許向陽(yáng)，朱平，孫楚楚，黎成

艦艇軍醫(yī)作為艦艇衛(wèi)勤保障的主要力量，必須掌握良好的診斷及急救技能[1]，具備能夠在執(zhí)行重大任務(wù)期間迅速判斷病情、獨(dú)立完成處置及確定后續(xù)處置措施的能力。經(jīng)調(diào)查分析[2]，大多數(shù)艦艇軍醫(yī)缺乏全面系統(tǒng)的急救技能培訓(xùn)，距離高效完成艦艇伴隨保障、傷病員救治的要求還存在較大差距。為適應(yīng)艦艇軍醫(yī)保障能力提升需求，2017-2019年，解放軍東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院對(duì)艦艇軍醫(yī)培訓(xùn)模式進(jìn)行了調(diào)整優(yōu)化，在培訓(xùn)教學(xué)組織實(shí)施過程中，筆者總結(jié)了一些體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 培訓(xùn)對(duì)象

從體系部隊(duì)進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員中選取進(jìn)修時(shí)間超過6個(gè)月，且需取得國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的艦艇軍醫(yī)，在入院2周內(nèi)，結(jié)合醫(yī)院臨床教學(xué)工作組織理論及技能操作考核摸底。對(duì)人員進(jìn)修時(shí)間及能力素質(zhì)進(jìn)行把關(guān)，確保培訓(xùn)工作的連續(xù)性及培訓(xùn)質(zhì)量，2017-2019年，共計(jì)有28名符合條件的艦艇軍醫(yī)系統(tǒng)性參加我院急救技能培訓(xùn)及考核。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 培訓(xùn)方式 著眼于提升艦艇軍醫(yī)對(duì)艦艇艇員常見病、多發(fā)病的診斷能力，對(duì)外傷、訓(xùn)練傷的突發(fā)處置能力組織培訓(xùn)，要求熟練掌握氣管插管、心肺復(fù)蘇、骨折固定、胸腔穿刺等急救技能，掌握不同部位清創(chuàng)縫合、急救穿刺等外科操作技術(shù)及B超、心電圖等便攜式醫(yī)療設(shè)備的使用及結(jié)果判讀能力。培訓(xùn)采取分科培訓(xùn)、模擬訓(xùn)練、急救實(shí)踐相結(jié)合的方式組織，培訓(xùn)時(shí)間總體按照內(nèi)科2個(gè)月、外科2個(gè)月、急診2個(gè)月安排，其中急診值班由醫(yī)院教學(xué)主管部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)安排，確保急診值班時(shí)間不少于20個(gè)工作日。

1.2.2 階段測(cè)評(píng) 由培訓(xùn)學(xué)員所在科室組織實(shí)施階段測(cè)評(píng)，培訓(xùn)期間每2個(gè)月組織一次，測(cè)評(píng)依照醫(yī)院《階段測(cè)評(píng)打分表》組織實(shí)施，測(cè)評(píng)指標(biāo)含“病例病程書寫記錄、體格檢查及診療操作、臨床工作思維、醫(yī)囑處方分析、工作態(tài)度及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”等5項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)分值20分(優(yōu)18～20分、良15～17.9分、及格12～14.9分、不及格12分以下)，由科室教學(xué)秘書及負(fù)責(zé)人按“優(yōu)秀、良好、及格、不及格”分別評(píng)判并匯總打分，分?jǐn)?shù)不計(jì)入結(jié)業(yè)考核成績(jī)，階段測(cè)評(píng)主要目的：一是定期掌握培訓(xùn)工作情況、督促培訓(xùn)工作規(guī)范開展；二是通過階段測(cè)評(píng)暴露培訓(xùn)工作中存在的不足與問題，及時(shí)調(diào)整完善；三是增加學(xué)員與老師之間互動(dòng)機(jī)會(huì)，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量提升。

