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摘要：總結(jié)尤昭玲教授運用“冰山理論”辨治絕經(jīng)綜合征的經(jīng)驗。尤教授認(rèn)為絕經(jīng)綜合征的癥結(jié)在“脾腎”，涉及肝心兩臟，認(rèn)為先天稟賦不足，腎之精血不足，天癸匱乏，巢泡失養(yǎng)，以致卵泡凋亡或耗竭，出現(xiàn)以月經(jīng)紊亂、精神心理癥狀為主的一系列臨床表現(xiàn)。尤教授認(rèn)為中醫(yī)應(yīng)從脾腎入手，后天之脾可養(yǎng)先天之腎，特創(chuàng)“冰山理論”，并立“暖巢養(yǎng)泡”法，由脾至腎，調(diào)和陰陽，其臨床效果較好。

關(guān)鍵詞：冰山理論;絕經(jīng)綜合征;由脾至腎;尤昭玲

中圖分類號：R271.11+6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）03-0001-03

絕經(jīng)綜合征，是婦女絕經(jīng)因性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀，多發(fā)生于40～60歲。臨床常表現(xiàn)為烘熱汗出，煩躁易怒，潮熱面紅，失眠健忘，精神倦怠，頭暈?zāi)垦＃Q心悸，腰背酸痛，手足心熱，或伴月經(jīng)紊亂等癥狀。尤教授認(rèn)為圍絕經(jīng)期婦女年近七七，或卵巢功能早衰，多由腎虛而成，腎主生殖，虛則不勝其職，出現(xiàn)各種與腎虛相關(guān)的生殖機(jī)能紊亂的癥狀。

尤昭玲教授是第四批國家名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，從事中醫(yī)婦科臨床40余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，擅治婦科各種婦科疑難雜癥，特別是對月經(jīng)不調(diào)、不孕不育等疾病的中醫(yī)藥診治。尤教授認(rèn)為絕經(jīng)綜合征患者先天之腎封藏已盡，腎主生殖之力已失，特創(chuàng)“冰山理論”，其核心內(nèi)容在于強(qiáng)調(diào)突出了先后天互助的關(guān)系，臨證時可通過健脾化生氣血，調(diào)動后天之精充養(yǎng)先天之精，以達(dá)調(diào)補沖任、陰陽協(xié)調(diào)。筆者有幸在尤昭玲工作室侍診，認(rèn)真學(xué)習(xí)尤教授臨證診療思路，并結(jié)合自身體會，現(xiàn)將尤教授運用“冰山理論”辨治絕經(jīng)綜合征臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 “冰山理論”的內(nèi)涵簡析

尤教授“冰山理論”為擔(dān)當(dāng)卵泡已凋亡或耗竭，但沉睡于卵巢基質(zhì)的始基卵泡猶如藏于冰山之下尚猶存在[2]。先天之腎封藏已盡，腎主生殖已無力回天，但自有：“先天生后天，后天養(yǎng)先天”，劉完素說：“婦人童幼，天癸未行之間，皆屬少陰;天癸既行，皆從厥陰論之;天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”。說明了脾腎在維持生殖機(jī)能發(fā)揮了重要作用，同時重點突出了脾在圍絕經(jīng)期婦女中的主導(dǎo)作用。雖先天不足難以回天，仍可養(yǎng)后天之脾以充填先天之腎，即運用“引脾補腎”之法，用以“暖巢養(yǎng)泡”，喚醒沉睡的始基卵泡。楊永琴等[3-5]總結(jié)尤教授運用“冰山理論”結(jié)合“望眼識巢”辨治卵巢功能低下不孕癥及尤昭玲中醫(yī)輔治體外受精-胚胎移植卵巢低反應(yīng)經(jīng)驗，多獲良效。羅翔祎等[3]介紹尤教授運用冰山理論治療卵巢早衰的經(jīng)驗，將卵巢早衰病因病機(jī)歸為脾腎兩虛、陰血虧虛，治療上注重醒脾運脾，療效顯著。

