高江寶 羅偉君 李煒明 張用華 楊英藝

摘要：目的 觀察自擬貼臍膏貼聯(lián)合針刺治療重癥肺炎相關(guān)膿毒血癥的臨床療效。方法 將74例重癥肺炎相關(guān)膿毒血癥患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組38例和對(duì)照組36例。對(duì)照組采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組在基礎(chǔ)治療上增加自擬貼臍膏貼敷療法聯(lián)合穴位針刺治療。觀察2組大便情況及治療前、治療后7 d外周血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、高敏肌鈣蛋白T，血清肌酸激酶同工酶、NT-pro-BNP、凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分。結(jié)果 治療組的腸鳴音、大便次數(shù)、大便量情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、高敏肌鈣蛋白T、血清肌酸激酶同工酶、NT-pro-BNP、凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間均較前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后2組間比較：治療組的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、NT-pro-BNP、凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組高敏肌鈣蛋白T，肌酸激酶同工酶的改善無(wú)明顯差異（P>0.05）。結(jié)論 自擬貼臍膏聯(lián)合針刺的外治法能有效可改善重癥肺炎相關(guān)膿毒血癥的胃腸功能，抑制炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體凝血狀況，減輕各臟器功能損害，改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：膿毒血癥;重癥肺炎;穴位貼敷;針灸

中圖分類(lèi)號(hào)：R563.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2021）03-0054-05

膿毒癥的概念為嚴(yán)重感染所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，經(jīng)病原學(xué)診斷有機(jī)體內(nèi)部有病原體存在，或有臨床證據(jù)表明患者存在高度可疑感染灶[1]。膿毒癥不是一個(gè)獨(dú)立的病癥，而是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染、大手術(shù)等原因所導(dǎo)致的并發(fā)癥之一[2]。膿毒癥對(duì)人類(lèi)健康造成巨大影響，且會(huì)威脅國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展，臨床病死率高達(dá) 30%～70%，它被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱(chēng)為良性疾病的首要死因[3]。膿毒癥具有復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，?？衫奂叭梭w心、肝、肺、腎等器官，西醫(yī)對(duì)于膿毒血癥采用對(duì)癥治療的為主。然而，祖國(guó)醫(yī)學(xué)的辨證論治與整體觀念理念在此疾病的治療上，更加具有優(yōu)勢(shì)[3]。現(xiàn)有大量研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒血癥，可以起到增效減毒的作用[5-7]。故本研究基于“肺與大腸相表里”理論，探究自擬貼臍膏聯(lián)合穴位針刺調(diào)節(jié)胃腸功能，對(duì)重癥肺炎相關(guān)膿毒血癥患者的臨床療效，探尋一種更有效的治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月—2020年5月收治于廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的重癥肺炎相關(guān)膿毒血癥患者74例。治療組38例，其中男21例，女17例;平均年齡（56.44±3.42）歲;白蛋白水平（30.12±1.63）g/L;致病菌：G-陰性桿菌21例，G+球菌3例，未找到致病菌14例。對(duì)照組36例，其中男19例，女17例;平均年齡（55.67±3.39）歲;白蛋白水平（30.78±1.95）g/L;致病菌：G-陰性桿菌21例，G+球菌2例，未找到致病菌13例。2組患者性別、年齡、白蛋白水平、致病菌種類(lèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合膿毒血癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。（2）參考美國(guó)胸科協(xié)會(huì)及美國(guó)感染協(xié)會(huì)2007年共同制定的指南，符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。（3）需有創(chuàng)輔助通氣。（4）年齡18～70周歲。（4）家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并患有惡性腫瘤、精神疾病、先天性免疫功能缺陷、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病。（2）對(duì)本實(shí)驗(yàn)所用藥物存在過(guò)敏反應(yīng)或禁忌癥。（3）治療前已出現(xiàn)嚴(yán)重心、肝、肺、腦等器官衰竭。（4）胃腸道功能衰竭。（5）并發(fā)急性腎功能衰竭需行CRRT。（6）肺部腫瘤、肺栓塞、肺結(jié)核。（7）妊娠、哺乳期婦女。（8）中途轉(zhuǎn)院、自行出院、患者家屬或個(gè)人要求停止治療。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 （1）積極抗感染：根據(jù)患者特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，病原學(xué)診斷明確后，根據(jù)藥敏結(jié)果及初期治療效果調(diào)整抗感染方案。（2）呼吸支持 給予有創(chuàng)輔助通氣。（3）循環(huán)支持：根據(jù)病情需要給予擴(kuò)容、血管活性藥物治療。（4）痰液引流：加強(qiáng)翻身拍背排痰，藥物化痰，必要時(shí)給予纖維支氣管鏡吸痰。（5）營(yíng)養(yǎng)支持：早期（入科24-48小時(shí)）給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（6）胃黏膜保護(hù)：常規(guī)給予鼻飼質(zhì)子泵抑制劑（PPI）制酸，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

