沈美華，楊伽捷，施凱兵，沈靈杰，施曉健

（南通市海門區(qū)人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 南通 226100）

跗外側(cè)動脈皮瓣是以跗外側(cè)動脈為主要供血系統(tǒng)的軸型皮瓣，皮瓣位于足背外側(cè)，厚薄適中，質(zhì)地良好。鄰近轉(zhuǎn)位可修復(fù)外踝、跟腱、足背、足底創(chuàng)面；逆行轉(zhuǎn)位可修復(fù)前足皮膚缺損[1-2]；游離移植可修復(fù)手部創(chuàng)面[3-6]；也可改善糖尿病足等肢體遠(yuǎn)端血供障礙[7-9]。跗外側(cè)動脈皮瓣雖然是足踝外科常用的一種皮瓣，但在臨床應(yīng)用過程中，仍會出現(xiàn)一些棘手的問題。為了避免醫(yī)務(wù)人員再次發(fā)生類似的錯誤或疏忽，我們對2016年1月-2019年12月收治的5例帶蒂跗外側(cè)動脈皮瓣游離過程中出現(xiàn)的失誤、心得進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男4例，女1例；年齡49～65歲，平均54歲。致傷原因：交通事故傷2例，砸軋傷2例，機(jī)器絞傷1例。所有患者均為前足、中足損傷后皮膚軟組織缺損，伴有不同程度的跖骨、跗骨骨折、脫位，趾伸肌腱外露，創(chuàng)面無明顯膿性分泌物，肉芽組織新鮮。清創(chuàng)后軟組織缺損面積：3.5 cm×5.0 cm～4.0 cm×5.0 cm；切取帶蒂跗外側(cè)動脈皮瓣面積：4.0 cm×5.0 cm～5.5 cm×6.0 cm。外傷至手術(shù)時間為 3 h～15 d。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)創(chuàng)面的大小、部位及足背動脈損傷程度，評估跗外側(cè)皮瓣的可行性，如前足近端缺損，則選順行帶蒂跗外側(cè)動脈島狀皮瓣；如前足遠(yuǎn)端缺損，則選逆行帶蒂跗外側(cè)動脈島狀皮瓣。

受區(qū)準(zhǔn)備：徹底清除創(chuàng)面內(nèi)感染、失活組織，使之成為相對清潔創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面設(shè)計(jì)布樣。

供區(qū)準(zhǔn)備：按跗外側(cè)動脈的體表投影線：內(nèi)外踝連線下方2.6 cm，足背動脈的搏動點(diǎn)至第5跖骨基底的連線為軸，該軸線與趾短伸肌外緣的交點(diǎn)為皮支穿出點(diǎn)，此點(diǎn)為皮瓣的中心點(diǎn)。多普勒超聲測出該軸和中心點(diǎn)，以此為中心，用記號筆沿布樣描出皮瓣的范圍。切取層面在深筋膜的深面、骨膜及肌腱腱周膜的淺面。

皮瓣切?。喊雌ぐ昵腥〉脑瓌t，切取帶蒂跗外側(cè)動脈皮瓣。皮瓣游離過程中，動態(tài)觀察其血運(yùn)，如出現(xiàn)血運(yùn)不良，用溫鹽水熱敷、血管周圍罌粟堿濕敷，反復(fù)多次仍不見改善，則采取如下應(yīng)變策略。

