孔靜靜 王榮林

濟(jì)南市口腔醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250001

磁性附著體覆蓋義齒是主要是利用磁性材料附件來(lái)增加固位所制作的活動(dòng)義齒。活動(dòng)義齒的固位和穩(wěn)定是修復(fù)的難點(diǎn)，磁性附著體覆蓋義齒可以有效減少病人的適應(yīng)時(shí)間，提高病人的滿意度、咀嚼效率。選擇磁性附著體作為固位體可以使天然牙基牙提供長(zhǎng)久可靠的固位力[1,2]。

1 磁性附著體結(jié)構(gòu)

磁性附著體由組成閉合磁路結(jié)構(gòu)的永磁體和銜鐵兩部分組成[2]。永磁體粘接于修復(fù)體內(nèi)，銜鐵放置于口內(nèi)余留牙樁核內(nèi)，外形為圓滑的根帽形態(tài)。銜鐵的制作方式有成品、激光焊接式、鑄接式、鑄造式四類，現(xiàn)在臨床常用的為鑄接式[3]。要求要有一定的頜間距離，頜間距離過(guò)小放置銜鐵和永磁體后空間不足，會(huì)造成無(wú)法制作或者勉強(qiáng)制作但義齒基托過(guò)于薄弱影響修復(fù)體的質(zhì)量。對(duì)于頜間距離較小的病例可以選擇使用鑄造式銜鐵，根面結(jié)構(gòu)由同一材料構(gòu)成，可以制作的薄一些，但是光滑度以及與永磁體的對(duì)接平面密合度要降低。鑄結(jié)式樁核材料高熔點(diǎn)鎳鉻合金鑄造后氧化層較厚，打磨拋光后容易造成對(duì)接面不平，影響固位力。建議選擇熔點(diǎn)較低理化性能更佳的金合金[4]。

2 磁性附著體覆蓋義齒基牙選擇

磁性附著體數(shù)目的確定要根據(jù)基牙的情況。但是一般建議前后左右都有基牙，并且對(duì)稱選擇，基牙要具有良好的牙周狀態(tài)，具有良好的支持骨，截冠后的基牙骨內(nèi)根長(zhǎng)要大于1/2[5]。磁性附著體銜鐵的選擇和牙齒的截冠后的根面形態(tài)有關(guān)，對(duì)于寬大的磨牙或者尖牙的牙根，可以制備出足夠的空間容納銜鐵，可以將銜鐵放置于牙根內(nèi)部，可以有效利用頜間距離。對(duì)于狹長(zhǎng)型根管，銜鐵只能放在牙根的上方，這樣就減小了可利用的頜間距離，增加了義齒的制作難度。還有的根面形態(tài)為卵圓形，可以綜合考慮牙根的可利用的牙根內(nèi)部空間、牙體長(zhǎng)軸方向、牙頸部寬度、銜鐵放置后與永磁體的對(duì)接、不同品牌型號(hào)銜鐵的大小厚薄等[6]。

3 磁性附著體覆蓋修復(fù)義齒的優(yōu)勢(shì)

附著體義齒對(duì)于口內(nèi)的殘根、不適合做常規(guī)卡環(huán)的基牙提供了更理想的保留模式[7，8]。對(duì)于冠根比失調(diào)的患牙以及具有保留價(jià)值的殘根具有更好的保存效果，可以有效改善義齒的支持和固位。保留牙根可以減緩牙槽骨的吸收，增加義齒的使用壽命，并增加義齒的支撐能力[9]。牙周膜的本體感受器可以讓患者對(duì)咀嚼力量的感覺(jué)更加敏感，增加患者的咀嚼體驗(yàn)，提高患者的適應(yīng)能力。對(duì)于過(guò)長(zhǎng)的冠根比失調(diào)的換牙，附著體義齒可以通過(guò)改善冠根比來(lái)減少基牙所受到的側(cè)向力與扭力，減輕牙周膜的負(fù)擔(dān)。截短的基牙有利于患者的牙周維護(hù)，可以提高患牙的牙周健康狀況[5]。因?yàn)闆](méi)有卡環(huán)，所以相對(duì)于金屬卡環(huán)的可摘局部活動(dòng)義齒，附著體義齒一般更加美觀。對(duì)于一些患者，保留牙根可以使患者免除拔牙，心理上更加容易接受。在使用的過(guò)程中，如果基牙無(wú)法保留，對(duì)于舊義齒可以通過(guò)簡(jiǎn)單的修理繼續(xù)使用，對(duì)于有些中老年人在義齒的選擇方面更加經(jīng)濟(jì)易于接受。