2 “冰山理論”與絕經(jīng)綜合征的必然聯(lián)系

《素問·上古天真論》：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子”。絕經(jīng)綜合征患者年近七七，或年四十以上卵巢功能衰退，卵泡已凋亡或衰竭，無排卵而表現(xiàn)為以月經(jīng)紊亂為主，伴有輕重不等的精神心理癥狀等?！氨嚼碚摗焙徒^經(jīng)綜合征皆為卵泡凋亡或耗竭。絕經(jīng)綜合征以腎虛為主，“冰山理論”著手由健脾至補腎，并“暖巢養(yǎng)泡”，脾腎得補，陰陽調(diào)和，沖任條達(dá)。無論絕經(jīng)綜合征患者有無來月經(jīng)需求，解決患者的主要癥結(jié)，可使患者月經(jīng)及精神心理癥狀得到明顯改善，以助患者輕松愉快的渡過圍絕經(jīng)期。

3 中醫(yī)病機(jī)

3.1 腎精虧損，沖任失養(yǎng) 《素問·上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子”。由此可見，腎氣的強(qiáng)弱與規(guī)律月經(jīng)及生殖功能盛衰的關(guān)系。絕經(jīng)前后，年老腎精虧損;或因先天稟賦不足，或因房事不節(jié)耗損腎精，或因經(jīng)孕產(chǎn)乳耗傷精血，以致腎精漸虧，天癸漸竭，遂發(fā)絕經(jīng)前后諸證。腎精虧損，沖任虛損，胞宮胞脈失養(yǎng)，則致月經(jīng)紊亂;腦為髓海，腎虛髓海失充，則頭暈、健忘;腰為腎之府，骨為腎之余，骨生髓，腎精虧虛，腰府失榮，股膝失強(qiáng)，則腰膝酸痛。

3.2 脾失健運，氣血乏源 《素問·上古天真論》記載女子：“五七，陽明脈衰”，認(rèn)為女子三十五歲，脾胃之氣逐漸衰弱，而脾為先天之本，氣血生化之源。“先天生后天，后天養(yǎng)先天”，脾運化水谷以化氣血，以助先天之精。若脾失健運，則氣血生化失職，全身失于濡養(yǎng)，則精神倦怠、閉經(jīng)等;且脾能攝血，脾氣不足，攝血無力，則致經(jīng)期延長、崩漏等月經(jīng)紊亂病癥。

3.3 肝腎虧損，藏泄失職 肝藏血，主疏泄，葉天士認(rèn)為“女子以肝為先天”，《婦人大全良方》中有“婦人以血為基本”之說，年老肝腎虧損，肝失柔順，疏泄失常，則憂郁易怒、視物模糊、月經(jīng)不調(diào)等。

3.4 心腎不交，陰陽失調(diào) 《素問靈蘭秘典輪篇》：“心者，君主之官也，神明出焉”。心主血，主神明，心應(yīng)火，腎主水，心火下助于腎，使腎水不寒，腎水上濟(jì)于心，使心火不炎，則水火既濟(jì)。若心腎不濟(jì)，則心火上炎，迫津外出，且火熱煎熬津血，心之陰血不足，心神失養(yǎng)，則致烘熱汗出、心情煩躁、潮熱面紅、失眠心悸、手足心熱等。

4 “冰山理論”指導(dǎo)辨治絕經(jīng)綜合征

4.1 重在補腎，由脾至腎 絕經(jīng)前后，腎精虧虛，劉完素認(rèn)為：“天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”，則絕經(jīng)前后可從脾論治，脾為先天之本，腎為后天之本，腎稟受先天之精，資于父母，猶可耗竭，脾為后天之本，運化水谷可化生氣血，可源源不斷化生后天之精?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉”?？梢娔I受脾化之后天之精而藏之，以助先天之精，以養(yǎng)護(hù)卵巢，助泡發(fā)育。尤教授常用北沙參、石斛、百合、玉竹、枸杞等補益肝腎之藥，并且常常加入紫河車、阿膠等血肉有情之品以補益腎精，以有形之陰充養(yǎng)卵泡，促進(jìn)卵泡成熟。尤教授認(rèn)為若僅大補肝腎，一恐虛不受補，一恐過于滋膩，可從大補脾氣，以滋肝腎。尤教授常常重用黃芪、黨參、白術(shù)等益氣健脾之品，以無形之氣助激發(fā)卵巢活力，推動卵泡生長發(fā)育?！侗静菥V目》記載黃芪：“芪，長也。黃芪色黃，為補者之長，故名”。白術(shù)被稱之為“脾臟補氣健脾第一要藥”，黃芪，味甘，微溫，入脾胃經(jīng)，均著重補養(yǎng)脾胃。脾健則水谷化，氣血足，可助肝腎。