1.2.3 指標(biāo)量化及評(píng)定 對(duì)日常醫(yī)療工作進(jìn)行指標(biāo)量化，要求熟練掌握上呼吸道感染、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系結(jié)石、過敏性疾病等艦艇常見疾病的診斷治療，完成上述病種的規(guī)范化診療總數(shù)不少于200例；熟練掌握心肺復(fù)蘇、清創(chuàng)縫合、復(fù)雜傷口換藥、骨折固定、胸腔穿刺等急救操作，完成上述操作總數(shù)不少于100例；熟練完成靜脈切開護(hù)理、靜脈穿刺等護(hù)理操作不少于50例。指標(biāo)量化分為3項(xiàng)：(1)常見病診斷治療指標(biāo)；(2)急救技能操作指標(biāo)；(3)護(hù)理技能操作指標(biāo)。其中，常見病診斷治療指標(biāo)由信息科依據(jù)急診值班處置記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；急救技能操作指標(biāo)由各科室教學(xué)秘書根據(jù)工作情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)登記；護(hù)理技能操作指標(biāo)由所在科室護(hù)士長(zhǎng)按實(shí)際操作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)登記。相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)業(yè)前1周由醫(yī)院教學(xué)主管部門進(jìn)行匯總評(píng)定，完成2項(xiàng)及2項(xiàng)以上指標(biāo)方可評(píng)定為合格,未按要求完成的評(píng)定為不合格的，且直接判定結(jié)業(yè)考核為不合格。指標(biāo)量化評(píng)定的目的：一是作為結(jié)業(yè)考核的參考指標(biāo)；二是傳導(dǎo)培訓(xùn)學(xué)習(xí)壓力，增強(qiáng)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)；三是掌握學(xué)員培訓(xùn)期間的詳細(xì)工作情況，作為后續(xù)調(diào)整培訓(xùn)工作的參考依據(jù)。

1.2.4 摸底考核 符合條件的進(jìn)修學(xué)員，在入院2周內(nèi)，組織開展理論及技能考核摸底，滿分均為100分，重點(diǎn)考察氣管插管、心肺復(fù)蘇、骨折固定、胸腔穿刺等項(xiàng)目及對(duì)應(yīng)臨床理論知識(shí)，考核以了解學(xué)員基礎(chǔ)能力、調(diào)整培訓(xùn)方案為目的，不計(jì)入最后成績(jī)。

1.2.5 結(jié)業(yè)考核 結(jié)業(yè)考核分筆試和實(shí)踐操作考核2個(gè)單項(xiàng)，單項(xiàng)滿分為100分，其中筆試占40%、實(shí)踐操作占60%,實(shí)踐操作項(xiàng)目含氣管插管、心肺復(fù)蘇、骨折固定、胸腔穿刺等項(xiàng)目，考核標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)臨床操作規(guī)程和國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)資格技能考核等標(biāo)準(zhǔn)制定，考核結(jié)束后，由醫(yī)院教學(xué)主管部門依據(jù)量化指標(biāo)評(píng)定情況及結(jié)業(yè)考核成績(jī)組織匯總評(píng)定，評(píng)定成績(jī)分為：優(yōu)秀(90分以上)、良好(75～89分)、合格(60～74分)、不合格(低于60分)。

2 結(jié)果

2.1 考核結(jié)果

28名培訓(xùn)學(xué)員中，23人3項(xiàng)量化指標(biāo)均達(dá)標(biāo)，5人2項(xiàng)量化指標(biāo)達(dá)標(biāo)，最終評(píng)定成績(jī)：優(yōu)秀8人、良好13人，合格7人?？己顺煽?jī)見表1。

表1 艦艇軍醫(yī)培訓(xùn)前后成績(jī)統(tǒng)計(jì)表(例，n=28)

