張佳麗

重慶市精神衛(wèi)生中心心理咨詢中心，重慶 400000

隨著經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展，生活節(jié)奏明顯加快，心理應(yīng)激因素日益增加，出現(xiàn)的精神心理問題也日益增多。2011年的數(shù)據(jù)顯示，我國精神科醫(yī)師人數(shù)僅為1.49名/10萬人口，而高收入國家已達(dá)到8.59名/10萬人口，可見我國精神衛(wèi)生人力資源總量與全球水平相比仍存在較大差距[1]。然而按照國際上衡量健康狀況的傷殘調(diào)整年指標(biāo)（DALY）評價類疾病的總體負(fù)擔(dān)，在2020年的疾病總負(fù)擔(dān)預(yù)測中，精神衛(wèi)生問題仍將排名第一，超過了心腦血管、呼吸系統(tǒng)及惡性腫瘤等疾病，已成為嚴(yán)重?fù)p害人體健康和影響社會生活的主要疾病。所以，加強(qiáng)精神科醫(yī)師培養(yǎng)工作，提高基層精神衛(wèi)生服務(wù)能力，建立健全精神衛(wèi)生體系，開展精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)至關(guān)重要。重慶市根據(jù)《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015—2020年）》（國辦發(fā)[2015]44號）文件要求，制定了《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)重慶市精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015―2020年）的通知》（渝府辦發(fā)[2015]182號）。2015年，重慶市有精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師509名，每10萬人口僅為1.54人，遠(yuǎn)低于國際平均水平4.15名。到2020年，全市精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量增加到1 000名，各區(qū)縣（自治縣）每10萬常住人口精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量不低于3名。從而進(jìn)一步完善各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神科醫(yī)師培養(yǎng)，提高精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性，緩解精神衛(wèi)生人力資源短缺的不足。同時，也可以提高精神障礙患者的治療率和管理率，減少患者肇事肇禍案（事）件的發(fā)生。

1 研究對象

隨機(jī)抽取2017、2018年參加重慶市精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的120名學(xué)員進(jìn)行自填式調(diào)查問卷，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查、線上調(diào)查，回收問卷116份，回收率96.67%。

2 方法

文獻(xiàn)回顧法以了解精神科醫(yī)生培養(yǎng)的總體情況，收集國家及重慶市政府部門頒布的與精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)有關(guān)的政策文件以及相關(guān)文獻(xiàn)；問卷調(diào)查法以調(diào)查參訓(xùn)學(xué)員對重慶市精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)項目實(shí)施情況的評價。

3 結(jié)果

3.1 一般情況

116名精神科醫(yī)師中，男性47名（40.52%），女性69名（59.48%）；25歲及以下6名（5.17%），26~35歲48名（41.38%），36~45歲50名（43.1%），46歲及以上12名（10.34%）；中專6名（5.17%），大專42名（36.21%），本科65名（56.03%），碩士3名（2.59%）；0~1年（含1年）3名（2.59%），1~3年（含3年）9名（7.76%），3~5年（含5年）17名（14.66%），5~15年（含15年）49名（42.24%），15年以上38名（32.76%）；村衛(wèi)生室1名（0.86%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院30名（25.86%），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心29名（25%），精神?？漆t(yī)院37名（31.9%），綜合醫(yī)院19名（16.38%）；無職稱9名（7.76%），初級職稱66名（56.9%），中級職稱35名（30.17%），副高級職稱6名（5.17%）；內(nèi)科53名（45.69%），外科10名（8.62%），婦產(chǎn)科10名（8.62%），兒科1名（0.86%），全科12名（10.34%），其他30名（25.86%）。

3.2 精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)效果調(diào)查

根據(jù)全國精神衛(wèi)生工作十三五規(guī)劃要求，對各區(qū)縣選派的學(xué)員進(jìn)行統(tǒng)一管理，學(xué)員培訓(xùn)時間不少于12個月，其中理論學(xué)習(xí)1個月，臨床實(shí)習(xí)10個月，社區(qū)實(shí)踐1個月。調(diào)查結(jié)果顯示，精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)平均期望時間為11.95個月，94.83%的學(xué)員對臨床實(shí)習(xí)、社區(qū)實(shí)習(xí)、理論培訓(xùn)、整個教學(xué)管理過程總體滿意，若滿分為10分，學(xué)員對整個精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的評分平均是9.19分。轉(zhuǎn)崗學(xué)員存在著人數(shù)多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、臨床執(zhí)業(yè)范圍多樣，部分學(xué)歷不高，職稱、年齡參差不齊等一系列問題，其在培訓(xùn)知識的接受快慢和程度上存在較大差異[2]，如部分學(xué)員認(rèn)為6~10個月的培訓(xùn)時間較為合理，但也有部分學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)時間應(yīng)適當(dāng)延長為14~24個月。

