王文娟，郭 卉*，劉夢潔，焦 敏，姜麗麗，陳南征，張 曉

(1 西安交通大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內科，陜西 西安 710061，lingyinnancy@163.com；2 西安交通大學第一附屬醫(yī)院胸外科，陜西 西安 710061)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的發(fā)展和進步，人類對腫瘤疾病的認識越來越深入，臨床診療方式也更加先進[1]。目前腫瘤相關疾病臨床治療時注重多學科協(xié)作的綜合診療模式[2]，治療理念逐漸從以疾病為中心轉向以患者為中心，在治療期間不僅關注疾病本身病理特征和局部病變情況，還十分重視患者心理動態(tài)及社會經(jīng)濟等方面的問題。腫瘤疾病的病情演變具有復雜性和多變性特點，診治技術往往涉及多學科領域交叉，治療時間較長且治療費用相對較高[3]。腫瘤患者由于患病的特殊性，在承受身體痛苦的同時容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)[4]，生存質量較低，患者及其家庭也面臨著較大的精神和經(jīng)濟壓力。其臨床治療對醫(yī)務工作人員提出了更高的要求，如何處理腫瘤患者的知情同意權[5]、治療選擇權[6]以及臨終關懷問題[7]是醫(yī)務人員在診療時必須面臨和應對的倫理問題。因為腫瘤疾病診治期間所作出的醫(yī)療決策均應基于倫理道德原則框架。然而，現(xiàn)階段部分醫(yī)學院校倫理學教學環(huán)節(jié)存在弊端，腫瘤專業(yè)倫理教學更是缺乏，主要表現(xiàn)為：對醫(yī)學倫理學認識不足，常常與思政教育相混淆；醫(yī)學倫理學課時安排偏少，不受教師和學生重視；授課方式側重對倫理知識的灌輸，教學模式單一；腫瘤學普遍為選修課，倫理授課內容因而相應縮減。因此，在腫瘤內科醫(yī)學生實習教學期間，如何改善人文倫理素養(yǎng)效果是目前培養(yǎng)醫(yī)學高層次專業(yè)綜合性人才亟待解決的難題。

案例教學法是以教學目標和教學內容為依據(jù)，以典型案例分析為核心的教學模式[8]。其最早于20世紀初由美國哈佛商學院所倡導，經(jīng)過多年的推廣和實踐，現(xiàn)已經(jīng)成為比較成熟的教學方法之一[9]。相比傳統(tǒng)的注入式教學模式，案例教學強調以學生為教學活動主體，結合特定案例分析來調動學生學習熱情并提高臨床思維能力，十分注重學生的主動性和自主性，建立知識點從感性認識到理性認識最終達到知識內化的途徑，是一種開放式、互動式的新型教學方式[10]。醫(yī)學是實踐性較強的學科，引入案例教學有助于建立理論和實踐之間的聯(lián)系，增強學生分析問題和解決問題的能力，已在一些臨床學科教學實踐中取得了顯著的教學效果[11-12]。臨床醫(yī)學教學中運用案例教學法就是在課堂授課時引入臨床典型案例，在教師引導下，學生對具有代表性的臨床情景展開分析和討論，以充分調動學生積極性和創(chuàng)造性，與傳統(tǒng)教學方法相比優(yōu)勢明顯[13]。本研究基于腫瘤學科及腫瘤患者的特點，將案例教學法引入腫瘤專業(yè)研究生實習階段倫理素養(yǎng)培養(yǎng)中，深入探討案例教學模式在腫瘤學醫(yī)學倫理教學中的應用效果，為腫瘤學科專業(yè)人才的培養(yǎng)模式的選擇提供理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象及分組

選取2015年10月至2019年10月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內科實習的84名腫瘤專業(yè)研究生作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組(42人)和實驗組(42人)。對照組采用傳統(tǒng)教學模式，男16人，女26人，平均年齡(23.35±2.12)歲；實驗組采用案例教學模式，男15人，女27人，平均年齡(24.04±2.08)歲。

1.2 教學流程設計

實驗組采用案例教學方法。

首先，課前準備工作。教師根據(jù)腫瘤學教學大綱要求和案例教學法的特點，選取典型案例供研究生課前了解和學習。選取的典型案例應符合這幾點原則：①病例能夠反映腫瘤科診療規(guī)范及診斷思維，比如乳腺癌、結直腸癌等；②優(yōu)先選擇研究對象在實習期間接觸的病例；③所選病例臨床資料及患者信息完整，比如患者學歷層次、家庭成員情況、經(jīng)濟水平及醫(yī)保情況等；④所選病例存在倫理方面的爭議，包括腫瘤患者知情權、治療選擇權、臨終關懷問題。學生在課前一周對教師給出的典型病例進行自主學習，并在小組內開展集中討論交流，討論內容包含醫(yī)學處理原則和倫理問題兩個方面，最終達成統(tǒng)一觀點。

