謝 靈

沈陽(yáng)市渾南區(qū)醫(yī)院電診科,遼寧 沈陽(yáng) 110180

子宮瘢痕妊娠(cesarean scarp pregnancy, CSP)是異位妊娠的一種特殊類(lèi)型，臨床較為少見(jiàn), 是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。主要是指妊娠胚胎種植于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處。 臨床多表現(xiàn)為不同程度停經(jīng)史、陰道不規(guī)則流血、下腹疼痛等癥狀。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的增加，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢(shì),由于對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)不足，超聲可能會(huì)誤診為難免流產(chǎn)、宮頸妊娠或滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤…以至于實(shí)施人工流產(chǎn)術(shù)，導(dǎo)致大出血而嚴(yán)重威脅患者的健康與生命安全。近幾年隨著超聲影像診斷技術(shù)水平的不斷提高，超聲的早期準(zhǔn)確診斷對(duì)臨床手術(shù)方式的選擇具有重要意義，腹部超聲易受盆腔腸道氣體、皮下脂肪等因素干擾，會(huì)有一部分漏診誤診情況，而經(jīng)陰道超聲探頭頻率高，圖像清晰，分辨率高，不受腹壁脂肪、腸道氣體的干擾，對(duì)CSP的診斷準(zhǔn)確率大大提高，對(duì)于臨床評(píng)估病情及制定治療方案具有指導(dǎo)作用?，F(xiàn)對(duì)我院檢查的27 例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠超聲影像資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月在本院檢查的30名瘢痕子宮妊娠患者，年齡23～40歲，平均年齡28.5歲。既往有 1 次剖宮產(chǎn)史 29 例， 2 次 1 例。此次妊娠距離末次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間10 個(gè)月 ～11年，平均 5.8年，全部的患者都出現(xiàn)過(guò)停經(jīng)的問(wèn)題，停經(jīng)的時(shí)間為 43 天到 68 天，平均天數(shù)55.6天。

1.2儀器與方法 使用彩色普勒超聲診斷儀東軟SUNNY400，采用經(jīng)陰道彩色多普勒探查，陰道探頭頻率為5.0～7.5MHz，檢查部位包括子宮、子宮前壁下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕區(qū)、雙附件區(qū)、盆腔等，重點(diǎn)觀察子宮下段瘢痕處是否有妊娠囊或混合性包塊，大小及局部血供情況、與原剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕的關(guān)系、與宮腔和宮頸的關(guān)系，子宮峽部前壁是否膨出.孕囊外側(cè)緣距離子宮漿膜層的距離，峽部肌層回聲情況，是否存在明顯血流信號(hào)等，為臨床最終確診提供依據(jù)。隨訪患者的臨床診療結(jié)局及病理結(jié)果，并與超聲影像進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)超聲檢查 33 例 C S P 病人的診斷正確率，觀察分析其影像學(xué)特征情況。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn) 患者有剖宮產(chǎn)手術(shù)史、停經(jīng)史、HCG呈陽(yáng)性，部分患者有無(wú)痛性陰道流血，或同時(shí)具有下腹痛及陰道流血，個(gè)別患者甚至沒(méi)有任何癥狀。因此，既往有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史、血尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，有陰道不規(guī)則出血史的需特別關(guān)注排除子宮瘢痕妊娠的可能，盡早行陰道彩超檢查。

2.2診斷分型 孕囊型：此型28例，病理診斷26例，符合率93%，彩超圖像表現(xiàn)為子宮增大，宮腔內(nèi)無(wú)孕囊，部分患者宮腔內(nèi)見(jiàn)少許液性暗區(qū)(積血)，子宮前壁峽部切口瘢痕處見(jiàn)孕囊回聲，或部分或大部分位于宮腔內(nèi)，此時(shí)孕囊拉長(zhǎng)、變形，下端呈銳角水滴狀，部分可見(jiàn)卵黃囊或胎芽，瘢痕處子宮肌層變薄甚至菲薄，于瘢痕處見(jiàn)豐富的血流信號(hào)，低阻為主。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)作為一種挽救產(chǎn)婦及圍生兒的重要分娩方式，在臨床的使用率不斷提高，但該種手術(shù)也存在一定的不良反應(yīng)，有較大的幾率會(huì)由于切口處子宮肌層不連續(xù)而出現(xiàn)子宮瘢痕，受精卵在著床的過(guò)程中容易導(dǎo)致滋養(yǎng)層細(xì)胞進(jìn)入到子宮肌層中 ,若孕卵或胎盤(pán)種植于此處，底蛻膜缺損或發(fā)育不良，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)植入，甚至穿透子宮肌層，若不及時(shí)準(zhǔn)確診斷絨毛種植后可直接侵蝕局部大血管，輕易刮宮可能會(huì)造成術(shù)中或術(shù)后大出血，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。目前子宮瘢痕妊娠的診斷主要通過(guò)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷 ,把探頭放置入產(chǎn)婦陰道內(nèi)腔 , 直觀地展現(xiàn)顯示瘢痕妊娠病灶的位置、大小、子宮下段肌層厚度、連續(xù)性、回聲和與宮腔關(guān)系的情況，以及血流是否豐富，為臨床治療提供可靠的依據(jù)，可作為CSP的首選檢查方法。相較于其他診斷方案 , 該方案診斷時(shí)間更短、操作流程簡(jiǎn)單、實(shí)時(shí)、經(jīng)濟(jì)， 且不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦造成創(chuàng)傷 , 并且能保證診斷費(fèi)用在產(chǎn)婦的承受范圍以?xún)?nèi)，診斷時(shí)間短, 診斷準(zhǔn)確率高。

4 鑒別診斷

CSP需要與其鑒別的疾病包括早期難免流產(chǎn)、宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等。這些異常妊娠均有典型超聲表現(xiàn)：早期難免流產(chǎn)，妊娠囊皺縮變形，邊界不清晰，無(wú)心管搏動(dòng)，妊娠囊多存在于子宮峽部，妊娠囊與子宮前壁肌層分界清晰，子宮前壁下段肌層未變薄，前壁肌層連續(xù)完整，妊娠囊上方可見(jiàn)不規(guī)則積血回聲，彩色多普勒未發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)；宮頸妊娠時(shí)子宮體大小正常，宮頸明顯膨大，似呈圓球形，宮體及峽部未明顯增大，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠囊，而在宮頸管內(nèi)發(fā)現(xiàn)妊娠囊且偏向?qū)m頸管的一側(cè)，與子宮下段切口瘢痕有一定距離，宮頸內(nèi)口閉合，子宮峽部肌層未變薄，峽部也無(wú)豐富血流信號(hào)；對(duì)于滋養(yǎng)細(xì)胞疾病而言，患者血 β-HCG 通常會(huì)異常增高，當(dāng)病灶處形成病理性動(dòng)靜脈瘺時(shí)，血流信號(hào)顯示異常豐富，呈五彩鑲嵌狀。

5 結(jié) 論

綜上所述，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠對(duì)象用經(jīng)陰道多普勒彩色超聲檢查可以準(zhǔn)確地判斷孕囊著床的部位、肌層的厚度及血供情況，可為瘢痕妊娠的診斷提供有價(jià)值的信息，為臨床制定治療方案具有重要的意義。