3.3 對精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的建議

理論培訓(xùn)方面，62%以上的學(xué)員認(rèn)為需要更多關(guān)于精神障礙的癥狀學(xué)、精神障礙的檢查與診斷、精神障礙的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)、精神科急診、心理治療的培訓(xùn)。臨床培訓(xùn)基地及社區(qū)實(shí)踐基地帶教師資方面，需要更多培訓(xùn)的主要是精神病學(xué)基本理論、疾病的診治能力、臨床基本技能、溝通技巧，每個選項的選擇人數(shù)都在41~53名，占比為35.34%~45.69%。

4 重慶市精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)存在的不足及解決辦法

（1）學(xué)員對精神科專業(yè)知識的掌握參差不齊。由于大部分參加轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的學(xué)員從事非精神科領(lǐng)域，專業(yè)知識參差不齊，這導(dǎo)致在理論學(xué)習(xí)的過程中，為期一個月的課程安排緊湊，不利于理論知識掌握。①定期安排晚自習(xí)，同時邀請經(jīng)驗(yàn)豐富的精神科醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場答疑；②在網(wǎng)絡(luò)上組建題庫，學(xué)員可隨時上線答題，以鞏固所學(xué)到的知識；③組成學(xué)員互助小組，小組可以在課后共同復(fù)習(xí)、預(yù)習(xí)，不僅可以提高學(xué)員們的主動性，而且可以促進(jìn)學(xué)員互幫補(bǔ)助，共同鞏固所學(xué)知識。

（2）在理論學(xué)習(xí)完之后未及時與臨床實(shí)踐相結(jié)合。一個月的理論授課所講的是純粹的理論知識，沒有及時地結(jié)合臨床實(shí)際個案。可每周用半天的時間，及時讓學(xué)員到臨床觀察比較典型的個案，以促進(jìn)學(xué)員的理解記憶。比如利用半天的時間到臨床科室進(jìn)行教學(xué)查房，查房時師生要積極地互動，由一位醫(yī)生進(jìn)行當(dāng)天所學(xué)病例的匯報，并行相應(yīng)的體格檢查及精神專科檢查，學(xué)員們要仔細(xì)聽取病例匯報，提出自己對該病例的意見。在教學(xué)查房時教師要采取講解與啟發(fā)式提問相結(jié)合的方法，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，糾正學(xué)員回答問題中的錯誤，從而達(dá)到對該病例的深入了解及掌握[3]。

（3）臨床實(shí)習(xí)帶教老師對臨床疾病相關(guān)理論系統(tǒng)講解不夠，而理論學(xué)習(xí)的時間只有1個月。而這1個月時間內(nèi)除了精神障礙癥狀學(xué)外，還涉及精神障礙分類、精神障礙的康復(fù)與預(yù)防、精神障礙的社區(qū)管理、精神科常見量表的使用、精神衛(wèi)生相關(guān)的法律法規(guī)及政策解讀、精神障礙病歷書寫規(guī)范、心理治療簡介及技術(shù)等。所以需要開展多種形式的教學(xué)活動，提高學(xué)員學(xué)習(xí)的主動性[4-6]。在臨床教學(xué)過程中，采取案例教學(xué)、情景教學(xué)等理論和實(shí)踐相結(jié)合的方法，更加形象地講解相關(guān)知識，會對學(xué)員的理解提升有更好的幫助。雖然臨床帶教老師由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的精神科主治醫(yī)師以上或高年資住院醫(yī)師擔(dān)任，仍需加強(qiáng)對帶教老師的考核?？己耸菣z驗(yàn)教學(xué)效果的最直接標(biāo)準(zhǔn)[7]，可在對臨床實(shí)習(xí)基地考核的過程中，細(xì)化對臨床帶教老師、臨床帶教安排的考核，更加貼合學(xué)員的需要。

（4）學(xué)員對培訓(xùn)的積極性不高。參加轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)意愿、對精神科感興趣與培訓(xùn)知識和技能掌握程度有關(guān)[6]。愿意參加轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的學(xué)員和對精神科感興趣的學(xué)員對培訓(xùn)知識和技能的掌握程度較好。

