何培亮，陳思憶，許華亮，毛 偉，彭 濤，李愛(ài)國(guó)，3*

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州貴陽(yáng)，550000；2.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州，510000；3.暨南大學(xué)附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院骨科，廣東廣州，510000）

股骨頸骨折是骨科常見(jiàn)的損傷，是導(dǎo)致老年人殘疾和死亡的常見(jiàn)原因之一［1］。老年患者移位的股骨頸骨折通常需要手術(shù)治療，但對(duì)于合并有多種內(nèi)科疾病和功能需求不高的老年患者，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是個(gè)不錯(cuò)的選擇。股骨頸骨折行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的益處包括：可早期下地活動(dòng)、相對(duì)較小的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)時(shí)間短和關(guān)節(jié)活動(dòng)穩(wěn)定性較高［2，3］。

目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用的手術(shù)入路有后外側(cè)入路（posterolateral approach,PLA）、后側(cè)入路、前方入路等［4］，手術(shù)入路的不同，術(shù)野的暴露程度也不盡相同［5，6］。良好的髖關(guān)節(jié)暴露有利于手術(shù)的順利實(shí)施，但在擴(kuò)大髖關(guān)節(jié)及其周圍組織暴露時(shí)，必然會(huì)增加對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，導(dǎo)致術(shù)中失血過(guò)多、肌肉損傷增加、術(shù)后人工假體穩(wěn)定性降低等并發(fā)癥［7～9］。因此，如何在保證良好暴露的前提下盡量減少軟組織損傷，是每一位術(shù)者需要考慮的問(wèn)題。直接前入路（direct anterior approach,DAA）是目前治療半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)流行的手術(shù)入路，此入路具有脫位風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)速度快和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)［10-12］。但其相比較其他手術(shù)入路的早期和遠(yuǎn)期臨床效果仍然存在爭(zhēng)議，因此本研究進(jìn)行薈萃分析，以評(píng)估這兩種不同手術(shù)入路進(jìn)行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)的差異。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)類型：隨機(jī)對(duì)照研究；（2）研究對(duì)象：股骨頸骨折，老年患者，行半髖關(guān)節(jié)置換，采用DAA入路；（3）對(duì)照組使用PLA入路；（4）文獻(xiàn)可提取需要的數(shù)據(jù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能獲取全文的、同一所醫(yī)院重復(fù)發(fā)表的、不能提取所需要數(shù)據(jù)的、非臨床研究的、不是隨機(jī)對(duì)照研究的文獻(xiàn)；（2）講座、文摘、技術(shù)、綜述及述評(píng)類等文獻(xiàn)；（3））研究對(duì)象合并有其他疾病影響手術(shù)療效的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

檢索式按照主題詞+自由詞方式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)（中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、CBM數(shù)據(jù)庫(kù)），外文數(shù)據(jù)庫(kù)（Pubmed、Embase、Cochrane圖書館等），英文檢索詞為：DAA，PLA，Directanteri?orapproach,Posterolateralapproach,Replacement，Hemi?arthroplasty,Femoral Neck Fractures,Randomized con?trolledtrial；中文檢索詞為：直接前入路、后外側(cè)入路、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、股骨頸骨折。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

隨機(jī)分配兩個(gè)評(píng)價(jià)員，獨(dú)立選擇文獻(xiàn)，研究并仔細(xì)閱讀相關(guān)全文，提取資料數(shù)據(jù)，遇到有分歧時(shí)進(jìn)一步參考原文獻(xiàn)并協(xié)商達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)為止。按照Co?chrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0中RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法［13］，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估，包括隨機(jī)方法，分配隱藏情況，患者和醫(yī)師實(shí)施盲法的情況，結(jié)果評(píng)價(jià)的情況，結(jié)局變量的完整性，選擇性報(bào)道，其他偏倚來(lái)源等。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

結(jié)局指標(biāo)包含手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量），術(shù)后功能恢復(fù)情況（初次下地活動(dòng)時(shí)間，住院總天數(shù)，術(shù)后早期Harris評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分），手術(shù)并發(fā)癥（總體并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位率，圍手術(shù)期骨折發(fā)生率）。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。首先對(duì)各研究間的異質(zhì)性進(jìn)行分析 （以P＜0.001為檢驗(yàn)水準(zhǔn)），并根據(jù)I2判斷異質(zhì)性的大小。無(wú)異質(zhì)性的亞組，合并效應(yīng)量時(shí)采用固定效應(yīng)模型，有異質(zhì)的亞組間合并時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型。二分類變量數(shù)據(jù)采用比值比 （odds ratio,OR），對(duì)度量衡單位相同的連續(xù)性變量采用均數(shù)差值（mean difference,MD），不同者采用標(biāo)化均數(shù)差值 （standardized mean difference,SMD），兩者均以95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）表示。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究文獻(xiàn)的基本情況

