劉躍飛，徐浩，周榮，胡昌慶，陳魯成，耿超，張廣亮，侯瑞興

（蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 足踝外科，江蘇 蘇州 215104）

足部多足趾離斷傷在足部外傷中并不少見，以往由于足趾再植成功率較低，再加上患者及手術(shù)醫(yī)師的重視程度、手術(shù)難度以及技術(shù)掌握程度等原因，多足趾再植臨床報道相對較少。我院于2013年1月以來對9例足部多足趾離斷傷采用逆行法再植取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共9例10足32趾，男8例，女1例，年齡22～56歲，平均40.5歲；9例中8例為單足，1例為雙足；左足6足，右足4足。受傷原因：重物砸傷4例，電鋸傷2例，機器擠軋傷1例，電梯夾傷1例，交通事故傷1例。其中左足1-5趾離斷3例，左足1-3趾1例，左足1-2趾1例，右足1-3趾1例，右足2-4趾1例，左趾及3-5趾1例，雙趾1例。離斷平面：近節(jié)15趾，中節(jié)6趾，末節(jié)9趾，甲根部2趾。

1.2 手術(shù)方法

采用腰麻加連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，患側(cè)大腿中上段上電動氣囊止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，膝關(guān)節(jié)下方墊以三角形固定架將膝關(guān)節(jié)固定于屈曲80°～100°位，踝關(guān)節(jié)背伸約10°位。

清創(chuàng)：手術(shù)分兩組進行，分別對離斷足趾遠近端進行清創(chuàng)。清創(chuàng)分兩步進行，首先將肉眼下可見的創(chuàng)面內(nèi)污染失活組織予以清除，依據(jù)皮膚條件適當(dāng)縮短趾骨；第2步于顯微鏡下進行徹底清創(chuàng)，尋找并標(biāo)記離斷趾體遠近端趾底固有動脈、神經(jīng)及皮下靜脈。于離斷趾體遠側(cè)骨斷端打入0.8～1.2 mm克氏針，克氏針近端不超過骨斷端，依據(jù)離斷趾體大小近中節(jié)趾體予以交叉克氏針固定，末節(jié)以縱行克氏針固定，盡量不行超關(guān)節(jié)克氏針固定。

再植：縫合斷趾跖側(cè)皮膚，以3/0非吸收聚酯縫線改良Kessler法縫合趾屈肌腱，在10倍手術(shù)顯微鏡下用10/0、11/0無創(chuàng)顯微縫線吻接趾底固有動脈、神經(jīng)，骨斷端復(fù)位打入克氏針固定，克氏針近端出針部位避開吻接的血管神經(jīng)。本組病例中足趾跖趾關(guān)節(jié)融合6趾，近趾間關(guān)節(jié)融合3趾，趾跖趾關(guān)節(jié)融合1趾，趾趾間關(guān)節(jié)融合4趾?！?”字縫合法修復(fù)趾伸肌腱，10倍手術(shù)顯微鏡下用10/0、11/0無創(chuàng)顯微縫線吻合趾背皮下靜脈，縫合趾背皮膚。

術(shù)后處理：術(shù)后臥床1周，患足平放或抬高10～20 cm，常規(guī)用抗生素預(yù)防感染、抗凝、抗痙攣等對癥治療。石膏固定患足功能位4周，去除石膏后逐漸行功能訓(xùn)練。術(shù)后8～12周，復(fù)查X線片視骨折愈合情況拔出內(nèi)固定克氏針。

2 結(jié)果

9例32趾再植中成活26趾，其中1例左足1-5趾離斷傷術(shù)后30 h再植第2趾出現(xiàn)血管危象，經(jīng)探查后成活；壞死5例6趾，成活率81.2%。壞死5例中4例為1趾壞死予以殘端修整，另外1例為2趾且合并足背遠端部分皮膚壞死，截除壞死趾體后殘端創(chuàng)面較大，行游離皮瓣修復(fù)。術(shù)后8～12周骨折愈合，平均11周，1例趾跖趾關(guān)節(jié)平面離斷再植行跖趾關(guān)節(jié)融合，術(shù)后12周復(fù)查X線片見骨折未愈合予以重新翻修固定，二次術(shù)后8周骨折愈合。術(shù)后隨訪6～24個月，平均10個月，其中1例趾趾甲畸形明顯，余趾體外形恢復(fù)良好，足趾關(guān)節(jié)總活動度為20°～60°，趾尖兩點辨別覺10～16 mm，患者行走步態(tài)恢復(fù)基本正常。

典型病例：患者 男，56歲，因左足1-5趾被電鋸鋸傷致完全離斷1 h入院。查體：左趾于甲根部平面、2-4趾于近趾間關(guān)節(jié)平面、第5趾于末節(jié)基底部平面離斷，離斷趾體完整，創(chuàng)緣挫傷較重。急診行左足1-5趾清創(chuàng)再植術(shù)、2-4趾近趾間關(guān)節(jié)融合術(shù)。術(shù)畢1-5趾血供良好，術(shù)后30 h第2趾出現(xiàn)血管危象，探查見脛側(cè)趾固有動脈吻合口栓塞予以重新吻合恢復(fù)血供。第5趾趾體較小，再植術(shù)后血供欠佳，逐漸出現(xiàn)壞死，行截趾殘端修整術(shù)。術(shù)后11周復(fù)查X線片見1-4趾骨折愈合良好，內(nèi)固定克氏針拔除。術(shù)后11個月隨訪，再植1-4趾外觀血供良好，功能較好(圖1-10)。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面外觀