其次，課堂教學。教師組織學生對典型病例展開倫理方面的討論，教師指出典型病例中包含的倫理問題，引導學生依據(jù)倫理原則作出充分分析，然后對學生的發(fā)言進行歸納總結。學生對案例中倫理問題的分析有可能與實際病例的發(fā)展一致，也有可能與之相反，只要學生的觀點在醫(yī)學倫理中有據(jù)可循，教師不應全盤否定。對于是否應告知腫瘤患者病情的問題，學生應基于腫瘤患者認知能力分析是否能對疾病有正確認識，后續(xù)診療是否會受到知情的影響，以及家屬的意愿等。對于患者能否在患病期間選擇放棄治療的問題，學生需說明目前的診療技術是否也無能為力，家庭經(jīng)濟、患者認知水平、社會支持等因素是否支持繼續(xù)進行診療。對于患者臨終前治療方式的問題，學生需說明目前治療措施能否控制患者最大痛苦，患者對死亡意愿的表達與未盡愿望，死亡對患者家庭影響等。課后鞏固階段，學生課后對課堂內容和所學倫理要點進行總結，并對其所分管腫瘤患者診斷及治療過程進行分析。

對照組采用傳統(tǒng)教學方式，比如口述、板書、多媒體PPT形式授課，講授腫瘤疾病內科相關知識及醫(yī)學倫理原則。

1.3 教學評價

調查和比較兩組學生授課前后對教學模式的感興趣程度；以閉卷考試形式考核授課后學生專業(yè)理論知識掌握情況及臨床案例分析能力，專業(yè)理論知識考核主要包含選擇題和填空題，總分為100分，時間60分鐘，臨床案例分析考核以腫瘤科醫(yī)學倫理相關案例分析為主，總分為100分，時間60分鐘；采用自評式問卷調查比較兩組學生授課后自我評價，主要包括增強學習主動性、提升自學能力、提高學習興趣、培養(yǎng)創(chuàng)造性思維、提高專業(yè)知識掌握能力、提高解決問題能力及加深對醫(yī)學倫理學的理解等方面內容。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組腫瘤內科研究生基本特征比較

本研究共84名腫瘤專業(yè)研究生參加腫瘤科醫(yī)學倫理教學，對照組和實驗組各42人。對照組采用傳統(tǒng)教學模式，男16人，女26人，平均年齡(23.35±2.12)歲，參加醫(yī)學倫理教學前專業(yè)課成績?yōu)?85.25±5.10)分；實驗組采用案例教學模式，男15人，女27人，平均年齡(24.04±2.08)歲，參加醫(yī)學倫理教學前專業(yè)課成績?yōu)?84.64±5.33)分。兩組腫瘤科醫(yī)學研究生在性別、年齡和專業(yè)課成績方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組腫瘤內科研究生基本特征比較

2.2 授課前后教學模式的感興趣程度比較

兩組學生授課前后教學模式的感興趣程度比較見表2，可以看出，授課前兩種教學模式的感興趣程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。授課后傳統(tǒng)教學模式感興趣程度變化不大，而案例教學模式感興趣程度增加，實驗組教學模式感興趣人數(shù)明顯多于對照組，二者相比差異具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表2 授課前后教學模式的感興趣程度比較(n)

2.3 兩組學生專業(yè)理論和臨床案例分析成績比較

兩組學生專業(yè)理論成績和臨床案例分析成績比較見表3，可以看出實驗組學生的專業(yè)理論成績和臨床案例分析成績分別為(84.8±4.9)分和(86.7±4.6)分，均明顯高于對照組(80.8±5.6)分和(75.7±6.9)分(P<0.05)。

表3 兩組學生專業(yè)理論成績和臨床案例分析成績比較

2.4 兩組學生教學自我評價比較

兩組學生教學自我評價比較結果見表4，可以看出實驗組學生在增強學習主動性、提升自學能力、提高學習興趣、培養(yǎng)創(chuàng)造性思維、提高專業(yè)知識掌握能力、提高解決問題能力及加深對醫(yī)學倫理學的理解上均明顯高于對照組(P<0.05)。

表4 兩組學生教學自我評價比較[n(%)]

