麻永勝 翟雪娟 毛慧芳 顏春魯 梁永林

從“開闔樞”理論來說，開為敷布，闔為受納，樞為轉(zhuǎn)輸。開闔樞是一個(gè)完整而辨證的整體，有開則有闔，有闔則有開，開闔之間又離不開樞轉(zhuǎn)。開、闔、樞是同一事物的3個(gè)方面，彼此各有所主而又不可分離，是一個(gè)不可分割的整體。肝脾不調(diào)型泄瀉的主要病機(jī)為太陰厥陰開闔失司，少陽樞機(jī)不利。由于少陽樞轉(zhuǎn)的太過和不及，影響了開闔樞的功能進(jìn)而臟腑失調(diào)，從而產(chǎn)生一系列病理癥狀。

1 開闔樞

1.1 開闔樞功能“開闔樞”理論是中醫(yī)五運(yùn)六氣學(xué)說中的一個(gè)重要理論，始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩栯x合論》中記載：“是故三陽之離合也：太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”“是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”。梁永林教授[1]用“門戶”之說對(duì)三陰三陽開闔樞理論作了詳細(xì)論述。由于陰與陽內(nèi)外相對(duì)，古人用“象思維”將人體三陰三陽的氣化功能狀態(tài)，分別比作內(nèi)外兩扇大門的開闔樞[2]：即太陽、陽明、少陽分別是外門之門閂、門扇與門軸；太陰、厥陰、少陰分別是內(nèi)門之門閂、門扇與門軸。也有學(xué)者將開闔樞理論比作“江河湖海”[3]。 從各家學(xué)說可以看出，開闔樞理論具有很大的研究?jī)r(jià)值，對(duì)臨床辨證具有重要指導(dǎo)意義。三陰三陽“開闔樞”反映了陰陽氣化運(yùn)動(dòng)的過程，是自然萬物空間運(yùn)動(dòng)的規(guī)律。開、闔、樞功能失常，人體陰陽失調(diào)，臟腑氣機(jī)紊亂，從而導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。有學(xué)者指出，《傷寒論》的六經(jīng)病是六經(jīng)“開闔樞”功能障礙的結(jié)果[4]。對(duì)六經(jīng)病的治療，是通過調(diào)整三陰、三陽“開闔樞”的機(jī)能，恢復(fù)三陰三陽“開闔樞”的正常作用展開的。三陰三陽“開闔樞”的具體功能[5]詳見表1。

表1 三陰三陽開闔樞基本功能

1.2 太陰為開太陰為開，足太陰脾經(jīng)屬脾臟，脾主運(yùn)化水谷，食入于胃，經(jīng)脾運(yùn)化，納水谷精微于內(nèi)，故為開。另一方面也指肺主通調(diào)水道，主人體水液代謝?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。故氣血生成，津液布散，都離不開脾運(yùn)化水谷和升清散精以及肺宣發(fā)肅降，布散等“開”的功能?！鹅`樞·根結(jié)》曰：“太陰為開，厥陰為合，少陰為樞。故開折則倉廩無所輸，膈洞，膈洞者取之太陰，視有余不足，故開折者，其不足而生病也……”。太陰主開，其為倉廩之官，開機(jī)失調(diào)則水谷不納，脾失運(yùn)化，則出現(xiàn)飲食格拒，洞泄瀉下的癥狀。

1.3 厥陰為闔厥陰為闔，足厥陰肝經(jīng)屬肝，脾運(yùn)化水谷精微經(jīng)心化生血液藏于肝中(見圖1)，肝化血為精汁，藏于膽腑，肝主疏泄，陰經(jīng)闔為泄，故厥陰為闔。肝體陰而用陽，主藏血，司疏泄，可以調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)氣血輸布；可以調(diào)節(jié)脾胃之氣升降，調(diào)節(jié)膽汁排泄；可以調(diào)暢情志。厥陰肝主收斂涵養(yǎng)，乃育陰通陽之位[6]，通過條達(dá)肝陽，斂養(yǎng)肝陰，才能恢復(fù)肝氣疏泄的功能。

