劉小雷，王 炎，趙曉龍，田紀(jì)偉，丁志勇

（南通大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院骨科中心，江蘇南京210048）

老年患者由于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，極易發(fā)生股骨粗隆 間骨折。由于保守治療并發(fā)癥多，近1年死亡率可達(dá)23%～34%［1］，被稱為人生最后一次骨折［2］。因此，手術(shù)治療已經(jīng)成為首選方案。PFNA符合生物力學(xué)要求，提高螺旋刀片的抗旋轉(zhuǎn)能力，已成為股骨粗隆間骨折主要的治療方式［3］。但老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，由于股骨頭失穩(wěn)位移、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)畸形等因素，常致PFNA失敗而重新接受治療，給患者帶來(lái)生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于老年股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后內(nèi)固定失效的因素也是目前骨科探討的焦點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥80歲；（2）新鮮、單側(cè)閉合性骨折；（3）認(rèn)知功能正常，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折、陳舊性骨折等；（2）臨床資料不全；（3）腦心血管疾病存留功能礙障。

1.2 一般資料

回顧性研究148例患者的臨床資料，其中27例內(nèi)固定失效，失效率為18.24%，失效時(shí)間為術(shù)后3～12個(gè)月，男性11例，女性16例，平均年齡（85.68±5.24）歲，骨折AO分型A1-2型12例，A3型15例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

PFNA：麻醉成功后在C型臂X線機(jī)透視下牽引復(fù)位滿意。常規(guī)消毒、鋪單，于股骨大粗隆頂點(diǎn)位置做長(zhǎng)約5 cm手術(shù)切口，鈍性分離臀部肌肉，選擇大粗隆頂點(diǎn)位置三棱錐開孔，插入導(dǎo)針，彈性鉆擴(kuò)髓后置入粗細(xì)恰當(dāng)?shù)腜FNA主釘，于股骨頸中下1∕3位置、前傾15°左右鉆入導(dǎo)針，透視位置滿意后鉆孔，將螺旋刀片置于股骨頸正中或偏下，最后鎖入遠(yuǎn)端鎖釘，透視檢查確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后用生理鹽水、碘伏反復(fù)沖洗手術(shù)切口，逐層縫合。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

內(nèi)固定失效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：只要符合以下1條，即確定為內(nèi)固定失效：（1）螺旋刀片切割股骨頸；（2）髖內(nèi)外翻；（3）螺旋刀片松動(dòng)穿出股骨頭；（4）螺旋刀片退釘；（5）內(nèi)固定斷裂；（6）術(shù)后股骨骨折及骨折不愈合；（7）復(fù)位不良（側(cè)位X線片上成角＞30°，正位X線片上對(duì)位偏差＞4 mm）；（8）股骨頸短縮。

影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)：（1）骨折穩(wěn)定性指標(biāo)：根據(jù)AO定義A1.1～A2.1為穩(wěn)定骨折，A2.2～A3.3為不穩(wěn)定骨折；（2）外側(cè)壁分型：Ⅰ型外側(cè)壁穩(wěn)定；Ⅱ型外側(cè)壁相對(duì)穩(wěn)定，可能在手術(shù)過程中發(fā)生再骨折；Ⅲ型外側(cè)壁破裂不穩(wěn)定［5］；（3）骨折復(fù)位質(zhì)量：參照Baumgaertner標(biāo)準(zhǔn)，將復(fù)位情況分為良好、欠佳兩類；（4）尖頂距（tip-apex distance，TAD）：為正側(cè)位X線片上螺旋刀片尖到股骨頭的距離之和，分為TAD＜25 mm，TAD≥25 mm；（5）螺旋刀片頭所在區(qū)域：根據(jù)Cleveland的方法，當(dāng)螺旋刀片在股骨頭內(nèi)位置為中-中位或中-下位為位置良好，其余為位置欠佳；（6）髖內(nèi)外翻：測(cè)量術(shù)后第一次及最后一次的頸干角(femoral neck-shaft angle,NSA)：NSA為正位X線片上股骨頸軸線與股骨干軸線的夾角，髖內(nèi)翻（NSA＜125°），髖外翻（NSA＞135°）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；以是否內(nèi)固定失效的二分變量為因變量，其他因素為自變量，行多因素邏輯回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組均獲得隨訪 12～18個(gè)月，平均（13.56±2.86）個(gè)月。148例老年股骨粗隆間骨折行PFNA術(shù)中，內(nèi)固定失敗27例，發(fā)生率25.92%；失效時(shí)間為術(shù)后3～12個(gè)月，平均（7.26±3.82）個(gè)月。失效者中，骨折類型A1-2型9例，A3型18例。其中，螺旋刀片退釘8例，髖內(nèi)翻畸形11例，螺旋刀片切割股骨頸4例，螺旋刀片松動(dòng)穿出股骨頭2例，螺旋刀片斷釘1例，股骨頸短縮1例。典型病例影像見圖1、2。

