張立超，蘇 鵬，云 才

（首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院骨科，北京市石景山區(qū)100043）

隨著我國逐步進(jìn)入老齡化社會，老年骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率逐漸升高，轉(zhuǎn)子間骨折約占髖部骨折的一半，其發(fā)病年齡高于股骨頸骨折，患者伴發(fā)多種內(nèi)科疾病，使治療更為復(fù)雜［1］。目前對于大多數(shù)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，首選手術(shù)治療，并且建議盡早手術(shù)，對于骨折的固定方式，目前的觀點(diǎn)趨同于對于穩(wěn)定型骨折行髓內(nèi)、髓外固定均可，對于不穩(wěn)定型、逆轉(zhuǎn)子骨折建議行髓內(nèi)固定的原則［2］，由于轉(zhuǎn)子間骨折為囊外骨折，骨折出血量較大，并且隨著髓內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用增多，發(fā)現(xiàn)術(shù)后隱性失血量遠(yuǎn)多于顯性失血量，使得輸血率仍然較高［3，4］。輸血不僅增加術(shù)后傷口感染風(fēng)險，而且增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。因此，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為血紅蛋白低于80g∕L的限制性輸血與開放性輸血并無差異［6，7］。對輸血的危險因素進(jìn)行分析有助于對輸血的可能性進(jìn)行提前預(yù)測，不但可以提供輸血治療策略，而且可以為較少輸血率提供一定理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲，診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；（2）低能量損傷；（3）順利完成手術(shù)并出院；（4）術(shù)式為骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)；（5）受傷時間＜2周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜60歲；（2）高能量損傷；（3）未行手術(shù)或存在手術(shù)禁忌患者；（4）術(shù)式為切開復(fù)位或髓外固定或行關(guān)節(jié)置換患者；（5）病理性骨折、多發(fā)性骨折；（6）手術(shù)時間＞3 h。

1.2 一般資料

回顧性分析本院2015年8月～2020年1月收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，共174例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（石倫審科研第2018-09號），所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，均接受閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。髓內(nèi)釘材料：InterTAN（施樂輝）。手術(shù)過程：患者置于牽引床上，患肢外展外旋位縱向牽引后內(nèi)收內(nèi)旋固定，C型臂透視下骨折復(fù)位滿意，對于難復(fù)位性骨折類型或逆粗隆骨折，應(yīng)用Joystick技術(shù)復(fù)位或采用側(cè)臥體位。術(shù)中微創(chuàng)操作，分別置入主釘、頭部拉力螺釘和加壓螺釘、遠(yuǎn)端交鎖螺釘。術(shù)后嚴(yán)格止血后直接縫合切口，均不放置引流管。

1.4 輸血指征

血紅蛋白低于80 g∕L進(jìn)行交叉配血并輸血治療，如血紅蛋白在80～100 g∕L，患者出現(xiàn)心源性胸痛、充血性心力衰竭、無法解釋的心動過速、低血壓等情況則進(jìn)行輸血治療。異體血品種為：懸浮紅細(xì)胞、少白細(xì)胞紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿。

1.5 評價指標(biāo)

比較兩組一般資料：包括年齡、性別、骨折類型、ASA分級、術(shù)前是否口服抗凝藥物、受傷至手術(shù)時間；術(shù)中情況：包括麻醉方式、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、是否擴(kuò)髓、是否安裝尾帽、長短釘；檢驗(yàn)指標(biāo)，包括入院時血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、血小板（PLT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、肌酐（Cr）、白蛋白（ALb）；以及術(shù)后住院時間等指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用Pearsonx2檢驗(yàn)，對于變量數(shù)值＜5且＞1的數(shù)據(jù)采用校正Pearsonx2檢驗(yàn)；對于變量數(shù)值＜1的數(shù)據(jù)采用Fisher精確計算法。以是否輸血的二分變量為因變量，其他因素為自變量，行多因素二元邏輯回歸分析，建立預(yù)測模型，通過ROC曲線對預(yù)測模型的效能進(jìn)行評定。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

174例患者中，79例行圍手術(shù)期輸血，占45.40%，平均輸血量（589.00±302.78）ml，輸血主要發(fā)生在手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后第3 d。未輸血者95例，占54.60%。兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥見表1。輸血組住院期間肺炎發(fā)生率顯著高于未輸血組（P＜0.05），但兩組間其他早期并發(fā)發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)（例）與比較

2.2 是否輸血的單項因素比較

兩組患者單項因素比較結(jié)果見表2。兩組患者在性別構(gòu)成、是否口服抗凝藥物、受傷至手術(shù)時間、麻醉方式、是否安裝尾帽、釘長、住院時間，以及術(shù)前PLT、APTT、PT、ALT的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 輸血組與未輸血組相關(guān)危險因素的比較結(jié)果

與未輸血組相比，輸血組患者年齡更大、不穩(wěn)定型骨折占比更高、ASA分級更重、手術(shù)時間更長、術(shù)中出血量更多、入院時Hb和HCT更低、Cr更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 是否輸血的多因素邏輯回歸分析