4.2 調(diào)補心肝，理氣疏肝 絕經(jīng)前后，腎精不足，水不涵木，心腎失濟(jì)。心為陽中之陽，“肝體陰而用陽”，心肝失腎水涵養(yǎng)，則心肝之火偏亢，尤教授常用香附、梔子、佛手等清瀉心肝郁火、理氣疏肝調(diào)肝等藥物。香附為“氣病之主司，婦科之主帥”，女性易郁易怒，香附入肝脾三焦經(jīng)，理肝疏肝，肝逆自平。梔子性苦寒，入心經(jīng)，心肝之火平。

4.3 陰陽雙補，水火相衡 《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“年四十，而陰氣自半”，認(rèn)為人四十歲時，腎中精氣減少一半，《素問·上古天真論》：“……六七，三陽脈衰于上……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……”，尤教授認(rèn)為絕經(jīng)前后，陰陽失調(diào)，沖任虛損，故陰陽雙補，寒熱并用，《景岳全書》記載：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮;善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”。尤教授常選用北沙參、石斛、百合、狗脊、肉蓯蓉、續(xù)斷等滋陰助陽之品，使腎水不寒，相火不亢，水火相衡。

4.4 配合藥膳，巧用耳穴 可根據(jù)患者病情配合中藥藥膳調(diào)理沖任胞宮胞脈，尤其對于未絕經(jīng)的患者，尤教授認(rèn)為經(jīng)水猶在，氣血尚存，可予暖巢煲、養(yǎng)泡煲、養(yǎng)膜糕等調(diào)理沖任。對于卵泡發(fā)育異常的患者，可予以暖巢煲（黃精、巴戟天、耳環(huán)石斛等）暖巢助泡，7 d煎服1煲;對于卵巢儲備功能不良的患者，可予以養(yǎng)泡煲（黃芪、肉蓯蓉、黃精、三七花等）養(yǎng)泡調(diào)泡，7 d煎服1煲，[HJ2.7mm]養(yǎng)巢糕（黃芪、枸杞、龍眼肉等）補腎養(yǎng)巢，每天2次，每次2片;對于有月經(jīng)需求、子宮內(nèi)膜薄的患者，可加養(yǎng)膜糕（山藥、枸杞、玫瑰等）補膜養(yǎng)膜，每天2次，每次2片。同時根據(jù)辨證結(jié)合耳穴，如內(nèi)生殖器、心、肝、神門、卵巢、脾、腎上腺、內(nèi)分泌等穴，穴位貼壓、輕柔按穴，每日2次，每次15 min，可通調(diào)沖任，平衡陰陽。

5 典型病案

周某，女，48歲，2019年5月13日初診，主訴：閉經(jīng)8月余伴潮熱盜汗半年余。既往G15P2A13?；颊咦栽V近一年來月經(jīng)周期紊亂，長則三四月一行，經(jīng)期正常，4 d干凈，月經(jīng)量極少，色暗黑，無血塊，輕微痛經(jīng)，經(jīng)行乳脹。末次月經(jīng) 2018年 9 月，確定無孕求。2019年4 月 9 日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院性激素檢查：FSH106.5 mIU/mL，LH64.3 mIU/mL，E2<5 pg/mL，P0.2 ng/mL?？淘\：潮熱盜汗，心悸耳鳴，陰道干澀，面部潮紅，手足心熱，納寐可，二便正常，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)弦。診為絕經(jīng)前后諸證，證屬腎精虧虛、陰陽失和。治擬補腎健脾、調(diào)和陰陽。擬更年方：黃芪15 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，石斛10 g，百合10 g，肉蓯蓉10 g，枸杞子10 g，蓮子10 g，山藥10 g，香附10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，益母草10 g，合歡皮10 g，首烏藤15 g，三七花5 g，甘草5 g，共14劑，日1劑，水煎，早晚溫服，并配合養(yǎng)膜糕1盒調(diào)補沖任。