圖1 患者，女，86歲，股骨粗隆間骨折，行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療 1a:術(shù)后X線片示骨折復(fù)位欠佳,TAD＞30 mm，螺旋刀片位置欠佳，髖內(nèi)翻 1b:術(shù)后6個(gè)月X線片示螺旋刀片切割股骨頭 1c:術(shù)后7個(gè)月再次行人工股骨頭置換術(shù)

圖2 患者，男，83歲，股骨粗隆間骨折 2a:術(shù)后X線片示外側(cè)壁薄及外側(cè)壁破損 2b:術(shù)后5月X線片示螺旋刀片切割及髖內(nèi)翻 2c:術(shù)后6個(gè)月行人工股骨頭置換術(shù)

失效組中Harris評(píng)分最低32分，最高78分，平均（67.52±8.96）分。末次隨訪時(shí)，失效組27例中，2例行走時(shí)完全無(wú)痛，7例行走時(shí)輕度疼痛，18例明顯疼痛；3例行走正常無(wú)跛行，6例行走輕度跛行，12例行走明顯跛行，6例扶拐行走；3例下蹲活動(dòng)正常，14例下蹲活動(dòng)輕度受限，10例明顯受限；2例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，25例未恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。失效組中27例中，8例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，6例行內(nèi)固定取除術(shù)，失效組27例中，8例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，6例行內(nèi)固定取除術(shù)，13例要求保守治療未行翻修術(shù)。

2.2 內(nèi)固定失效的單因素分析

按隨訪過程中是否發(fā)行內(nèi)固定失效將患者分為兩組，兩組患者臨床與影像資料單因素比較見表1。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、BMI、是否合并內(nèi)科病、致傷暴力、損傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)下地負(fù)重時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是，失效組的骨折穩(wěn)定性顯著差于有效組（P＜0.05），失效組的外側(cè)壁完整性顯著差于有效組（P＜0.05），失效組的骨折復(fù)位質(zhì)量顯著差于有效組（P＜0.05），失效組的PFNA刀片位置顯著差有效組（P＜0.05），失效組的TAD量顯著大于有效組 （P＜0.05）。

表1 內(nèi)固定物是否失效兩組患者單因素比較

2.3 內(nèi)固定失效的多因素邏輯回歸分析

以是否內(nèi)固定失效的二分變量為因變量，其他因素為自變量的多因素邏輯回歸結(jié)果見表2，模型分類能力為92.60%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)?zāi)Ｐ陀行В≒＜0.001）。結(jié)果分析表明，骨折穩(wěn)定性、外側(cè)壁完整性、骨折復(fù)位質(zhì)量、TAD、螺旋刀片位置是老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表2 內(nèi)固定失效的多因素邏輯回歸分析結(jié)果