圖2 術(shù)前X線片

圖3 術(shù)中血管吻合

圖4 術(shù)畢外觀

圖5 術(shù)后3周背面觀

圖6 術(shù)后3周跖面觀

圖7 術(shù)后X線

圖8 術(shù)后11個月隨訪

圖9 術(shù)后11個月隨訪

圖10 術(shù)后11個月X線

3 討論

多趾離斷傷既往因被認(rèn)為對足部外觀及功能影響小、成活率較低等因素，沒有受到像手部離斷傷同樣的重視，多采用殘端修整以及皮瓣修復(fù)覆蓋殘端創(chuàng)面。隨著顯微技術(shù)的不斷進步，以及人們對足部外觀以及運動功能的要求提高，足趾離斷傷再植逐漸增多，成活率也不斷提升[1-3]。足趾位于足的遠端，離斷再植成活后足部功能大部分恢復(fù)滿意，部分患者離斷足趾傷及關(guān)節(jié)尤其是跖趾關(guān)節(jié)的，術(shù)后早期會因關(guān)節(jié)的活動度減少而出現(xiàn)不適感，隨著術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練這種不適感會逐漸減輕。

3.1 多趾離斷傷的特點及再植方法選擇

多趾離斷傷從傷因來看大多為壓砸傷、擠軋傷以及絞傷等，切割傷較少，離斷足趾軟組織一般挫傷較重再植條件差。足趾與手指相比相對短小，各足趾之間間隙狹小，趾底固有動脈解剖神經(jīng)位置較深，小腿不能像前臂那樣180°翻轉(zhuǎn)，再植體位不舒適，難度大。另外足趾位于肢體的最遠端，血流動力及血供均較差。因此多趾離斷傷再植的成活率相對較低。多足趾離斷再植方法主要有順行法和逆行法兩種[4]，各有優(yōu)缺點。順行再植法為首先固定趾骨、修復(fù)肌腱再依次修復(fù)趾動脈神經(jīng)及皮下靜脈，優(yōu)點是固定趾骨后趾體穩(wěn)定，趾動脈吻合時不會承受再次牽拉的風(fēng)險，血管張力容易掌握；缺點是趾體固有動脈神經(jīng)暴露有限，血管吻合時空間狹小，操作困難，術(shù)中有時需要多次變換體位[5]。逆行法的再植順序一般為：清創(chuàng)→縫合跖側(cè)皮膚→縫合趾屈肌腱→吻接趾底固有動脈、神經(jīng)→趾骨復(fù)位固定→縫合趾伸肌腱→吻合趾背靜脈→縫合趾背皮膚。優(yōu)點是趾動脈神經(jīng)吻接時暴露充分，術(shù)野清晰便于操作，術(shù)中不需要變換體位[6]；缺點是對術(shù)者要求較高，尤其是血管吻合后固定趾骨，操作更應(yīng)輕柔、細(xì)致、精準(zhǔn)，助手也要配合熟練，固定趾骨力求一次成功避免內(nèi)固定克氏針誤傷吻接的血管神經(jīng)組織。為達到趾骨復(fù)位滿意，趾骨斷端修整要做到平整，趾體試行復(fù)位判斷有無出現(xiàn)偏斜。為減少二次損傷、操作簡便，有的學(xué)者建議骨斷端用1枚克氏針縱行內(nèi)固定[1]，這樣做雖然操作簡單但容易出現(xiàn)趾體旋轉(zhuǎn)，術(shù)后趾體外觀及功能受到影響。我們的方法是針對離斷指體大小，中、近節(jié)盡量用交叉克氏針內(nèi)固定，末節(jié)或趾尖用縱行克氏針內(nèi)固定，這樣末節(jié)即便出現(xiàn)輕度旋轉(zhuǎn)對功能及外觀影響較小。

