段然

天津市河西區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科 (天津 300202)

既往宮腔鏡診刮術(shù)后子宮內(nèi)膜病理活檢是診斷子宮腺肌病的“金標準”，但該診斷方式為非直視下的盲目操作，創(chuàng)傷性較大，且存在刮宮不徹底及漏刮的缺點，在診斷子宮腺肌病方面存在一定的局限性[1]。近年來，隨著影像學技術(shù)的飛速發(fā)展，彩色多普勒超聲作為一種非侵入性診斷方式，逐漸成為子宮腺肌病患者臨床診斷的首選方式[2]?；诖?，本研究從二維超聲檢查、三維超聲檢查、超聲造影檢查、超聲彈性成像檢查4方面對子宮腺肌病的超聲診斷進展進行綜述，以期為同行業(yè)學者提供借鑒。

1 二維超聲檢查

子宮腺肌病的致病機制尚無明確定論，大多數(shù)學者認為，其主要與內(nèi)膜基底層內(nèi)陷、雌激素代謝紊亂、免疫功能異常等因素有關[3]。在各種風險因素的影響下，患者子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入肌層生長，同時還伴隨四周肌層細胞的增生和肥大，進而形成彌漫性或局限性病變。隨著彩色多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展，利用二維超聲可準確觀察子宮腺肌病患者子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)在肌層中的侵入性生長情況，進而有效判斷子宮腺肌病的發(fā)生及發(fā)展情況。二維超聲主要包括經(jīng)腹部超聲(transabdominal ultrasound，TAUS)及經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound，TVUS)兩種方式。其中，TAUS診斷的探頭頻率較低，不僅能夠較為廣泛地探查子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)的生長情況，而且能夠靈活變換探頭角度，較為細致地觀察子宮形態(tài)、子宮肌壁、包膜情況、回聲情況，還可獲取準確的血流信號，從而得到完整且清晰的影像學圖像。但需注意的是，TAUS診斷的分辨力較低，難以分辨微小病灶，且易受腹壁厚度、瘢痕、腸氣與膀胱充盈程度的干擾，以上因素均會影響鑒別診斷的準確度，導致其臨床應用具有一定的局限性[4]。相關研究指出，與TAUS診斷比較，TVUS能有效提升子宮腺肌病的診斷準確度，降低誤診率及漏診率，診斷價值更高[5]。分析其原因為，TVUS探頭可更近距離地接觸子宮，清晰顯示子宮形態(tài)、包膜規(guī)整情況、肌壁彌漫性或局限性增厚情況、與周圍正常組織界限、回聲情況及血流信號，且分辨力較高，對子宮腺肌病圖像的顯示清晰度明顯優(yōu)于TAUS。但因TVUS探頭頻率較高，穿透能力較強，無法清晰顯示遠區(qū)組織特點，對于子宮腺肌病位置較深的患者需經(jīng)連續(xù)性多方位掃描方能確診，故臨床建議實施TVUS聯(lián)合TAUS診斷。相關研究指出，TVUS聯(lián)合TAUS檢查能明顯提升診斷子宮腺肌病的準確度，能夠為子宮腺肌病的診斷及后期治療方案的制定提供影像學依據(jù)，臨床應用價值較高[6]。子宮腺肌病屬于類型特殊的子宮內(nèi)膜異位癥，以子宮內(nèi)膜異位、脫落為主要病理表現(xiàn)，且異位的內(nèi)膜只對部分肌壁產(chǎn)生侵襲作用，其中50%的患者會合并子宮肌瘤，與四周正常組織間的邊界不明顯，故鑒別診斷子宮肌瘤與子宮腺肌病是臨床的重點與難點。常規(guī)二維超聲在鑒別診斷子宮肌瘤及子宮腺肌病時，超聲圖像會存在一定的重疊，漏診及誤診風險較高，因此仍需尋求更高效的超聲診斷方案。

2 三維超聲檢查

子宮體解剖結(jié)構(gòu)從內(nèi)至外依次是子宮內(nèi)膜層、子宮肌層和漿膜層。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)在子宮內(nèi)膜層和子宮肌層間還存在著低信號密度區(qū)域，即子宮內(nèi)膜-肌層交界處[7]。近年來，在二維超聲的基礎上發(fā)展而來的三維超聲逐漸被應用于子宮腺肌病患者的臨床診斷中。三維超聲在子宮肌瘤及子宮腺肌病患者中均具有較高的臨床診斷準確度及鑒別診斷價值[8]。分析原因為，三維彩色多普勒超聲可同時掃描冠狀面、水平面及矢狀面的圖像，可形成立體感的聲像圖；三維超聲掃描不僅可呈現(xiàn)出病灶內(nèi)部和四周血管分布特征，還可展現(xiàn)出重疊的血管，有效評估四周組織和血管之間的相關性，直觀顯示病灶和周圍組織之間的關系[9]。三維超聲掃查顯示，子宮腺肌病的超聲圖像表現(xiàn)為無清晰的界限、也無球狀感，病灶表現(xiàn)出扇形放射狀，彩色三維血流圖及多普勒能量圖上的病灶無球狀血管網(wǎng)絡分布，僅分布為星點狀血流[10]。因而，二維超聲掃描聯(lián)合三維超聲掃描，不失為鑒別診斷子宮腺肌病與子宮肌瘤的高效掃描方案。

