楊濤, 陶勝茹, 代蕊

(暨南大學(xué) 1.護(hù)理學(xué)院; 2.附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科； 3.附屬第一醫(yī)院 感染控制辦公室; 4.附屬第一醫(yī)院 腫瘤科, 廣東 廣州 510630)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter, PICC)是指經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管，因其留置時(shí)間長(zhǎng)、適應(yīng)癥廣等優(yōu)點(diǎn)，目前被廣泛用于需要長(zhǎng)期輸液治療、腫瘤化療、重癥監(jiān)護(hù)、腸外營(yíng)養(yǎng)等的患者.不少研究[1-3]指出PICC導(dǎo)管敷料更換時(shí)間與感染有關(guān)，美國(guó)[4]及國(guó)內(nèi)[5]指南推薦：短期留置PICC導(dǎo)管的患者至少每7 d更換一次敷料，我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[6]也建議：無(wú)菌透明敷料應(yīng)至少每7 d更換1次，但對(duì)于長(zhǎng)期留置PICC導(dǎo)管及存在治療間歇期的腫瘤科患者，具體的敷料更換時(shí)間則沒(méi)有說(shuō)明，并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn).目前國(guó)內(nèi)外各醫(yī)院對(duì)敷料更換頻率有所差異[7-10]，對(duì)留置PICC的腫瘤科患者敷料更換頻率的研究較少.因此本研究旨在探究PICC透明敷料不同更換頻率與PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的關(guān)系，探索腫瘤科患者最佳的PICC敷料更換時(shí)間，為臨床護(hù)理工作提供依據(jù).

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年11月至2019年1月暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科留置PICC導(dǎo)管的患者，遵循納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入120例患者，其中男76例，女44例；按照隨機(jī)數(shù)字表將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者分為4組，分別為：透明敷料7、8、9、10 d更換組，每組患者30例.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)PICC導(dǎo)管預(yù)期留置時(shí)間≥7 d；(2)患者知情同意.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)置管時(shí)間不足7 d的患者；(2)穿刺點(diǎn)大量出血或滲液及穿刺點(diǎn)周?chē)衅ぱ?、燒傷、紋身或其他皮膚問(wèn)題的患者；(3)存在其他部位感染或體溫高于37.3℃的患者；(4)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或凝血功能異常的患者；(5)對(duì)透明敷料過(guò)敏的患者；(6)未按時(shí)返院維護(hù)的患者；(7)中途退出研究者.

1.2 方法

120例留置PICC導(dǎo)管的患者，維護(hù)者(擁有PICC資格認(rèn)證的專(zhuān)科護(hù)士及經(jīng)PICC專(zhuān)科培訓(xùn)考核合格的護(hù)士)按照7、8、9、10 d更換的頻率為患者更換透明敷料，統(tǒng)一使用11 cm×14 cm的透明敷料(日本NICHIBAN公司)，換藥時(shí)保持周?chē)h(huán)境整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，嚴(yán)格手衛(wèi)生，做到手套“1人1換”，觀察并記錄4組患者導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周?chē)?xì)菌檢出情況，穿刺口皮膚感染發(fā)生情況，過(guò)敏性皮炎發(fā)生情況以及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的情況.

1.2.1 采樣方法和檢測(cè)方法

采樣方法根據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(GB15982-2012)》的規(guī)定，使用江門(mén)市凱林貿(mào)易有限公司生產(chǎn)的即用型營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基進(jìn)行穿刺口周?chē)つw的微生物采樣.具體操作：使用前，將即用營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基平板置于35 ℃～37 ℃放置15 min，以使平板表面干燥；采樣前先評(píng)估患者導(dǎo)管、皮膚狀況及貼膜使用情況，平行牽拉祛除敷料；打開(kāi)平板蓋，將平板倒印在導(dǎo)管口的皮膚上，平板邊界在敷料粘貼范圍內(nèi)，計(jì)時(shí)1 min，蓋上蓋子；將導(dǎo)管穿刺口的皮膚以酒精消毒.檢測(cè)方法：將培養(yǎng)基置于35 ℃～37 ℃的孵箱中培養(yǎng)18～48 h，記錄菌落數(shù)，分離致病性微生物.結(jié)果計(jì)算：細(xì)菌總數(shù)=菌落總數(shù)/接種面積.