1.4.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，早期（入科后24 h內(nèi)）給予自擬貼臍膏（大蒜100 g，大黃100 g，吳茱萸100 g，芒硝50 g研磨攪勻后取粉末3 g，陳醋適量攪拌成膏狀）貼敷神闕穴，1次/日，每次持續(xù)貼敷4 h;聯(lián)合針刺關(guān)元、中脘、雙側(cè)（足三里、天樞、合谷、上巨虛），1次/日。具體操作：患者仰臥位，穴位局部用75%醫(yī)用酒精消毒后，中脘、天樞、足三里、關(guān)元、上巨虛直刺1～1.5寸，合谷直刺0.5～1寸。上巨虛、足三里行平補(bǔ)平瀉法;合谷行捻轉(zhuǎn)瀉法;得氣后，留針30min。雙側(cè)天樞、關(guān)元-中脘接電針治療儀，選連續(xù)波，頻率5Hz，電流強(qiáng)度以患者耐受為度治療30min。

療程：2組均連續(xù)治療1周。

1.5 觀察指標(biāo) （1）觀察2組每日早上8點(diǎn)喂養(yǎng)前腸鳴音，記錄7 d內(nèi)大便次數(shù)及大便總量。（2）APACHEⅡ評(píng)分（包括 3 部分，即急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分）[10]。Sofa評(píng)分（呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟情況）[11]。（3）炎癥指標(biāo)：測(cè)定患者治療前后，外周血白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）情況。（4）心肌損傷標(biāo)志物：測(cè)定患者治療前后高敏肌鈣蛋白T，血清肌酸激酶同工酶（CKMB），NT-Pro-BNP。（5）凝血功能：測(cè)定患者治療前后活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x2±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，方差齊且符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，若非正態(tài)分布方差不齊者，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組腸鳴音及大便情況比較 根據(jù)2組入組后7 d內(nèi)每日記錄的腸鳴音平均值進(jìn)行比較，治療組腸鳴音次數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組大便次數(shù)及大便總量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 2組治療前后炎癥指標(biāo)比較 2組患者治療7d與治療前比較，WBC、PCT及CRP均出現(xiàn)了改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療7d后，治療組的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 2組心肌損傷標(biāo)志物比較 治療前后比較：2組患者肌鈣蛋白T、CK-MB、NT-Pro-BNP均出現(xiàn)了改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療7d后2組間比較：治療組NT-Pro-BNP的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但2組肌鈣蛋白T、CK-MB改善程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 2組凝血功能比較 2組患者治療前后比較，APTT及 PT均出現(xiàn)了改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療7d后，治療組的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 2組SOFA、APACHEⅡ評(píng)分比較 2組患者治療7d與治療前比較，SOFA及 APACHEⅡ評(píng)分均出現(xiàn)了改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療7d后，治療組的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

重癥肺炎是各種病原微生物侵襲入肺部所出現(xiàn)的炎癥性肺病，嚴(yán)重時(shí)伴有膿毒血癥、感染性休克及其它多系統(tǒng)損傷[12]。其中胃腸道是最常受累的組織器官之一。胃腸道黏膜上覆蓋蔓延著大量的微小血管，其對(duì)應(yīng)激反應(yīng)及缺血十分敏感。重癥肺炎伴膿毒血癥時(shí)患者處于疾病感染嚴(yán)重階段，腸道黏膜的自身修復(fù)能力、屏障功能受損，胃腸蠕動(dòng)減緩，導(dǎo)致腸道微生態(tài)發(fā)生改變、菌群失調(diào)嚴(yán)重、免疫屏障與機(jī)械屏障消失、腸源性毒素的釋放增加、炎癥瀑布反應(yīng)等加重肺損傷及誘發(fā)MODS[13]。