3 超聲造影檢查

近年來，隨著超聲造影劑的不斷更新，超聲造影成像技術(shù)亦不斷進步，這使得從微循環(huán)灌注的角度鑒別診斷子宮內(nèi)膜病成為可能。超聲造影技術(shù)是將靜脈注射造影劑推注到人體組織中，以明顯強化局部血流散射信號強度，從而幫助操作者清晰地獲取組織血流灌注信息。相關研究表明，超聲造影劑不僅可準確呈現(xiàn)出常規(guī)超聲不能呈現(xiàn)出的微小血管，還可動態(tài)觀察病灶處血流灌注全過程，以便準確區(qū)分子宮肌瘤和子宮腺肌病不同的血流灌注情況，從而增加診斷子宮腺肌病的準確度[11]。一般而言，在注入造影劑后，子宮腺肌病以子宮肌層同步充填和減退，無環(huán)狀增強的影像表現(xiàn)，與子宮肌瘤比較，子宮腺肌病的充盈程度更低，且不均勻，有蟲蝕樣充盈缺損區(qū)，且始增時間、達峰時間更短，峰值強度更弱。臨床可依據(jù)不同的影像學表現(xiàn)及參數(shù)鑒別診斷子宮肌瘤與子宮腺肌病。利用超聲造影能夠有效診斷不同病理分型的子宮腺肌病。不同病理分型的子宮腺肌病患者超聲造影圖像各不相同，彌散性子宮腺肌病超聲造影表現(xiàn)為子宮肌層病變范圍廣，邊界不清晰，內(nèi)部夾雜有篩孔樣大小的無回聲區(qū)，且主要分布在子宮后壁；而局灶性子宮腺肌病患者病變往往局限于部分子宮內(nèi)壁內(nèi)，邊界更為模糊，臨床需與子宮肌瘤相鑒別[12]。新型造影劑的出現(xiàn)及低機械指數(shù)超聲造影技術(shù)能夠更好地對病灶和四周肌壁血流灌注情況進行實時動態(tài)觀察，從而可更為準確地通過超聲造影時間-強度曲線中的相關參數(shù)來鑒別診斷子宮腺肌病[13]。

4 超聲彈性成像檢查

超聲彈性成像填補了常規(guī)超聲檢查不能評估軟組織硬度的空白，在診斷乳腺、肝臟、甲狀腺、前列腺等臟器疾病良、惡性方面已表現(xiàn)出了較高的診斷價值，適用于子宮腺肌病、子宮肌瘤等婦科疾病的臨床鑒別診斷。超聲彈性成像的診斷原理是不同組織受壓前后會出現(xiàn)不同的回聲信號變化，繼而會產(chǎn)生不同的彩色圖像，然后根據(jù)彩色圖像對組織進行彈性編碼，以不同顏色來描述組織軟硬程度。一般而言，軟組織受壓后較易出現(xiàn)變形，子宮腺肌病病變和正常的機體組織間的軟硬程度無明顯差異；但子宮肌瘤病變內(nèi)部多為硬組織，受壓后變形不明顯，和四周正常組織間存在較大的軟硬程度差異，且該種差異并非絕對硬度差異，而是子宮肌瘤病變和四周組織間的相對硬度差異[14]。超聲彈性成像可通過彩色圖像的顏色改變來反映相對硬度差異，有助于明確診斷疾病。超聲彈性成像能有效擴寬圖像范圍，更準確地定位病變位置，高效地彌補彩色多普勒超聲圖像重疊的不足，從而提升對子宮腺肌病的診斷準確度[15]。

5 小結(jié)

彩色多普勒超聲具有價格較低、臨床操作方便、可重復操作、無創(chuàng)傷性等優(yōu)點，已成為診斷子宮腺肌病的可靠方法。臨床在診斷子宮腺肌病時可實施二維超聲、三維超聲、超聲造影與超聲彈性成像等，其中，二維超聲中的TAUS適用于診斷病灶范圍大的患者，但臨床漏診率及誤診率較高，TVUS的分辨力、靈敏度及特異度均高于TAUS，在子宮顯著增大或較大病灶的患者中實施TVUS聯(lián)合TAUS診斷方案，能顯著提升診斷的準確度。超聲造影用于子宮腺肌病與子宮肌瘤的鑒別診斷中可取得更高的準確度，但因其需注入造影劑，臨床應用具有一定的局限性。超聲彈性成像可有效評估軟組織的軟硬度，但在婦科領域內(nèi)的應用剛起步，仍需不斷研究。上述超聲技術(shù)在診斷子宮腺肌病時各有優(yōu)缺點，臨床需根據(jù)患者的實際情況選擇科學、合理的單一或聯(lián)合診斷方案，且仍需繼續(xù)尋求無創(chuàng)低廉、操作簡便、特異度及靈敏度高的診斷技術(shù)。