1.2.2 觀察指標(biāo)

(1)過(guò)敏性皮炎的臨床分度[11]. ①輕度：僅有輕微的皮膚瘙癢及紅斑(面積約為5 cm×5 cm以?xún)?nèi))； ②中度：皮膚瘙癢感明顯，透明敷料下穿刺點(diǎn)周?chē)霈F(xiàn)散在的紅斑、丘疹、潮濕(面積約為5 cm×5 cm以上)，部分散在粟粒狀皮疹；③重度：瘙癢難忍，還出現(xiàn)水皰、糜爛、滲出(面積為10 cm×10 cm以上)，抓癢后可使發(fā)紅的面積增大，夜間不能入睡或睡眠差，影響其生活質(zhì)量及治療效果.(2)穿刺口感染. 穿刺點(diǎn)2 cm以?xún)?nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛，或有膿性分泌物.(3)導(dǎo)管相關(guān)性感染.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn): ①靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑；②沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑，排除外理化因素所致；③經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38 ℃，局部有壓痛，無(wú)其他原因可解釋[12-13].符合上述3個(gè)條件之一即可診斷為導(dǎo)管相關(guān)性感染.(4)穿刺口周?chē)つw表面菌落生長(zhǎng)情況.患者導(dǎo)管去除敷料后，立即使用瓊脂平板進(jìn)行采樣，采樣后及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并鑒定分離致病性微生物.

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

本研究采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析.計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或ANOVA檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗(yàn).P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

120例患者中肺癌28例，胃癌13例，腸癌和食管癌各11例，鼻咽癌10例，宮頸癌8例，乳腺癌和淋巴瘤各6例，其余疾病患者27例；4組患者男女?dāng)?shù)目分別為(16,14)(21,9)(21,9)(19,11)，4組患者的性別、年齡、置管時(shí)間、留置其他管道、疾病種類(lèi)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05).

表1 4組患者的一般資料及置管情況比較Table 1 Comparison of general information and catheter-related conditions of the four groups of patients

2.2 觀察指標(biāo)比較

2.2.1 過(guò)敏性皮炎發(fā)生情況

4組患者中7 d組和8 d組沒(méi)有發(fā)生過(guò)敏性皮炎，9 d組發(fā)生過(guò)敏性皮炎1例，10 d組發(fā)生過(guò)敏性皮炎2例，發(fā)生率分別為0、0、3.33%、6.67%(表2).4組比較(2=3.761,P>0.05)，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2.2.2 穿刺點(diǎn)感染情況

4組患者PICC導(dǎo)管口細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示：7、8、9、10 d組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性的例數(shù)分別為5、4、4、3例，感染率分別為16.7%、13.3%、13.3%、10%.細(xì)菌分布構(gòu)成情況見(jiàn)表3，7、9、10 d組主要病原菌為葡萄球菌屬，分別占80%、100%、100%，8 d組主要病原菌為革蘭氏陰性桿菌，占50%.比較4組患者導(dǎo)管口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率，2=0.577(P>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4).

表2 4組患者過(guò)敏性皮炎發(fā)生情況比較

2.2.3 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染情況

4組患者均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，穿刺點(diǎn)周?chē)つw均未培養(yǎng)出細(xì)菌.

表3 4組患者細(xì)菌分布構(gòu)成情況Table 3 Distribution of bacteria in the four groups of patients

表4 4組患者導(dǎo)管口細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較

3 討論

目前PICC導(dǎo)管在腫瘤科化療患者中應(yīng)用非常普遍，其留置時(shí)間長(zhǎng)，能有效減輕患者在化療期間頻繁進(jìn)行靜脈穿刺的痛苦，提高患者治療的依從性，同時(shí)減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量.由于外周靜脈置入PICC導(dǎo)管，可能將皮膚表面的細(xì)菌轉(zhuǎn)移至導(dǎo)管末端，由于導(dǎo)管連接處被細(xì)菌污染，同時(shí)將細(xì)菌定植于導(dǎo)管腔內(nèi)，引發(fā)PICC導(dǎo)管相關(guān)感染.據(jù)報(bào)道，導(dǎo)管穿刺部位感染占中心靜脈置管相關(guān)感染并發(fā)癥的17%～45%[14]，在預(yù)防感染措施方面，合理的更換敷料時(shí)間是首要保證[15].敷料更換間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌在局部繁殖，增加感染.美國(guó)Moretti等[16]開(kāi)展的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照的多中心研究[16]發(fā)現(xiàn)，CVC敷料更換頻率少于6 d的患者穿刺部位細(xì)菌定植率為25%，而敷料更換頻率大于或等于6 d的患者穿刺部位細(xì)菌定植率上升到35%，傅愛(ài)瓊等[17]研究表明，超過(guò)5 d更換一次敷料會(huì)使PICC導(dǎo)管穿刺部位感染的危險(xiǎn)性增加.但國(guó)外研究[18]表明，適當(dāng)?shù)販p少更換敷料的頻率可以降低工作量而且安全性是有保障的.因?yàn)轭l繁地更換敷料不僅會(huì)使穿刺部位過(guò)多暴露于空氣中，增加感染的機(jī)會(huì)，而且去除敷料的過(guò)程中會(huì)使患者產(chǎn)生疼痛感并造成局部皮膚的損傷[19].據(jù)報(bào)道，在腫瘤科患者中，PICC穿刺部位醫(yī)用膠黏劑相關(guān)的皮膚損傷非常常見(jiàn),其中機(jī)械性皮膚損傷約占58.4%[20]，可能會(huì)造成患者的負(fù)面情緒，影響患者滿(mǎn)意度[21].因此在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的同時(shí)應(yīng)充分考慮患者的主觀感受，選擇合適的PICC敷料更換時(shí)間，最大限度地保護(hù)患者的皮膚，減少并發(fā)癥，減輕患者的痛苦，提高患者滿(mǎn)意度，改善臨床結(jié)局.