2.2 調(diào)查反饋

培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)所有人員發(fā)放調(diào)查問題，調(diào)查學(xué)員對(duì)整體培訓(xùn)工作滿意程度。24人(85.70%)對(duì)培訓(xùn)模式及內(nèi)容比較滿意，認(rèn)為培訓(xùn)內(nèi)容是艦艇衛(wèi)勤工作急需的內(nèi)容；25人(89.28%)認(rèn)為考核模式對(duì)日常學(xué)習(xí)工作有很大的促進(jìn)作用；28人(100.00%)均認(rèn)為急診值班模式對(duì)個(gè)人挑戰(zhàn)和幫助較大，是提升個(gè)人實(shí)踐能力的最重要因素;26人(92.86%)希望能定期至醫(yī)院參加培訓(xùn)。結(jié)果表明，通過多學(xué)科理論學(xué)習(xí)、多專業(yè)技能培訓(xùn)、急診值班實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練后，急救能力得到了較大的提升，絕大部分培訓(xùn)人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容、形式比較滿意。

3 討論

醫(yī)院圍繞提升“平時(shí)保障、急時(shí)應(yīng)急、戰(zhàn)時(shí)應(yīng)戰(zhàn)”的核心衛(wèi)勤保障能力，根據(jù)“分類培訓(xùn)、訓(xùn)用并重、科學(xué)實(shí)施、注重考核”的原則，建立“嚴(yán)把入口、嚴(yán)控出口”的培訓(xùn)監(jiān)管機(jī)制，對(duì)來院進(jìn)修的艦艇軍醫(yī)組織培訓(xùn)。從考核結(jié)果來看，與摸底考核相對(duì)比，培訓(xùn)結(jié)業(yè)時(shí)參訓(xùn)艦艇軍醫(yī)理論考核成績(jī)優(yōu)良率由21.4%提升至67.9%,技能考核成績(jī)優(yōu)良率由25.0%提升至96.4%，總評(píng)成績(jī)優(yōu)良率達(dá)到75.0%，培訓(xùn)人員均能夠系統(tǒng)獨(dú)立的完成急救技能操作，達(dá)到了開展急救技能培訓(xùn)工作的預(yù)期目標(biāo)。從問卷調(diào)查反饋來看，以考核為抓手、以臨床實(shí)操為主線、對(duì)全過程進(jìn)行監(jiān)管的培訓(xùn)方式能夠激發(fā)培訓(xùn)學(xué)員自主學(xué)習(xí)意識(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容更貼合基層一線救治需求，能夠更有針對(duì)性的提升一線救治能力水平。通過培訓(xùn)也發(fā)現(xiàn)一些問題，因?yàn)槲以号嘤?xùn)條件的限制，在貼近體系部隊(duì)保障需求、師資力量建設(shè)、個(gè)性化教學(xué)、培訓(xùn)考核及監(jiān)督管理模式等方面仍需要進(jìn)一步研究和改進(jìn)。

3.1 貼近實(shí)際組織培訓(xùn)

艦艇軍醫(yī)是一個(gè)特殊的工作群體，面對(duì)的工作環(huán)境和內(nèi)容有別于一般醫(yī)務(wù)人員，在海軍艦艇軍醫(yī)培訓(xùn)項(xiàng)目的制定中，要更多注重急救培訓(xùn)項(xiàng)目設(shè)置，包括基礎(chǔ)生命支持、高級(jí)生命支持、休克、感染、燒傷救治、急腹癥救治等培訓(xùn)內(nèi)容。充分利用體系醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，以動(dòng)物外科加模擬人訓(xùn)練、120出診、急診值班相結(jié)合的模式，增強(qiáng)學(xué)員實(shí)際動(dòng)手操作的能力。后續(xù)在醫(yī)院衛(wèi)勤模擬訓(xùn)練中心建設(shè)完成后，可以增加艙室模擬訓(xùn)練內(nèi)容，結(jié)合艦艇艙室噪聲、燈光、晃動(dòng)等復(fù)雜因素，創(chuàng)新設(shè)計(jì)培訓(xùn)內(nèi)容，進(jìn)一步提高培訓(xùn)項(xiàng)目的多樣性、實(shí)戰(zhàn)性。