根據(jù)重慶市精神衛(wèi)生十三五規(guī)劃的要求，各個區(qū)縣都會選派學(xué)員來參加培訓(xùn)，屬于脫產(chǎn)學(xué)習(xí)，甚至部分學(xué)員的獎金會受到影響，很多學(xué)員的工作地點(diǎn)并不在重慶主城，又會給學(xué)員的生活造成一定困難，自然會影響學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性。在選擇參訓(xùn)學(xué)員時，優(yōu)先對精神衛(wèi)生感興趣，學(xué)習(xí)愿望強(qiáng)烈，有精力學(xué)習(xí)，并且家庭條件允許的學(xué)員參加培訓(xùn)。同時，政策上應(yīng)給予相應(yīng)支持，如提高待遇和補(bǔ)助、提升晉職空間等。

（5）對未來的發(fā)展不明確。在問卷中設(shè)計了條目：在精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)結(jié)束以后是否會從事精神科相關(guān)工作。雖然有49.14%的人回答會從事精神科相關(guān)工作，但是仍然有39.66%的人回答不確定?？梢钥闯觯糠謪⒓愚D(zhuǎn)崗培訓(xùn)的學(xué)員并沒有明確的職業(yè)規(guī)劃。一方面，選派單位要根據(jù)當(dāng)前及未來需要安排學(xué)員前來學(xué)習(xí)，結(jié)合學(xué)員自身的特點(diǎn)及愿望，為學(xué)員未來的職業(yè)規(guī)劃提供建議；另一方面，通過學(xué)習(xí)的過程，也可以為精神科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)提供職業(yè)規(guī)劃引導(dǎo)，讓學(xué)員更加了解精神科，從而能夠做出自己的選擇。

（6）日常管理工作中缺乏系統(tǒng)性的質(zhì)量管理活動。當(dāng)前對于精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的管理，在理論培訓(xùn)中，主要考核學(xué)員的出勤情況及理論考試通過情況，在臨床實(shí)踐和社區(qū)實(shí)踐中，由于學(xué)員分散到各個臨床實(shí)習(xí)基地或社區(qū)實(shí)習(xí)，集中性不高，加大了管理難度，所以采取到各個基地考察的形式，以了解學(xué)員的出勤情況、知識掌握情況、臨床實(shí)習(xí)基地或社區(qū)的管理情況等。相對而言，沒有系統(tǒng)性的質(zhì)量管理方法，而品管圈活動是一種科學(xué)、實(shí)際的工作方法，通過PDCA循環(huán)使精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)質(zhì)量管理過程更具有系統(tǒng)性，從而形成一套行之有效的質(zhì)量管理體系。在管理活動中，可以依據(jù)培訓(xùn)對象的特點(diǎn)，結(jié)合崗位工作的需求，進(jìn)一步明確培訓(xùn)目標(biāo)、強(qiáng)化管理過程、改進(jìn)培訓(xùn)方法、完善考核機(jī)制、有效促進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量的提高[7-8]。

（7）對精神衛(wèi)生工作存在偏見。學(xué)員會因?yàn)樵瓖徫还べY相對高、精神科執(zhí)業(yè)風(fēng)險高、社會對精神科醫(yī)生存在偏見等原因，對精神科執(zhí)業(yè)存在猶疑。加大精神衛(wèi)生宣稱力度，讓社會大眾提高對精神衛(wèi)生工作的認(rèn)知。世衛(wèi)組織今年發(fā)起“為精神衛(wèi)生行動”倡導(dǎo)全球社區(qū)共同參與加大對精神衛(wèi)生領(lǐng)域的投資。所以，提高精神衛(wèi)生工作者的地位，需要全社會的共同努力。

5 小結(jié)

相較于1975年發(fā)展中國家每百萬人口中只有不到一名精神科醫(yī)生和一名精神病護(hù)士，我國已經(jīng)有了非常大的發(fā)展。而初級衛(wèi)生保健醫(yī)生和工作者可以接受培訓(xùn)以提供基本的精神衛(wèi)生保健服務(wù)。就培訓(xùn)結(jié)果來看，學(xué)員的精神科基礎(chǔ)知識和臨床實(shí)踐技能都有提升。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為對精神病學(xué)具有基本的理論知識，并且他們的臨床技能隨著培訓(xùn)計劃的提高而大大提高[9-10]。雖然我國從2015年開始實(shí)施精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)項目，目前還處于初期探索階段，但是可以積累經(jīng)驗(yàn)，積極聽取參訓(xùn)學(xué)員的反饋，不斷完善培訓(xùn)機(jī)制。精神衛(wèi)生是影響經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題，在目前精神科醫(yī)師不足的情況下，需要通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)提供更多的人力支持，在提高通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)精神科醫(yī)師數(shù)量的同時，提升質(zhì)量，為我國精神科醫(yī)師隊伍的壯大、精神衛(wèi)生服務(wù)能力的提升、建立健全精神衛(wèi)生服務(wù)體系不斷努力。