圖1 梁永林“三陰三陽開闔樞傳交關(guān)系”示意圖

1.4 少陽樞調(diào)太陰厥陰少為陰和陽之間的樞紐，能使太陰厥陰開闔的是少陽，能使太陽陽明開闔的是少陰。從圖1可以看出，日中至夜半，是以少陽為樞紐，使太陰開，厥陰闔的陰氣途徑，此時(shí)陽明開，太陽關(guān)。王居易老師所畫的籠屜結(jié)構(gòu)圖[7]，也形象地展示了六經(jīng)的功能與開闔樞的聯(lián)系，由圖2所示。結(jié)合圖1，白天足厥陰肝經(jīng)通過少陰心樞轉(zhuǎn)將氣血津液闔到太陰脾，即厥陰作為鍋底水中能量?jī)?chǔ)備，用少陰鐵鍋傳導(dǎo)熱量到太陰成為水蒸氣。夜晚太陰脾開將津液轉(zhuǎn)至少陽三焦，白天再以三焦為軸將津液布至太陽闔于陽明，即太陰水蒸氣向上散發(fā)得通過少陽蒸籠樞轉(zhuǎn)，最后從太陽籠屜蓋散發(fā)并蒸熟陽明包子。少陽為蒸籠，只要蒸籠作用強(qiáng)，才可使太陰開厥陰闔。若少陽樞過，太陰厥陰開闔太過。反之，若少陰樞太過，使太陽開陽明闔太過，則少陽不及，使太陰開厥陰闔不及。

圖2 籠屜結(jié)構(gòu)釋三陰三陽開闔樞

2 關(guān)于肝脾不調(diào)型泄瀉的認(rèn)識(shí)

泄瀉[8]是指因感受外邪，或被飲食所傷，或情志失調(diào)，或脾胃虛弱，或脾腎陽虛等原因引起的以排便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉下如水樣的病證。其中大便溏薄而勢(shì)緩者稱為泄，大便清稀如水而勢(shì)急者稱為瀉。肝脾不調(diào)型泄瀉的表現(xiàn)為胸脅脹悶、食欲不振、神疲乏力，泄瀉在情緒緊張或郁怒時(shí)加重、瀉前腹痛、瀉后痛減、腸鳴、苔薄白、脈弦或緩。所謂“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長(zhǎng)”，泄瀉的發(fā)生與肝臟的性能密切相關(guān)[9]，肝喜條達(dá)，惡抑郁，情志不暢是泄瀉肝脾不調(diào)即肝氣乘脾證的一個(gè)顯著特點(diǎn)，在郁怒、焦慮、悲傷、厭惡等情緒下可產(chǎn)生胃腸道癥狀，患者常伴有焦慮、抑郁等心理異常和其他功能性疾病 (如功能性消化不良、腸易激綜合征等)。肝屬木，功主疏泄；脾屬土，功主運(yùn)化，董子亮[10]關(guān)于肝脾不調(diào)型泄瀉具體又分為脾土不及型和肝失疏泄型。其中肝失疏泄又可分為肝氣過旺和不及型，以此對(duì)肝脾不調(diào)型的泄瀉有了更深入的認(rèn)識(shí)。廖世煌[11]治療肝脾不和型泄瀉注重一個(gè)“和”字，通過調(diào)和肝脾、疏通樞機(jī)達(dá)到治療目的。針灸應(yīng)用于泄瀉[12]肝郁脾虛證也可有效緩解患者的臨床癥狀，整體療效良好。方藥上，諸多醫(yī)家以“四逆散”“痛瀉要方”和“葛根芩連湯”等為主進(jìn)行加減，用于治療肝脾不調(diào)型泄瀉。

中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是從整體出發(fā)的，有“天人地”三位一體觀，五臟一體觀。以開闔樞理論判斷認(rèn)識(shí)人體氣血陰陽的變化，應(yīng)從開闔樞的整體作用去把握。以開闔樞論治肝脾不調(diào)型泄瀉，也要把握整體觀，從五臟功能全面認(rèn)識(shí)。從“審證”來看，樞機(jī)不利，可導(dǎo)致開闔失常；反之，開闔失常，也會(huì)引起樞機(jī)不利。從“施治”來說，有“運(yùn)樞以開闔”和“開闔以運(yùn)樞”[13]。《傷寒論與臨證》說：“樞機(jī)不利，則見肝脾兩經(jīng)不調(diào)之證”。因此關(guān)于肝脾不調(diào)型泄瀉的論治，應(yīng)當(dāng)從兩方面著手去展開：①少陽樞太過，太陰厥陰開闔太過；②少陽樞不及，太陰厥陰開闔不及。