⑴皮瓣的一側(cè)邊緣已經(jīng)剝離，切斷趾短伸肌，將其在皮瓣內(nèi)抽出，保留現(xiàn)有進(jìn)入皮瓣內(nèi)的皮穿支、肌皮穿支，以軸心血管的走行為中心，根據(jù)血管蒂的方向和張力，調(diào)整皮瓣的縮放大小、切取方向、蒂部扭轉(zhuǎn)角度。順行轉(zhuǎn)移皮瓣，在趾總伸肌腱下完成轉(zhuǎn)位。逆行轉(zhuǎn)移皮瓣，切斷跗外側(cè)動脈近端主干，以跗外側(cè)動脈終末前支或終末后支為蒂，完成轉(zhuǎn)位，切斷的趾短伸肌均予重新修復(fù)；⑵皮瓣的兩側(cè)邊緣部分剝離，再次檢查跗外側(cè)動脈終末前穿支或終末后穿支有無帶入皮瓣內(nèi)。若帶入，則掀起趾總伸肌腱及趾短伸肌外側(cè)部分，逆行分離動脈主干，尋找足部動脈的其他分支進(jìn)行吻合，重建皮瓣血供。若穿支未帶入，則游離跗外側(cè)動脈在足背動脈的起始點(diǎn)，皮瓣轉(zhuǎn)位時，將其與皮瓣內(nèi)的表淺靜脈端端吻合形成靜脈動脈化的非生理性皮瓣；⑶皮瓣的邊緣全部已經(jīng)剝離，發(fā)現(xiàn)跗外側(cè)動脈皮瓣內(nèi)無可供吻合的動脈，牽開趾總伸肌腱及趾短伸肌，將深筋膜制成隨意型或軸型或游離跗外側(cè)動脈筋膜瓣，表層皮膚削薄成全厚皮片回植。皮瓣供區(qū)游離皮片移植。術(shù)后精心護(hù)理。

2 結(jié)果

本組5例均獲得6～24個月隨訪。其中通過切斷趾短伸肌，順行跗外側(cè)動脈皮瓣1例，逆行跗外側(cè)動脈終末支蒂皮瓣1例；采用跗外側(cè)動脈終末前、后穿支與弓形動脈吻合的跗外側(cè)動脈皮瓣2例；帶蒂跗外側(cè)動脈筋膜瓣及表層皮膚削薄成全厚皮片回植1例。5例皮瓣及植皮全部成活，傷口無感染，所有患者均能正常行走，皮瓣質(zhì)地、彈性良好，外觀無明顯臃腫，皮膚輕度色素沉著，無磨損及破潰。

典型病例：患者 男，38歲，因車禍致左足背皮膚碾軋、撕脫2 h入院。入院診斷：左足背皮膚、軟組織壞死?；颊呷朐汉缶芙^外科手術(shù)治療，予局部換藥、抗感染治療一周后，左足背皮膚大片壞死、感染伴深層組織外露（圖1)，清創(chuàng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)左足背皮膚缺損，足背中央長伸肌腱、跖骨、內(nèi)側(cè)楔骨、中間楔骨、舟狀骨外露，跖跗關(guān)節(jié)面裸露，足背內(nèi)側(cè)無血管神經(jīng)肌腱等深層組織外露（圖2)。再次予外科換藥治療10 d后，為減少供區(qū)損傷，設(shè)計(jì)鄰近帶蒂跗外側(cè)動脈修復(fù)足背中央創(chuàng)面。術(shù)中游離跗外側(cè)動脈的起始處（圖3)，皮瓣游離過程中發(fā)現(xiàn)跗外側(cè)動脈與皮瓣分離，仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)跗外側(cè)動脈終末前、后穿支均帶入皮瓣內(nèi)（圖4）。掀起外側(cè)趾總伸肌腱及趾短伸肌，逆行分離動脈主干至足夠長度后切斷，與足背遠(yuǎn)端的弓形動脈吻合，重建皮瓣血供。足背內(nèi)側(cè)及皮瓣供區(qū)游離皮片移植（圖5)。術(shù)后常規(guī)行抗感染、抗痙攣、抗栓塞治療。術(shù)后2周拆線，皮瓣及皮片完全成活，傷口無感染，外形美觀，質(zhì)地滿意（圖6）。

圖1 足背皮膚大片壞死

圖2 清創(chuàng)后創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 跗外側(cè)動脈起始處