6月8日復(fù)診，患者閉經(jīng)10月余，訴潮熱盜汗，心悸耳鳴，陰道干澀等癥狀較前減輕，偶有面部潮紅、手足心熱，納寐可，二便正常。患者訴末次月經(jīng)2018年 9 月，現(xiàn)無孕求。2019年5月 28 日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗苗勒氏管激素<0.06 ng/mL;2019年6月 3 日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院婦科彩超檢查提示子宮大小為50 mm×49 mm×45 mm，內(nèi)膜6mm，雙側(cè)卵巢大小為25 mm×10 mm，均無卵泡。予以上方加減，共21劑，配合養(yǎng)膜糕1盒。

7月15日三診，患者訴6 月 23日月經(jīng)來潮，量極少，色黑，無痛經(jīng)，無血塊，潮熱盜汗、心悸耳鳴、陰道干澀、面部潮紅、手足心熱等癥狀基本緩解，納寐可，二便調(diào)?；颊咴V現(xiàn)無孕求。繼續(xù)上方加減，共21劑，配合養(yǎng)膜糕1盒，隨訪，患者訴經(jīng)量明顯增多，但基本規(guī)律，余癥皆平。

按：患者周某年近七七，腎精已虛，又加多次妊娠耗損腎精，水不涵木，沖任失養(yǎng)，血海不能按期滿盈，則月經(jīng)周期紊亂、閉經(jīng)、月經(jīng)量極少;腎之陰陽失調(diào)，則潮熱汗出、面部潮紅、手足心熱;水火不濟(jì)，心失所養(yǎng)，故心悸;腎精不足，耳竅失養(yǎng)，則耳鳴;舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)弦亦為腎精虛損之象。尤教授認(rèn)為本案屬腎之陰陽失衡、血海虧虛，著重補腎，佐以理氣疏肝調(diào)經(jīng)，擬更年方以補腎健脾、理氣調(diào)經(jīng)。方中重用黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾，氣能生血，充養(yǎng)腎精;石斛滋陰清熱;百合調(diào)補心肝;肉蓯蓉溫腎補精;枸杞子滋補肝腎;蓮子、山藥健脾益腎，以助黃芪、黨參、白術(shù)。尤教授認(rèn)為卵巢由絡(luò)脈滋養(yǎng)，虛則瘀阻，加用活血通絡(luò)之品，如香附理氣疏肝，當(dāng)歸養(yǎng)血活血、兼以行氣，川芎活血行氣、化瘀通脈，益母草活血化瘀，四藥活血調(diào)經(jīng)，并用三七花宣散絡(luò)脈，改善卵巢血供;甘草調(diào)和藥性，此方重用補精健脾，以調(diào)動后天之精充養(yǎng)先天之精，以達(dá)調(diào)和陰陽，全方補泄合用，寒溫并用，補而不滯，行不傷陰，寒而不凝，溫而不燥。

6 小結(jié)

劉完素認(rèn)為：“天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”，強(qiáng)調(diào)女性絕經(jīng)期的生理特點，先天之精耗竭，后天之精當(dāng)先，并且自古有“先天生后天，后天養(yǎng)先天”的理論，尤教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為圍絕經(jīng)期中醫(yī)應(yīng)從脾腎入手，后天之脾可養(yǎng)先天之腎，特創(chuàng)“冰山理論”，并立“暖巢養(yǎng)泡”法，提出治療本病重在補腎，突出健脾以補腎，由脾至腎，并且調(diào)補心肝，使腎之陰陽和調(diào)，幫助患者平穩(wěn)渡過圍絕經(jīng)期。

參考文獻(xiàn)：

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018，353-360.

[2]曾倩，尤昭玲.尤氏女科臨證心悟[M].北京：中華中醫(yī)藥出版社，2017，7-10.

[3]楊永琴，尤昭玲，游卉.尤昭玲治療卵巢功能低下不孕經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)雜志，2015，31（5）：29-31.

[4]羅翔祎，談?wù)滂ぃ袢饺?尤昭玲補脾益腎治療卵巢早衰經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)雜志，2016，32（3）：29-31.

[5]楊永琴，尤昭玲.尤昭玲中醫(yī)輔治體外受精-胚胎移植卵巢低反應(yīng)經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2019，25（2）：260-261+267.

（收稿日期：2020-09-10）