本研究表明，對(duì)于長(zhǎng)期留置PICC的治療間歇期的腫瘤科患者，7、8、9、10 d更換一次敷料不影響PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率，與傅榮等[22]研究結(jié)果一致.說(shuō)明適當(dāng)延長(zhǎng)PICC敷料更換時(shí)間是可行的.但在9 d組和10 d組患者出現(xiàn)過(guò)敏性皮炎，所有感染患者共分離出16株病原菌，其中主要病原菌為革蘭氏陽(yáng)性菌，占87.5%，與劉冰燕等[23]的研究結(jié)果一致，其余為革蘭氏陰性菌，構(gòu)成比排行前3的病原菌依次為表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌.因此臨床護(hù)士要注意每日評(píng)估敷料有無(wú)卷邊、脫落，穿刺口有無(wú)滲液、膿點(diǎn)，局部皮膚有無(wú)紅疹、過(guò)敏性皮炎等情況，若出現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時(shí)更換敷料.更換時(shí)要注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免跨越無(wú)菌區(qū)域，消毒面積大于15 cm×15 cm，消毒穿刺口時(shí)適當(dāng)停留，且要對(duì)黏附在導(dǎo)管周?chē)难?、膠布進(jìn)行徹底地清潔、消毒；同時(shí)注意對(duì)患者進(jìn)行健康教育，交代患者注意保護(hù)PICC敷料，避免發(fā)生敷料卷邊、脫落等情況.

目前各種透明敷料的價(jià)格雖各不相同，但都比較昂貴，再加上消毒用品的成本和護(hù)理人力的投入，PICC單次維護(hù)成本處于較高的水平，我國(guó)夏春芳等[24]采用成本階梯分?jǐn)偡? 計(jì)算得出PICC單次維護(hù)成本為 (44.37±9.43) 元，劉芳等[25]研究表明，PICC單次的維護(hù)成本為(61.96±5.23)元.而腫瘤科患者長(zhǎng)期的治療已經(jīng)擔(dān)負(fù)沉重，PICC敷料更換的時(shí)間間隔過(guò)短、長(zhǎng)期的PICC維護(hù)更增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及時(shí)間成本等直接成本[26-28].對(duì)于需返院換藥的患者，還會(huì)花費(fèi)一定的掛號(hào)費(fèi)和交通費(fèi)等直接成本和其他間接成本、隱性成本，而目前PICC維護(hù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際投入的成本, 未能體現(xiàn)出護(hù)理服務(wù)的價(jià)值[29]，因此，適當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)更換敷料時(shí)間可在一定程度上降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力、減輕護(hù)士的工作量、節(jié)省護(hù)理人力成本[30].

本研究存在一定的局限性，研究人群僅限于腫瘤科患者，且樣本量較少，未來(lái)將進(jìn)行大樣本、多中心的研究，將研究對(duì)象擴(kuò)展到其他人群，充分提高本研究結(jié)果的可信度.

綜上所述，適當(dāng)延長(zhǎng)PICC透明敷料更換時(shí)間不僅不影響PICC相關(guān)感染的發(fā)生率，而且能減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少護(hù)士工作量、節(jié)省人力成本.因此建議腫瘤科患者的PICC敷料更換頻率可適當(dāng)延長(zhǎng)，但不超過(guò)10 d更換1次.