圖4 跗外側(cè)動脈終末支

圖5 皮瓣覆蓋創(chuàng)面

圖6 術(shù)后2周隨訪，皮瓣成活

3 討論

3.1 跗外側(cè)動脈的應(yīng)用解剖

跗外側(cè)動脈恒定的由足背動脈發(fā)出，起始外徑(1.5±0.2)mm。跗外側(cè)動脈發(fā)出后，斜經(jīng)舟骨表面，繼而穿趾短伸肌深面，緊貼骰骨表面行至第5跖骨基底部附近。跗外側(cè)動脈自發(fā)出點(diǎn)至骰骨表面干長(2.3±0.5)cm，有兩條伴行靜脈。跗外側(cè)動脈沿途發(fā)出多條分支營養(yǎng)骨、趾短伸肌以及皮膚。足外側(cè)區(qū)、外踝前區(qū)、小腿前外側(cè)區(qū)是多源性供血區(qū)。腓動脈穿支降支循外踝前外側(cè)下行，在踝溝處與外踝前動脈吻合；吻合后的動脈經(jīng)趾短伸肌表面，沿腓骨短肌腱前緣走向足前外側(cè)，達(dá)第5跖骨基底部后方與跗外側(cè)動脈吻合；跗外側(cè)動脈穿腓骨短肌腱深面，行向足后外側(cè)，與跟外側(cè)動脈終末支相吻合[10]。

外踝后動脈跟外側(cè)支為腓動脈的終末支，外徑(1.0±0.3)mm。外踝前動脈降支外徑(1.3±0.3)mm，沿外踝前緣向下走行，在外踝尖的水平分為前、后支，后支與跟外側(cè)支吻合，占97.9%，吻合處外徑(0.8±0.3)mm；前支與跗外側(cè)動脈吻合，占91.6%，吻合處外徑(0.6±0.2)mm；跗外側(cè)動脈發(fā)出分支與弓形動脈或第4跖背動脈吻合，占95.8%，吻合處外徑(0.6±0.2)mm。足背外側(cè)皮神經(jīng)與足背中間皮神經(jīng)司足背外側(cè)皮膚的感覺[11-12]。

3.2 跗外側(cè)動脈皮瓣游離失誤的原因

⑴術(shù)前創(chuàng)面準(zhǔn)備不充分。對于創(chuàng)傷造成的污染、炎癥創(chuàng)面，應(yīng)盡早進(jìn)行地毯式清創(chuàng)，為皮瓣修復(fù)創(chuàng)造條件，不能一味地依靠抗生素及床邊換藥來創(chuàng)造一個無菌的受區(qū)環(huán)境；⑵皮瓣的應(yīng)用解剖不熟悉。對于跗外側(cè)動脈的走行不熟悉，其中包括血管的起始點(diǎn)、體表投影線、血管走行的層次、穿支的類型、數(shù)量、直徑的陌生，導(dǎo)致剝離皮瓣時引起皮瓣與血管主干分離致皮瓣血供障礙。跗外側(cè)動脈體表投影線上，肉眼可見1～2條淺表靜脈，若對血管的類型辨認(rèn)不清，易將靜脈誤認(rèn)為動脈或誤傷血管。因此，術(shù)前我們應(yīng)掌握跗外側(cè)動脈皮瓣的基礎(chǔ)解剖，通過翻閱資料、查閱文獻(xiàn)以及手機(jī)上下載3D解剖軟件，直觀地了解皮瓣的空間解剖結(jié)構(gòu)；⑶皮瓣設(shè)計(jì)有誤。軸型皮瓣的設(shè)計(jì)超過了軸心血管供應(yīng)的范圍和能力；血管變異，軸心血管缺如、解剖變異，或與鄰近血管共干，使皮瓣按常規(guī)切取后未能將軸心血管帶入皮瓣內(nèi)。因此，術(shù)前可通過CTA血管造影，評估供區(qū)或受區(qū)血液循環(huán)情況，也可用多普勒超聲探測血管走行，分支、皮支的穿出點(diǎn)，為血管定位提供有力的影像學(xué)依據(jù)；⑷其他因素。包括患者全身情況、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員、患者依從性、醫(yī)患溝通效果等，都是影響手術(shù)成敗的因素。

3.3 跗外側(cè)動脈皮瓣游離失誤時的應(yīng)變策略

一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮瓣游離失誤時，應(yīng)立即停止手術(shù)。據(jù)解剖發(fā)現(xiàn)，外踝后動脈跟外側(cè)支、外踝前動脈降支、跗外側(cè)動脈與第4跖背動脈吻合形成足背外側(cè)動脈鏈，故擴(kuò)大了足背外側(cè)皮瓣的切取面積，增加了臨床應(yīng)用的靈活性和應(yīng)變性。故我們需快速調(diào)整原方案，果斷采取應(yīng)變措施，挽救皮瓣。