共納入6篇隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)，為低中度偏移風(fēng)險(xiǎn)。6篇文獻(xiàn)中，有2篇文獻(xiàn)［14，17］提及了具體的隨機(jī)方法，其余4篇只有“隨機(jī)”字樣，未提及具體隨機(jī)方法。6篇未提及是否有分配隱藏，均未提及是否使用盲法，無(wú)不完整數(shù)據(jù)；所有文獻(xiàn)均不清楚是否有選擇性偏倚；此外，有6篇文獻(xiàn)均報(bào)道了基線水平無(wú)差異，并提及具體的數(shù)據(jù)。因此，本研究納入的6篇文獻(xiàn)總體質(zhì)量較為一般。

6篇文獻(xiàn)共納入411例患者，其中接受DAA入路者210例、PLA入路者201例，基線水平無(wú)差異，各文獻(xiàn)研究特征見(jiàn)表1。

表1 6篇文獻(xiàn)（DAA入路∕PLA入路）的臨床特征

2.2 薈萃分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間

6篇文獻(xiàn)中有5篇報(bào)道了DAA與PLA關(guān)于手術(shù)時(shí)間的比較［14，15，17-19］，其中接受 DAA 入路 176 例，PLA入路170例。經(jīng)檢驗(yàn)，各研究間有異質(zhì)性（P=0.05，I2=57%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示：MD=5.46，95%CI：2.37～8.54，P＜0.001，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明DAA入路手術(shù)時(shí)間較PLA入路增加。

2.2.2 切口長(zhǎng)度

6篇文獻(xiàn)中有4篇［14-16，18］報(bào)道了DAA與PLA關(guān)于手術(shù)切口長(zhǎng)度的比較，其中接受DAA入路168例，PLA入路159例。經(jīng)檢驗(yàn)，各研究間有異質(zhì)性（P＜0.03，I2=65%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示：MD=-2.38，95%CI：-3.14～-1.63，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表明DAA入路切口長(zhǎng)度較PLA入路顯著減小。

2.2.3 術(shù)中出血量

6篇文獻(xiàn)［14-19］均報(bào)道了DAA與PLA關(guān)于手術(shù)中出血量的比較，其中接受DAA入路210例，PLA入路201例。經(jīng)檢驗(yàn)，各研究間有異質(zhì)性（P＜0.001，I2=90%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果 顯示：MD=-45.59，95%CI：-69.63～-21.55，P＜0.001，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明DAA入路術(shù)中出血量較PLA入路顯著減小。

2.2.4 術(shù)后初次下地時(shí)間

6篇文獻(xiàn)中有5篇［15-19］報(bào)道了DAA與PLA關(guān)于手術(shù)后初次下地時(shí)間的比較，其中接受DAA入路174例，PLA入路165例。經(jīng)檢驗(yàn)，各研究間有異質(zhì)性（P=0.01，I2=69%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示：MD=-1.44，95% CI：-1.86～-1.03，P＜0.001，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明DAA入路術(shù)后初次下地時(shí)間較PLA入路有所提前。

2.2.5 住院天數(shù)

6 篇文獻(xiàn)中有 5 篇［14-16，18，19］報(bào)道了 DAA 與 PLA關(guān)于住院天數(shù)的比較，其中接受DAA入路188例，PLA入路179例。經(jīng)檢驗(yàn)，各研究間不存在異質(zhì)性（P=0.63，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示：MD=-1.73，95%CI：-2.08～-1.38，P＜0.001，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明DAA入路住院天數(shù)較PLA入路縮短。

2.2.6 術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月Harris評(píng)分

6 篇文獻(xiàn)中有 3 篇［15，18，19］報(bào)道了 DAA 與 PLA關(guān)于術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分的比較，其中接受DAA入路152例，PLA入路143例。經(jīng)檢驗(yàn)，各研究間不存在異質(zhì)性（P=0.67，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示：MD=6.80，95%CI：4.29～9.31，P＜0.001，兩組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明DAA入路術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分較PLA入路升高。

6篇文獻(xiàn)中有4篇［15,16,18,19］報(bào)道了DAA與PLA關(guān)于術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分的比較，其中接受DAA入路152例，PLA入路143例。經(jīng)檢驗(yàn)，各研究間不存在異質(zhì)性（P=0.32，I2＝14%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示：MD=0.15，95%CI：-1.78～2.08，P=0.88，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能認(rèn)定兩組手術(shù)入路之間存在差異。

2.2.7 術(shù)后第1 d VAS評(píng)分

6 篇文獻(xiàn)中有 5 篇［14,15,17～19］報(bào)道了 DAA 與 PLA關(guān)于術(shù)后第1 d VAS評(píng)分的比較，其中接受DAA入路176例，PLA入路170例。經(jīng)檢驗(yàn)，各研究間有異質(zhì)性（P＜0.001，I2=94%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示：MD=-0.44，95%CI：-1.44～0.57，P=0.39，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能認(rèn)為兩組在術(shù)后第1 d VAS評(píng)分上有差異。