3.2 強(qiáng)化考核確保成效

嚴(yán)格組織培訓(xùn)考核，切實(shí)發(fā)揮摸底考核、階段測(cè)評(píng)、結(jié)業(yè)考核對(duì)培訓(xùn)工作的監(jiān)督及促進(jìn)作用，確保培訓(xùn)效果及質(zhì)量。針對(duì)不認(rèn)真、走過場(chǎng)的人員，開展教育指導(dǎo)；屢教不改的，及時(shí)通報(bào)培訓(xùn)對(duì)象所在單位。安排專人負(fù)責(zé)考核培訓(xùn)工作，依照時(shí)間節(jié)點(diǎn)及標(biāo)準(zhǔn)，精細(xì)組織實(shí)施。要進(jìn)一步拓展考核評(píng)估模式，引用客觀結(jié)構(gòu)化臨床測(cè)驗(yàn)(OSCE)作為評(píng)估考核手段[3]，對(duì)學(xué)員在特定情景下的處置程序進(jìn)行考核打分，以判斷考核成績(jī)是否合格。

3.3 加強(qiáng)師資力量建設(shè)

臨床教學(xué)培訓(xùn)師資隊(duì)伍是提高培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵因素，特別是在技能培訓(xùn)方面，要以身示教，確保示教操作的規(guī)范性、準(zhǔn)確性。在實(shí)際工作中，各類教員要采用理論授課與實(shí)際操作相結(jié)合的方式進(jìn)行培訓(xùn)，注意操作要領(lǐng)講解，對(duì)實(shí)際操作中可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥處理，要詳細(xì)剖析、認(rèn)真示范。醫(yī)院自2015年開始承擔(dān)海軍軍醫(yī)大學(xué)海軍全科醫(yī)學(xué)五年制本科生的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作，經(jīng)探索與實(shí)踐，逐步培養(yǎng)出一支臨床技能與綜合素質(zhì)良好的師資隊(duì)伍，但整體師資力量距離實(shí)際需求仍存在一定差距，還需要我們長(zhǎng)期不懈、不斷創(chuàng)新、不斷提高師資力量建設(shè)水平。

3.4 探索開展個(gè)性化教學(xué)

艦艇參訓(xùn)軍醫(yī)來自各體系部隊(duì)，工作經(jīng)歷、知識(shí)水平、接受能力、臨床操作能力各不相同[4]，培訓(xùn)方式采取統(tǒng)一教學(xué)、統(tǒng)一組織的方式并不是十分合適。在組織培訓(xùn)前，要充分了解各位學(xué)員的能力水平，針對(duì)不同學(xué)員的工作能力對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整，對(duì)工作能力較強(qiáng)、理論功底扎實(shí)的個(gè)人，可以進(jìn)一步加強(qiáng)高級(jí)生命支持、急危重癥救治、呼吸機(jī)使用等能力的訓(xùn)練；對(duì)原有基礎(chǔ)薄弱的，優(yōu)先做好理論及基礎(chǔ)技能培訓(xùn)，使不同層次的學(xué)員都能在培訓(xùn)中有所收獲。

3.5 完善配套政策制度

各體系部隊(duì)普遍反饋艦艇軍醫(yī)經(jīng)培訓(xùn)后出海伴隨保障能力提升明顯，主要體現(xiàn)在急救技能及常見性疾病診斷等方面，部分受訓(xùn)人員成為單位遠(yuǎn)航任務(wù)指定加強(qiáng)人員。但由于平時(shí)艦艇部隊(duì)出海訓(xùn)練任務(wù)重，外出進(jìn)修培訓(xùn)間期較長(zhǎng)，大部分艦艇軍醫(yī)仍處于“進(jìn)了醫(yī)院會(huì)、出了醫(yī)院忘、忘了再去學(xué)”的循環(huán)狀態(tài)，實(shí)際工作效果大打折扣。艦艇軍醫(yī)培訓(xùn)工作需要在政策制度層面得到進(jìn)一步支持，要充分利用體系醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源[5]，盡快推動(dòng)艦艇軍醫(yī)使用管理模式改革創(chuàng)新，不斷提升艦艇軍醫(yī)一線救治能力。