3.2 如何提高多趾離斷傷再植成功率

足部主要承擔(dān)人體負(fù)重功能，多趾離斷傷尤其是近節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)離斷傷對足弓及足部負(fù)重影響較大，足趾關(guān)節(jié)活動度較小，趾跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)總屈曲度在65°～80°，足趾總活動度在70°～90°，再植后一般功能恢復(fù)滿意[6]，因此多趾離斷傷，只要全身情況允許，趾體完整均應(yīng)嘗試再植，并力爭再植成活。⑴清創(chuàng)徹底：清創(chuàng)是決定再植是否成活的關(guān)鍵步驟[7]，術(shù)中要做到徹底清創(chuàng)、污染失活組織徹底清除干凈。足部是真菌、細(xì)菌滋生好發(fā)區(qū)域，一旦清創(chuàng)不徹底，容易造成傷口感染、愈合緩慢，側(cè)支循環(huán)難以建立。為此我們采取肉眼與顯微鏡下清創(chuàng)相結(jié)合的方法，快速徹底的清創(chuàng)，并用大量生理鹽水沖洗傷口，術(shù)前預(yù)防使用抗生素，術(shù)中依據(jù)手術(shù)時間再次追加使用，術(shù)后傷口常規(guī)行細(xì)菌培養(yǎng)使用敏感抗生素；⑵血管吻合搭配：多趾離斷傷手術(shù)時間長，血管吻合數(shù)量多，為合理安排手術(shù)時間，我們采取兩組同時手術(shù)并相互呼應(yīng)。兩組手術(shù)醫(yī)師分別對離斷趾體遠近端進行清創(chuàng)，標(biāo)記好指動脈、神經(jīng)及皮下靜脈。由于足趾動脈趾底、趾背有兩套供血系統(tǒng)僅吻合一套即可滿足趾體血供，術(shù)中依據(jù)血管口徑、長度條件擇優(yōu)吻合，清創(chuàng)時如果發(fā)現(xiàn)趾背皮下靜脈條件欠佳應(yīng)尋找跖側(cè)皮下靜脈，血管吻合多多益善；⑶血管危象早探查：多趾離斷傷術(shù)后要密切觀察足趾血供，出現(xiàn)血管危象時及早處理，一旦保守對癥治療1 h不能緩解即采取手術(shù)探查[8]。因為再植趾體出現(xiàn)血管危象后隨著時間推移，阻塞段血管近端會形成血栓，趾體遠端會因長時間缺血出現(xiàn)不可逆損傷，最終導(dǎo)致趾體壞死。本組1例左足1-5趾離斷傷，術(shù)后30 h第2趾出現(xiàn)血管危象，保守治療1 h無緩解立即予以探查，術(shù)中見第2趾脛側(cè)趾底固有動脈吻合口栓塞，予以重新吻合后再植趾體成活。因此只要有探查機會均應(yīng)積極行探查術(shù)，挽救趾體。

3.3 注意事項

⑴術(shù)前做好充分準(zhǔn)備：多趾離斷傷傷情重、手術(shù)時間長，術(shù)者要有充分的決心、信心及耐心，術(shù)前人員安排合理，能勝任再植手術(shù)的醫(yī)師為主刀醫(yī)師，手術(shù)盡量分組進行，并相互呼應(yīng)、銜接好，術(shù)前常規(guī)備血；⑵術(shù)中體位擺放：逆行法再植術(shù)中將膝關(guān)節(jié)固定在屈曲80°～100°位，踝關(guān)節(jié)背伸約10°位。趾跖側(cè)皮膚縫合后斷趾自然下垂，暴露充分，斷趾下方墊紗布維持趾體穩(wěn)定，也有學(xué)者報道將足平踏于手術(shù)臺[9-10]，我們認(rèn)為踝關(guān)節(jié)輕度背伸更利于術(shù)野暴露及操作；⑶骨折內(nèi)固定：趾骨內(nèi)固定直接關(guān)系著再植趾術(shù)后骨折愈合時間、趾體外觀及功能，因此術(shù)中內(nèi)固定十分關(guān)鍵，既要做到穩(wěn)定又不能損傷到血管神經(jīng)。為此在血管吻合前骨斷端要修整充分，試行復(fù)位觀察趾體外觀，克氏針頭出針方向避開已吻接的趾動脈神經(jīng)，突破骨皮質(zhì)即可；⑷術(shù)后包扎及體位：足趾各個趾體間的趾縫隙較小，術(shù)后包扎注意，趾體間用單層薄薄一層紗布間隔開即可，避免包扎過緊，影響趾體血供，術(shù)區(qū)出血時及時止血更換紗布避免血痂干結(jié)后壓迫趾體。謝昌平等[11]報道術(shù)后將患肢體位放低能夠顯著提高斷趾再植成活率。我們依據(jù)再植趾體術(shù)中血管吻合情況以及術(shù)后趾體血供情況改變患足體位，如果術(shù)中動脈條件良好吻合充分，患足輕度抬高，高于心臟水平10～20 cm，如果術(shù)中動脈條件較差吻合少，血供不充分，則將患足平放于病床。術(shù)后如果出現(xiàn)患足腫脹等嚴(yán)重靜脈回流障礙表現(xiàn)則將患足抬高約40 cm；⑸正確使用止血帶：多趾離斷傷手術(shù)時間長，一定要注意合理使用止血帶，避免因止血帶使用不合理術(shù)后出現(xiàn)患肢止血帶麻痹情況。為此首先止血帶位置要正確，止血帶放置在大腿近端肌肉豐富處，壓力適中，一般下肢在60 kPa（200 mmHg）以下，每90 min放松10 min，如果手術(shù)時間長放松止血帶的時間間隔也相應(yīng)延長，術(shù)中依據(jù)傷口出血情況能夠不使用止血帶吻合血管的盡量不用止血帶。