在中醫(yī)學(xué)中，重癥肺炎偏屬“風(fēng)溫肺熱之病”[14]，最主要的病理病機(jī)為外感熱邪或寒邪，入里化熱，熱邪郁積于肺內(nèi)，熱煉津液化而為痰，痰熱纏綿，阻礙肺之氣機(jī)，肺失宣降，而成風(fēng)溫肺熱病。痰熱纏綿滯于大腸，而致傳導(dǎo)失司，腸腑不通，上下氣機(jī)閉阻，進(jìn)一步加重肺之宣降失司。病情進(jìn)一步發(fā)展，則痰熱之邪耗氣傷津，日久則現(xiàn)濕熱邪毒瘀阻血脈，致使氣機(jī)逆亂，正氣虧耗，臟腑功能失調(diào)，此亦為膿毒血癥的基本病機(jī)[15]。因此在治療風(fēng)溫痰熱之邪的同時(shí)，還要保證大腸傳導(dǎo)功能正常，肺的宣降才能按章而行，所以突出了肺病治腸的重要意義。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提及“肺與大腸相表里”的理論，“肺手太陰之脈起于中焦，下絡(luò)大腸”?！鹅`樞》中的經(jīng)脈篇也論述肺和大腸兩者的結(jié)構(gòu)關(guān)系：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸……”和“大腸之脈……下入缺盆，絡(luò)肺，下膈屬大腸”;兩者在功能上也存在密切關(guān)系：肺主氣，主司全身氣機(jī)升降，大腸主傳導(dǎo)，其傳導(dǎo)排泄需要肺的肅降功能。肺氣一旦受病，肅降之力變?nèi)?，則氣機(jī)難以下降至大腸。反過(guò)來(lái)，大腸阻塞不通，亦可致肺經(jīng)之氣不暢而致病，誠(chéng)如《素問(wèn)》所說(shuō)“咳嗽上氣，厥在胸中，過(guò)在手陽(yáng)明、太陰”。

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，很多中醫(yī)的理論被證實(shí)是存在科學(xué)依據(jù)的，如：在胚胎學(xué)的相關(guān)研究中，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，解剖器官肺、氣管等與回腸、結(jié)腸等腸道器官具有相同的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，被認(rèn)為是由同一種原始消化管發(fā)育而成，均來(lái)自人體發(fā)育的過(guò)程中的內(nèi)胚層結(jié)構(gòu)[16]。王寶家等[17]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：肺與腸同樣具有TGF-β1/Smads信號(hào)蛋白機(jī)制，因此潰瘍性結(jié)腸炎模型大鼠容易出現(xiàn)肺損傷，其兩者的加重和進(jìn)展呈正相關(guān)。這些都為“肺病治腸”的理念提供了臨床實(shí)踐的依據(jù)。如劉玉超等[18]、梁國(guó)榮等[19]發(fā)現(xiàn)COPD常見(jiàn)咳、喘、排便異常等，其認(rèn)為通利大腸在COPD的治療中療效較好。張英謙等[20]則從“肺與大腸相表里”的理論出發(fā)，采用腸道益生菌藥物聯(lián)合清熱化瘀散治療兒童重癥肺炎，療效十分明確，大大縮短患兒住院時(shí)間。同樣為中醫(yī)中藥治療重癥肺炎伴膿毒血癥提供了新的思路。

