shù)目分類結(jié)果見表2，累及結(jié)構(gòu)數(shù)目多少的發(fā)生情況依次為：五聯(lián)損傷＞四聯(lián)損傷＞六聯(lián)損傷＞三聯(lián)損傷＞二聯(lián)損傷＞七聯(lián)損傷。損傷同時(shí)累及POL與sMCL為88.44%（130∕147）；同時(shí)累及 sMCL、dMCL 的為 68.71%（101∕147），同時(shí)累及 POL、sMCL和 dMCL的損傷為 65.31%（96∕147）。有79例復(fù)合型損傷同時(shí)累及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)前、中、后部韌帶結(jié)構(gòu)，以MPFL、sMCL和POL同時(shí)受累較為多見，50例同時(shí)累及MPFL、VMO、sMCL、dMCL和POL。典型病例影像見圖1。

表2 內(nèi)側(cè)穩(wěn)定韌帶結(jié)構(gòu)及交叉韌帶損傷類型統(tǒng)計(jì)表

圖1 患者，男，36歲，右膝扭傷1 d，一過性髕骨脫位 1a:內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）全長(zhǎng)信號(hào)增高，周圍見條片狀高信號(hào)，髕骨側(cè)、中部部分纖維束斷裂出現(xiàn)韌帶分層征象，髕骨止點(diǎn)處韌帶束近乎全部斷裂，髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷（箭頭），部分游離 1b:股骨外側(cè)髁骨損傷（箭頭），表現(xiàn)為皮質(zhì)下斑片狀高信號(hào)，內(nèi)側(cè)淺層副韌帶（sMCL）與后斜韌帶（POL）周圍可見條片狀高信號(hào)，POL部分纖維束斷裂而出現(xiàn)分層征象 1c:股內(nèi)斜?。╒MO）遠(yuǎn)端信號(hào)增高，周圍見條片狀高信號(hào)，sMCL周圍亦見條片狀高信號(hào)，近股骨止點(diǎn)處見斑片狀高信號(hào)，股骨外側(cè)髁可見斑片狀高信號(hào) 1d:POL周圍可見條片狀高信號(hào)，部分纖維束斷裂而出現(xiàn)分層征象

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)外翻應(yīng)力下內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷發(fā)生率由高到低依次為 sMCL＞POL＞dMCL＞MPFL＞Sm。合并膝關(guān)節(jié)損傷結(jié)構(gòu)發(fā)生率由高到低依次為半月板、ACL和PCL。損傷同時(shí)累及POL與sMCL為88.4%（130∕147）；同時(shí)累及 sMCL、dMCL的為 68.7%（101∕147），同時(shí)累及 POL、sMCL和 dMCL的損傷為65.3%（96∕147）。與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［2～4、13、14］。

MPFL在髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性中提供了超過50%的力量［15］。文獻(xiàn)報(bào)道中MPFL損傷主要見于一過性髕骨脫位，VMO損傷是其常見伴隨損傷，其原因是MP?FL起自髕骨內(nèi)側(cè)緣中上部，向后走向股骨內(nèi)側(cè)髁止點(diǎn)，其上緣有VMO附著，兩者之間有纖維結(jié)構(gòu)互相融合，VMO收縮可以縮短MPFL進(jìn)而牽拉髕骨內(nèi)側(cè)，使其在屈膝20°～30°時(shí)位于股骨滑車間溝內(nèi)，因此二者受力損傷時(shí)常常同時(shí)受損。本研究中有85例患者伴有MPFL損傷，損傷部位以近股骨側(cè)為主，其中10例因一過性髕骨脫位導(dǎo)致?lián)p傷，提示MPFL損傷更多地出現(xiàn)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)復(fù)合型韌帶損傷中，而不局限于一過性髕骨脫位。本研究中，有79例復(fù)合型損傷同時(shí)累及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)前、中、后部韌帶結(jié)構(gòu)，以MPFL、sMCL和POL同時(shí)受累較為多見，對(duì)于該損傷模式出現(xiàn)的原因作者認(rèn)為與MPFL和sMCL股骨止點(diǎn)間的解剖關(guān)系有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道，MPFL股骨側(cè)止于內(nèi)收肌肌腱（adductor magnus tendon,AMT）和sMCL股骨止點(diǎn)間的擴(kuò)展筋膜［16］，MPFL與sMCL股骨止點(diǎn)之間存在纖維連接，當(dāng)前部的MPFL和VMO或者中后部的sMCL、dMCL和POL受力牽拉時(shí)，力量可以沿這些纖維結(jié)構(gòu)在二組結(jié)構(gòu)間傳遞，導(dǎo)致累及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)前、中、后部韌帶結(jié)構(gòu)的復(fù)合型損傷。

Sm遠(yuǎn)端肌腱是膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角（posteromedial corner,PMC）最重要的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。Chahal［3］觀察22例膝關(guān)節(jié)復(fù)合型韌帶損傷時(shí)發(fā)現(xiàn)有14例（64%）存在Sm遠(yuǎn)端肌腱及其分支損傷。Sims［2］收集93例存在AMRI的膝關(guān)節(jié)影像資料分析，Sm遠(yuǎn)端肌腱損傷所占比例為70%（65∕93）。本研究Sm遠(yuǎn)端肌腱損傷所占比例為29.9%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與病例收集的范圍不同有關(guān)。

半月板和交叉韌帶損傷是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷的常見伴隨損傷。文獻(xiàn)報(bào)道40%左右的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷伴有內(nèi)側(cè)半月板損傷，本研究中伴隨半月板損傷的比率達(dá)58.5%，本研究中患者平均年齡明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道可能是這一比率偏高的原因［2、3］。Gei?ger［17］報(bào)道MCL與前交叉韌帶復(fù)合型損傷比MCL與后交叉韌帶的復(fù)合型損傷更為常見，在本研究中ACL損傷的比例明顯高于PCL，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。