3 討論

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，股骨粗隆間骨折發(fā)生率逐年增加，占髖部骨折的50%［6］。由于保守治療致死致殘率高，因此除非絕對(duì)禁忌證，此類骨折都應(yīng)手術(shù)治療［7］。由于PFNA提高抗旋轉(zhuǎn)性、角度穩(wěn)定性以及抗切出能力，取得非常好的臨床療效。但隨著臨床的廣泛應(yīng)用，內(nèi)固定失敗逐漸增多，特別是老年患者，報(bào)道稱老年股骨粗隆間骨折存在8%～30%內(nèi)固定失敗率［8］，常見的包括髖內(nèi)翻畸形、螺旋刀片切割、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂等，甚至出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能喪失［9］。因此探討老年P(guān)FNA失敗的原因具有重要的臨床意義。

既往學(xué)者研究認(rèn)為股骨近端結(jié)構(gòu)后內(nèi)側(cè)完整性是保證骨折穩(wěn)定的關(guān)鍵，但近年來(lái)股骨外側(cè)壁備受重視，外側(cè)壁太薄及破損不穩(wěn)會(huì)影響螺釘在骨內(nèi)的固定強(qiáng)度［11］，因此不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，由于存在內(nèi)外側(cè)壁不同程度的破壞，骨折不穩(wěn)定性增加，極易出現(xiàn)螺釘把持力下降，導(dǎo)致螺釘切割出股骨頭、近端螺釘退出、骨折再移位以及螺旋刀片產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)力造成再次骨折［10］。本研究中，失效組有19例不穩(wěn)定性骨折、18例外側(cè)壁破損而未進(jìn)行處理，造成內(nèi)固定失敗增加。同時(shí)，由于內(nèi)后側(cè)存在較大的骨缺損，復(fù)位十分困難，如果不能有效復(fù)位，骨折不穩(wěn)定性增加，極易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。因此，此類骨折行PFNA將大大增加失敗的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，失效組有16例（59.26%）術(shù)中骨折復(fù)位欠佳、18例（66.67%）外側(cè)壁破損，內(nèi)固定失敗率明顯高于有效組。

TAD與螺旋刀片位置一直是研究的熱點(diǎn)，研究表明恰當(dāng)?shù)募忭斁鄬?duì)避免內(nèi)固定失敗有重要意義［11］，是預(yù)測(cè)頭端螺釘是否會(huì)切出的有用指標(biāo)。TAD值增大與螺旋刀片切出的概率呈線性關(guān)系，目前普遍認(rèn)為，TAD在25 mm時(shí)不容易發(fā)生刀片切割，而＞30 mm時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［12］，當(dāng)TAD＞45 mm時(shí)，切出股骨頭的概率高達(dá)50%［13］。同時(shí)螺旋刀片在股骨頭內(nèi)的位置也是影響內(nèi)固定穩(wěn)定與否的關(guān)鍵因素之一，目前推薦螺旋刀片位置在正位X線片上位于股骨頸中-中位或中下位、側(cè)位片位于中間，螺旋刀片尖距關(guān)節(jié)線距離在10 mm以內(nèi)［14］，螺旋刀片把持力更堅(jiān)固，偏前或偏上以及過長(zhǎng)過短均可導(dǎo)致術(shù)后負(fù)重時(shí)內(nèi)固定負(fù)荷增加，從而導(dǎo)致股骨頸切割或退釘。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定失敗原因主要與骨折穩(wěn)定性、外側(cè)壁厚度及分型、TAD、復(fù)位質(zhì)量以及螺旋刀片的位置有關(guān)。因此，對(duì)于術(shù)前不穩(wěn)定骨折、外側(cè)壁破損的患者，術(shù)中盡量要精準(zhǔn)復(fù)位、螺旋刀片位置良好、恰當(dāng)?shù)腡AD以及積極保護(hù)外側(cè)壁，以預(yù)防或減少內(nèi)固定失敗的發(fā)生，提高手術(shù)預(yù)后。由于本研究為臨床回顧性研究，存在病例選擇偏差，可能影響對(duì)內(nèi)固定失效原因分析。在以后的研究中，有待于增大樣本量，排除個(gè)體差異對(duì)結(jié)果的影響，進(jìn)一步完善相關(guān)因素的研究。