本研究從“肺病治腸”的理念出發(fā)，采用穴位貼敷聯(lián)合針刺治療的方法治療重癥肺炎所致膿毒血癥。該貼臍膏貼敷神闕穴，神闕穴為任脈的重要穴位，內(nèi)聯(lián)五臟六腑，通諸經(jīng)脈，是氣機(jī)升降的中心。臍部的表皮角質(zhì)層最薄，且臍下具有豐富的神經(jīng)末梢、血管及大量淋巴管，故臍部給藥易于穿透、彌散而被吸收[21]。大黃、芒硝、吳茱萸、大蒜混合敷于腹中神闕，四藥之氣味透過(guò)肌膚入于經(jīng)脈，滲透在氣血之中，隨氣機(jī)運(yùn)行而走于五臟六腑，調(diào)節(jié)臟腑功能，尤其善于恢復(fù)胃腸功能[22-24]。大蒜素具有擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)缺血的作用，對(duì)腸道的免疫屏障和機(jī)械屏障都有鞏固效果，加強(qiáng)機(jī)體免疫[25]。陳季武等[26]、張喜平等[27]發(fā)現(xiàn)大黃可以增強(qiáng)腸道平滑肌的運(yùn)動(dòng)，能并可以降低血液的黏度，減少紅細(xì)胞的聚集反應(yīng)，對(duì)機(jī)體的凝血系統(tǒng)存在深遠(yuǎn)的影響。而針刺治療部分，選取關(guān)元穴，其為小腸經(jīng)之募穴，專(zhuān)治胃腸疾患如腹痛泄瀉、痢疾脫肛等。中脘為胃之募穴，對(duì)胃脘痛，腹脹，嘔吐，呃逆等有特殊療效;足三里、天樞、上巨虛均為胃經(jīng)的腧穴，因此對(duì)胃腸病有很好的臨床療效。合谷為大腸經(jīng)的穴位，具有通便作用，通過(guò)對(duì)古代文獻(xiàn)醫(yī)案的統(tǒng)計(jì)可知關(guān)元、中脘、足三里等穴位在治療胃腸疾患中的重要作用，且使用頻率最高[28-30]。近現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，針刺足三里對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)有增強(qiáng)作用，聯(lián)合天樞、上巨虛、關(guān)元、中脘等穴位，能夠更好的調(diào)整胃腸道功能，改善腸道黏膜及腸系膜等血運(yùn)和內(nèi)環(huán)境。故本研究治療組腸鳴音次數(shù)、大便次數(shù)及大便總量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

越來(lái)越多的研究報(bào)道，重癥肺炎膿毒血癥的發(fā)生發(fā)展與內(nèi)毒素關(guān)系密切，抗菌藥物作用于病原微生物后，菌體破裂，導(dǎo)致大量的內(nèi)毒素釋放入血，進(jìn)一步加重病情，故排出內(nèi)毒素是治療的其中一個(gè)重要方面[31]。該研究中自擬貼臍膏包含大蒜、大黃、芒硝、吳茱萸。其中有研究報(bào)道，大蒜的主要成分大蒜素，能降低NF-kB的活性，減少體內(nèi)IL-1β的含量，進(jìn)而起到抗炎作用[32]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，大黃、芒硝對(duì)胃腸道細(xì)胞具有保護(hù)作用，維持細(xì)胞間的聯(lián)系，促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)排除腸毒素，抑制腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1的產(chǎn)生，具有明顯的抗炎作用[33]。配合針刺中脘、足三里、關(guān)元、上巨虛等穴位，可以調(diào)整胃腸道功能，刺激加強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)，減少胃腸道毒素的生成，加快胃腸道毒素及炎癥物質(zhì)的排出，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)[34]。因此在本研究中治療組感染相關(guān)的指標(biāo)如WBC、PCT及CRP均出現(xiàn)了改善，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組炎癥指標(biāo)明顯下降，改善機(jī)體的炎癥損傷程度，減輕膿毒血癥的危重程度，故治療組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，治療組NT-pro-BNP、PT、APTT改善更顯著（P<0.05），提示自擬貼臍膏聯(lián)合穴位針刺治療能夠有效改善重癥肺炎膿毒血癥患者凝血功能和心功能。重癥肺炎合并膿毒癥的患者，病理過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量的炎癥因子，并且通過(guò)內(nèi)外源途徑激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，從而出現(xiàn)微循環(huán)障礙，產(chǎn)生血栓[35]。同時(shí)，因其炎癥因子的增多釋放，后期易累及心、肝、腎等多個(gè)系統(tǒng)，極易演變成感染性休克及多臟器功能衰竭。而本研究中治療組實(shí)施穴位貼敷聯(lián)合針刺治療能夠明顯改善機(jī)體腸道功能，減少腸道內(nèi)毒素產(chǎn)生，加快內(nèi)毒素的排出，并防止腸細(xì)菌移位，更大程度的減少凝血系統(tǒng)、心臟、肝臟等臟器組織功能的損傷。

綜上所述，基于肺與大腸相表里的理論，采用自擬貼臍膏貼敷治療聯(lián)合穴位針刺，能有效改善重癥肺炎患者胃腸功能，抑制炎癥因子表達(dá)，改善膿毒性的臟器功能衰竭，從而改善預(yù)后。

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（收稿日期：2020-10-09）