3 討論

腫瘤學診療技術的發(fā)展對腫瘤學教學體系提出了更高的要求。傳統(tǒng)教學方式雖然也能夠系統(tǒng)地完成教學任務，但主要以教材和教師為教學活動主體，學生被動接受知識，缺乏興趣和獨立思考能力，忽視對學生創(chuàng)新意識和綜合分析能力的培養(yǎng)，該教學模式的弊端也日益顯現(xiàn)[14]。而案例教學法注重發(fā)揮學生主觀能動性，其實行的案例分析討論式教學是培養(yǎng)學生實踐應用能力的有效途徑，大量研究表明案例教學在教學授課中具有重要作用[15-16]。臨床醫(yī)學中實施案例教學法就是在課堂教學時引入相關臨床實際典型案例，教師引導醫(yī)學生對代表性臨床情景展開分析和討論。整個教學過程充分注重培養(yǎng)學生的臨床創(chuàng)新思維和激發(fā)學習興趣，從而提升教學質量和教學效果[17]。Bi等[18]在醫(yī)學腫瘤學研究生教學中進行了案例學習(CBL)與傳統(tǒng)方法的教學效果比較，CBL組學生在學習滿意度、自我效能感以及課程成績方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學組。本研究結果顯示采用案例教學法的醫(yī)學生專業(yè)理論成績和臨床案例分析成績均明顯高于傳統(tǒng)教學模式(P<0.05)。這與Bi等的研究結果相一致。

由于腫瘤和腫瘤患者的特殊性，診療疾病過程中還需要關注患者心理及社會因素的影響，因而倫理人文素養(yǎng)的培養(yǎng)對于腫瘤學科臨床教學至關重要[19]。然而目前部分醫(yī)學院校授課中倫理學教學內容受重視程度不足，腫瘤專業(yè)學生對倫理教學關注度較低。而案例教學法與腫瘤學臨床實際結合密切，符合臨床診療思維。學生基于腫瘤學以及倫理原則框架下對熱點醫(yī)療倫理問題展開討論，加深對腫瘤內科常見倫理問題的理解，同時也激發(fā)了學習興趣。本研究將案例教學法應用于腫瘤倫理教學中，該教學模式受到大多數(shù)醫(yī)學研究生的認可，授課后實驗組教學模式感興趣人數(shù)明顯多于對照組(P<0.05)，這與杜亞明等[20]研究發(fā)現(xiàn)采用案例教學法的見習生對教學法感興趣程度明顯高于傳統(tǒng)教學法(P<0.05)的研究結果相一致。表明案例教學能夠增強學生對腫瘤內科專業(yè)學習興趣，在臨床腫瘤科倫理學授課中更具優(yōu)勢。在案例教學模式下，醫(yī)學生將倫理原則融入實際病例分析中進行自主學習和交流討論，對倫理問題有了更直觀的感受和認識，能夠在完成腫瘤內科臨床教學內容的同時提升自身倫理人文素養(yǎng)。研究表明，案例教學能夠激發(fā)學生學習熱情和內在動力，充分調動學生學習主動性和積極性，發(fā)散臨床思維及提高問題解決能力，在臨床醫(yī)學教學實踐中教學效果顯著[21]。這一點也在授課后學生的自我評價中體現(xiàn)，實驗組學生在增強學習主動性、提升自學能力、提高學習興趣、培養(yǎng)創(chuàng)造性思維、提高專業(yè)知識掌握能力、提高解決問題能力及加深對醫(yī)學倫理學的理解上均明顯高于對照組(P<0.05)，這與譚斯品等[22]和汪紅艷等[23]的研究結果一致。表明案例教學授課模式下學生獲益更多且各方面綜合能力得到良好的鍛煉，有效提升了腫瘤內科研究生醫(yī)學倫理學教學質量。

4 結論

案例教學模式在腫瘤內科研究生倫理教學中效果顯著，學生依據(jù)相應倫理原則對典型病例展開充分討論和分析，在獲得專業(yè)知識的同時增強了對臨床腫瘤科倫理問題的認識和理解。但是本研究仍存在不足之處，研究對象數(shù)量有限且來源單一，期望后續(xù)可以增加樣本數(shù)量和來源，以便進一步深入研究。綜上所述，在腫瘤內科研究生實習教學中應用案例教學法，不僅能夠提高增強學生學習興趣、提升教學質量，還可以培養(yǎng)醫(yī)學生的倫理素養(yǎng)，有效地將倫理學理論知識與臨床實踐緊密結合。