以是否輸血的二分變更為因變量，其他因素為自變量，行多因素二元邏輯回歸分析，結(jié)果見表3。結(jié)果表明：高齡 （OR=1.066，CI=1.011～1.124）、術(shù)中出血多（OR=1.007，CI=1.003～1.011）、入院時血紅蛋白水平（OR=0.924，CI=0.899～0.950）、擴(kuò)髓（OR=5.147，CI=1.472～17.994）是圍手術(shù)期輸血的獨(dú)立危險因素。

表3 是否輸血的多因素二元邏輯回歸分析結(jié)果

2.4 輸血預(yù)測方程的建立與受試者工作特征曲線（receirer opelating characteristic carve,ROC曲線）分析

根據(jù)二元邏輯回歸結(jié)果，建立的輸血預(yù)測方程為：P=1∕1+exp-（1.828+0.64×年齡+0.007×術(shù)中出血量+1.638×擴(kuò)髓-0.079×術(shù)前Hb）。輸血預(yù)測方程系數(shù)的全局性O(shè)mnibus檢驗(yàn)：x2=75.985，P＜0.001，有統(tǒng)計學(xué)意義。Hosmer and Lemeshow檢驗(yàn)：x2=10.975，P=0.203，輸血預(yù)測方程的準(zhǔn)確度為79.30%。

輸血預(yù)測方程與其他單項因素的ROC曲線見圖1，輸血預(yù)測方程計算值的AUC為0.857，95%CI（0.801～0.912），大于其他各項單項指標(biāo)，最佳臨界值為0.595，敏感度為78.50%，特異度為81.10%。

圖1 輸血預(yù)測方程與單項因素的ROC曲線

3 討 論

輸血在老年髖部骨折圍術(shù)期治療中非常普遍，有研究顯示老年髖部骨折輸血率可達(dá)50%［8］。但其存在輸血反應(yīng)、溶血、過敏反應(yīng)、循環(huán)超負(fù)荷等并發(fā)癥，不僅增加醫(yī)療風(fēng)險，而且增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折輸血率為45.40%（79∕174），和文獻(xiàn)報道基本一致，如此高的輸血率，提示圍術(shù)期的血液管理至關(guān)重要，需要更加科學(xué)的輸血管理策略，提前預(yù)知輸血，進(jìn)而采取一系列的措施減少輸血率。

既往對于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折輸血影響因素的研究表明，影響輸血的獨(dú)立危險因素眾多，因此筆者根據(jù)既往的研究結(jié)果和臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇了年齡、性別、骨折類型、ASA分級、術(shù)前是否口服抗凝或抗栓藥物、手術(shù)時機(jī)、麻醉方式、出血量、入院時化驗(yàn)結(jié)果等因素進(jìn)行單因素和多因素分析［9～11］。既往研究中部分研究對象包括股骨頸骨折，存在骨折類型、納入標(biāo)準(zhǔn)、治療及手術(shù)方式、內(nèi)固定方式等方面的差異，可能對研究結(jié)果存在干擾。本研究納入老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，手術(shù)方式為閉合復(fù)位髓內(nèi)固定，內(nèi)固定材料統(tǒng)一，最大限度的減少了研究中的干擾因素；結(jié)果顯示年齡，骨折類型，ASA分級，手術(shù)時長，術(shù)中出血量，擴(kuò)髓，入院時Hb、HCT、Cr等因素是圍術(shù)期輸血的危險因素，邏輯回歸分析顯示高齡、術(shù)中出血多、擴(kuò)髓、入院時低血紅蛋白是輸血的獨(dú)立危險因素。對于術(shù)前是否口服抗凝或抗栓藥物，因?yàn)椴煌t(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)理念不同，使得部分患者因停用藥物延遲手術(shù)5～7 d，可能會對結(jié)果造成一定影響。結(jié)果顯示輸血組的住院時間稍長于未輸血組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能由于住院時間受患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、社會等多方面因素干擾。

貧血會增加患者病死率，有研究表明圍術(shù)期貧血的患者心肺并發(fā)癥、泌尿系感染及靜脈血栓的發(fā)生率高于無貧血組［12］。本研究發(fā)現(xiàn)輸血患者的肺炎發(fā)生率高于未輸血組，可能與輸血組患者年齡更高、基礎(chǔ)條件更差、血色素水平更低相關(guān)；輸血組的血栓發(fā)生率高于未輸血組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能為部分患者術(shù)后或出院前未行超聲檢查，存在一定漏診可能，對結(jié)果產(chǎn)生一定干擾。

本研究對影響輸血的獨(dú)立危險因素進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)：（1）年齡≥80歲、術(shù)中出血量≥200 ml、入院時Hb＜110 g∕L的患者存在高輸血可能性；（2）年齡＜80歲、術(shù)中出血量＜200 ml、入院時Hb≥110 g∕L為低輸血可能；（3）條件不同時滿足，需根據(jù)預(yù)測方程或復(fù)查結(jié)果選擇輸血策略。

本研究不足之處：（1）本研究為單中心研究，結(jié)果可能存在偏倚；（2）影響輸血的危險因素眾多，納入危險因素可能不全面，使結(jié)果可能產(chǎn)生誤差；（3）缺乏長期的隨訪，缺乏是否輸血對遠(yuǎn)期并發(fā)癥影響的分析，需要更進(jìn)一步的研究分析。