首先，放開止血帶，動態(tài)觀察皮瓣的血供，為下一步制定治療方案提供參考。

⑴皮瓣的一側(cè)邊緣已經(jīng)剝離，跗外側(cè)動脈緊貼骨面，趾總伸肌腱及趾短伸肌呈“竹排”樣從跗外側(cè)動脈表面穿過。切斷趾短伸肌，盡可能保留趾總伸肌腱，沿肌肉的走行將趾短伸肌在皮瓣內(nèi)抽出，保留現(xiàn)有進(jìn)入皮瓣內(nèi)皮穿支、肌皮穿支，疏松縫合皮瓣邊緣，防止皮瓣與穿支分離、扭轉(zhuǎn)、損傷，確認(rèn)血管蒂完全進(jìn)入皮瓣后完成轉(zhuǎn)位。皮瓣順行轉(zhuǎn)移時，將皮瓣卷曲，通過趾總伸肌腱下隧道完成轉(zhuǎn)位。皮瓣逆行轉(zhuǎn)移時，切斷跗外側(cè)動脈近端主干，以跗外側(cè)動脈終末前支或終末后支為蒂，完成創(chuàng)面的修復(fù)，切斷的趾短伸肌均予重新修復(fù)。

⑵皮瓣的兩側(cè)邊緣部分剝離，再次檢查跗外側(cè)動脈終末前穿支或終末后穿支有無帶入皮瓣內(nèi)[12]。若順利帶入，則掀起趾總伸肌腱及趾短伸肌外側(cè)部分，逆行分離動脈主干，盡可能游離足夠長度的血管蒂后，果斷切斷，然后尋找足部動脈的其他分支，將其完成吻合，重建皮瓣的血供；若發(fā)現(xiàn)跗外側(cè)動脈遠(yuǎn)端穿支未帶入皮瓣內(nèi)，則游離跗外側(cè)動脈在足背動脈的起始點(diǎn)，皮瓣轉(zhuǎn)位時，將其與皮瓣內(nèi)的表淺靜脈在入皮瓣處行端端吻合，形成一個靜脈干動脈化非生理性皮瓣[13]。林大木等[14]采用大鼠背部單側(cè)三血管體穿支皮瓣模型，發(fā)現(xiàn)動脈血對多血管體穿支皮瓣遠(yuǎn)端靜脈進(jìn)行增壓后能明顯提高其存活率。因此，非生理性皮瓣也能順利成活。

⑶皮瓣的邊緣全部已經(jīng)剝離，皮瓣內(nèi)無可供吻合的動脈，這主要是皮瓣與深層的血管蒂分層所致。眾所周知，深筋膜淺層和深層存在著豐富的血管網(wǎng)，彼此吻合形成筋膜血管網(wǎng)循環(huán)系統(tǒng)，其血供主要來源于主干動脈的穿支和肌皮穿支。利用該供血系統(tǒng)，我們根據(jù)供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)的需要，將其制成隨意型或軸型或游離筋膜瓣完成創(chuàng)面的修復(fù)。表層的皮膚削薄成斷層皮片回植于筋膜瓣表面，挽救皮瓣。也有作者如申立林等[15-16]應(yīng)用腘動脈皮支游離皮瓣作為跗外側(cè)動脈皮瓣切取失敗后的補(bǔ)救。

總之，皮瓣移植成功的前提是充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中縝密設(shè)計(jì)，再加上精湛的顯微外科技術(shù)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。即使術(shù)前準(zhǔn)備不足，術(shù)中出現(xiàn)解剖變異或設(shè)計(jì)有紕漏或切取時誤傷血管，主要秉承皮瓣切取的原則，沉著冷靜應(yīng)對，通過其他可利用的渠道或資源，創(chuàng)造條件，另辟蹊徑，尋找可行性方案為皮瓣成活贏得一線生機(jī)。手術(shù)時切莫慌亂無神，抱僥幸心理，祈求蒙混過關(guān)，最終只會造成手術(shù)失敗的局面，對患者造成經(jīng)濟(jì)及身體上的損失。