2.2.8 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況

6篇文獻(xiàn)［14-19］中均報(bào)道了兩種入路術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的比較，其中接受DAA入路210例，PLA入路201例。經(jīng)檢驗(yàn)，各研究間無(wú)異質(zhì)性（P=0.20，I2=33%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：MD=0.57，95%CI：0.30～1.07，P=0.08，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明DAA入路術(shù)中術(shù)后發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較PLA入路降低。

6篇文獻(xiàn)中有5篇［15-19］報(bào)道了兩種入路術(shù)中骨折劈裂及術(shù)后脫位發(fā)生率的比較，其中接受DAA入路174例，PLA入路165例。經(jīng)檢驗(yàn)，各研究間無(wú)異質(zhì)性，故均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明DAA入路與PLA組術(shù)中骨折劈裂及術(shù)后脫位發(fā)生率無(wú)差異。

3 討論

直接前入路是最近比較熱門的手術(shù)入路，在2009年該技術(shù)被引進(jìn)我國(guó)［20］，因其操作微創(chuàng)損傷小、出血量較少被國(guó)內(nèi)眾多臨床手術(shù)醫(yī)師所應(yīng)用。目前關(guān)于直接前入路，較多的是評(píng)估其在行全髖置換術(shù)治療股骨頸骨折，尚無(wú)較大樣本、較高級(jí)別證據(jù)證明直接前入路在半髖置換術(shù)中的優(yōu)勢(shì)。據(jù)筆者經(jīng)文獻(xiàn)檢索所知，國(guó)內(nèi)較少進(jìn)行薈萃分析用以評(píng)估經(jīng)直接前路入路行半髖置換治療股骨頸骨折的情況。

在手術(shù)效果方面，DAA在手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量的結(jié)局指標(biāo)優(yōu)于PLA，而在手術(shù)時(shí)間上，PLA則優(yōu)于DAA，結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與Batailler等［21，22］研究一致。在本研究中可以發(fā)現(xiàn)，DAA手術(shù)入路比PLA手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，因?yàn)镈AA是一種新的手術(shù)入路，在應(yīng)用初期，外科醫(yī)師的手術(shù)水平不一致，且據(jù)報(bào)道DAA具有相對(duì)陡峭的學(xué)習(xí)曲線［23，24］，所以手術(shù)需要的時(shí)間也相應(yīng)增加。而在術(shù)中出血量方面，DAA直接經(jīng)前方肌肉間隙進(jìn)入暴露髖關(guān)節(jié)，不需要切斷肌肉，對(duì)組織損傷小，因而出血也相應(yīng)減少，這也對(duì)術(shù)后加速康復(fù)幫助很大。

關(guān)于術(shù)后功能恢復(fù)情況，DAA手術(shù)入路在住院天數(shù)、初次下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分上優(yōu)于PLA，表明DAA的早期功能結(jié)局更好，這與王磊等［22］研究結(jié)果一致。而不同的是本次研究在術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、術(shù)后第1 d VAS疼痛評(píng)分上，兩組無(wú)明顯差異，說(shuō)明DAA入路可以改善患者短期功能康復(fù)，并能達(dá)到和后側(cè)入路相同的長(zhǎng)期效果。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，Meta統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析表明DAA的術(shù)后總體并發(fā)癥情況優(yōu)于PLA組，有較少的并發(fā)癥發(fā)生，這與眾多學(xué)者研究結(jié)果一致［25，26］。國(guó)外研究認(rèn)為使用DAA相對(duì)于其他手術(shù)入路，DAA可以避免和減少的術(shù)后髖部脫位［27，28］，而在本研究中顯示術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位和術(shù)中劈裂骨折的情況則無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，尚不能認(rèn)為兩組手術(shù)入路在術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位上有差異，后期有待更大樣本數(shù)量的研究加以驗(yàn)證。

本研究雖然納入的都是隨機(jī)對(duì)照研究，但限于研究主題，納入的研究數(shù)量較少，且都為中文文獻(xiàn)，尚未發(fā)現(xiàn)國(guó)外高質(zhì)量研究，存在一定發(fā)表偏移。但從文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估上看，證據(jù)等級(jí)較好，納入的文獻(xiàn)都有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。各獨(dú)立研究間在年齡、男女比例、隨訪時(shí)間等一般基線水平相同。漏斗圖顯示無(wú)嚴(yán)重的發(fā)表偏倚，結(jié)果基本可靠。所以本研究具有一定的參考價(jià)值，但對(duì)其結(jié)果應(yīng)持審慎的態(tài)度。期待以后納入多中心、大數(shù)據(jù)的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。

綜上，本次薈萃分析結(jié)果表示，在半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，DAA較傳統(tǒng)手術(shù)入路在減少術(shù)中失血量、縮小手術(shù)切口、縮短住院時(shí)間、減少總體術(shù)后并發(fā)癥、提高術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，而在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后骨折脫位、疼痛評(píng)分及中長(zhǎng)期髖關(guān)節(jié)評(píng)分無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。