3 “開闔樞”論治肝脾不調(diào)型泄瀉

3.1 太陰開厥陰闔太過太陰開太過，使脾氣虛，氣失升清，不能運(yùn)化水谷精微，清濁并走大腸，則生泄瀉，見食欲不振、神疲乏力，舌苔薄白，脈緩等脾虛之癥。太陰闔機(jī)太過還影響肺的宣發(fā)肅降，水液代謝也會(huì)失常。厥陰闔太過，使肝陰多，肝陰過于涵養(yǎng)肝氣，使肝氣不升，疏泄不利。肝疏泄失職，不能調(diào)達(dá)脾胃之氣，使得木不能疏土，即不能調(diào)節(jié)全身氣血的輸布，厥陰肝中儲(chǔ)藏的血液過多，相應(yīng)的到脾胃的血液減少，太陰脾的功能發(fā)揮缺少能量物質(zhì)的供應(yīng)，脾虛脾主運(yùn)化的功能受到影響，水飲不化，發(fā)為泄瀉，兼有胸脅脹悶，脈弦等肝氣郁結(jié)表現(xiàn)。厥陰闔機(jī)失常日久，會(huì)使泄瀉進(jìn)一步加重，再由于情志活動(dòng)失調(diào)，木旺乘土，憂郁惱怒等使泄瀉加重，出現(xiàn)瀉前腹痛、瀉后痛減，腸鳴等表現(xiàn)。五臟中，肝脾兩臟在生理功能上相互聯(lián)系，相互依存，在病理上也存在相互傳變。故《醫(yī)方考》云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”。太陰厥陰開闔開過者，是少陽樞太過。故太陰脾虛，厥陰氣郁，少陽火旺。治法當(dāng)為：降相火，清相火，健脾氣，疏肝氣，方藥當(dāng)選痛瀉要方。方中陳皮辛苦，其氣主降?！侗静萁?jīng)解》指出其歸肝心肺經(jīng)，苦味可降相火。白芍酸寒，為厥陰藥也?！侗静莅l(fā)揮》指出其“收陰氣而泄邪氣”。酸斂收陰，治厥陰“闔”之太過導(dǎo)致的肝氣不升，寒瀉少陽相火過旺。白術(shù)苦溫，為太陰藥也，可以健脾燥濕，甘溫和中，防治太陰“開”之太過導(dǎo)致脾氣虛。防風(fēng)辛甘微溫，歸肝脾經(jīng)，甘入太陰可助脾之運(yùn)化，辛入厥陰助肝之疏泄，四藥相合，達(dá)到“關(guān)太陰”“樞少陽”“開厥陰”的目的，從而調(diào)和肝脾來治療肝脾不調(diào)型泄瀉。

3.2 太陰開厥陰闔不及太陰開不及則脾濕(實(shí))，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“濕盛則濡泄”，濕邪是致病的一個(gè)關(guān)鍵因素?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”，太陰經(jīng)對(duì)外接納濕氣的影響，對(duì)內(nèi)控制水濕的代謝。這一過程不僅需要脾氣運(yùn)化，還要靠肺氣的調(diào)節(jié)。太陰開之不及，濕從中生，下而為泄。厥陰闔不及則肝陰虛(陽旺)。肝陰不足無以涵養(yǎng)肝氣，肝氣不足以升，疏泄失職。厥陰肝疏泄的功能失職影響其他臟腑功能而出現(xiàn)泄瀉。因此太陰厥陰開闔不及的泄瀉下利，也應(yīng)歸為肝脾不調(diào)。在治療上，實(shí)則瀉之，宜化濕，用木香、藿香。肝陽旺宜柔肝，如白芍。方藥上可用芍藥湯調(diào)和氣血，化濕止瀉。再進(jìn)一步，太陰厥陰闔不及，則少陽樞不及。少陽樞不及，則少陰樞太過，太陽陽明開闔太過(見圖1)。手陽明大腸主津，若陽明闔的津太過，大腸津盛，也會(huì)成濡瀉，或下利，還有陽明熱證及太陽開過表證等，治療上又宜清熱化濕止瀉，可用葛根芩連湯。

4 總結(jié)

綜上所述，基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的三陰三陽開闔樞理論，理解其中的陰陽氣機(jī)傳交關(guān)系對(duì)論治肝脾不調(diào)型泄瀉有重要的臨床指導(dǎo)意義。以開闔樞機(jī)理分析，肝脾不調(diào)型泄瀉的病機(jī)主要是太陰開機(jī)厥陰闔機(jī)失司，且少陽樞機(jī)不利。在治療上也要從開闔樞整體上把握，恢復(fù)開闔樞的功能。太陰厥陰開闔功能正常，少陽樞機(jī)通暢，使內(nèi)外氣血和調(diào)，肝脾不調(diào)泄瀉可治。