磁性附著體相對(duì)于其他附著體義齒具有優(yōu)勢(shì)。Shin 2011年在無(wú)牙頜下頜骨模型通過(guò)對(duì)球帽式附著體、桿型附著體、磁性附著體加載力量后的受力進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：桿型附著體受力后固位力最強(qiáng)，形變最?。磺蛎笔礁街w在后牙區(qū)要承受最大的加載力量；磁性附著體固位力相對(duì)較小，產(chǎn)生形變小，基牙受到的力量相對(duì)分散[10]。Janice 2009年通過(guò)對(duì)16名需進(jìn)行全口義齒修復(fù)患者進(jìn)行對(duì)比研究，種植后使用磁性附著體修復(fù)，3月后更換球帽式附著體，然后進(jìn)行病人的滿意度調(diào)查，顯示兩種附著體均明顯提高了滿意度。雖然病人對(duì)球形附著體的咀嚼能力和穩(wěn)定的滿意度更高，但是80%的病人更傾向于選擇磁性附著體[11]。磁性附著體提供的固位力初期小于球帽式附著體，但是衰減少，固位力更穩(wěn)定[12]。MAGFIT EX400可以提供400g的固位力,粘接后固位力會(huì)下降[13]，但仍然能夠提供優(yōu)秀的固位力。雖然磁性附著體沒(méi)有提供穩(wěn)定的力量，但是磁性固位體更加容易摘戴，可以不用考慮共同就位道的方向，方便臨床操作以及患者的摘戴。在使用的過(guò)程中可以將側(cè)向的力量有效緩沖，改善基牙狀態(tài)，有利于余留牙根長(zhǎng)期保留[14]。永磁體和銜鐵的吸引力還可以提供義齒自動(dòng)復(fù)位的優(yōu)勢(shì)[15]。

4 磁性附著體義齒易出現(xiàn)的問(wèn)題以及對(duì)策。

4.1磁性附著體的腐蝕以及對(duì)后期影像學(xué)的影響 在進(jìn)影像學(xué)檢查特別是核磁共振檢查時(shí)，活動(dòng)義齒必須取出。但是銜鐵粘接于牙根內(nèi)部，雖然造成的影響要小于磁體，但銜鐵屬于強(qiáng)磁化率材料，必然對(duì)影像造成影響。有研究證明，采用MAGFIT EX400型、MAGFIT EX600型、MAGFIT ISC800型造成的偽影分別是158.94、168.52、173.00。磁體如果放置于前牙和前磨牙區(qū)，偽影波及口腔硬顎、頜骨以及附近的軟組織，但是不會(huì)影響腦部和脊髓。后牙區(qū)的銜鐵會(huì)影響到腦部和脊髓組織[16]。這提示我們?cè)谶x擇此類修復(fù)體之前要充分與患者進(jìn)行溝通，對(duì)于患腦血管疾病或者需要定期進(jìn)行核磁共振檢查的患者要選擇其他類型的修復(fù)體。在常規(guī)的操作中，也要盡量選擇前牙區(qū)做基牙進(jìn)行修復(fù)。另外，安裝心臟起搏器的病人選擇此類修復(fù)也要慎重，盡量選擇其他方面的修復(fù)體。

磁性附著體在口腔環(huán)境內(nèi)，要求具有良好的理化性能和防腐蝕性能，但是大多數(shù)磁體材料采用的是稀土類磁體，容易氧化腐蝕。在磁體的外層采用激光焊接不銹鋼封套[4]，可以獲得良好的防腐蝕性能，這也是目前大多數(shù)磁性附著體磁體的制作方法。MAGFIT銜鐵采用的是Fe-19Cr-2Mo鐵素體不銹鋼。良好的材料性能是修復(fù)體的基礎(chǔ)，現(xiàn)在對(duì)此方面的研究主要集中于銜鐵材料，例如鐵鉑材料的開(kāi)發(fā)。另外還有加工工藝的改進(jìn)，期望能夠增加材料的理化性能。

4.2基牙繼發(fā)齲和牙周病變 基牙出現(xiàn)病變或者繼發(fā)齲導(dǎo)致患牙拔除是修復(fù)體失敗的主要原因，有學(xué)者對(duì)131例磁性附著體修復(fù)5年后基牙出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的并發(fā)癥為基牙牙周袋形成(52%)，其次為牙周炎癥(29%)[1]。基牙修復(fù)前期的評(píng)估是重要的。一般要求截根后長(zhǎng)度≥10mm，松動(dòng)度小于I° ，骨內(nèi)根長(zhǎng)大于整體根長(zhǎng)1/2?；佳澜?jīng)過(guò)完善的牙周治療和根管治療?；颊哂凶銐虻难乐芫S護(hù)能力和依從性。在義齒制作過(guò)程中，粘接永磁體后對(duì)基托組織面根帽周圍要進(jìn)行緩沖，預(yù)防義齒對(duì)基牙牙齦的過(guò)度壓迫。緩沖區(qū)過(guò)大容易造成食物堆積，應(yīng)以1mm為宜。緩沖后對(duì)根面附近的組織面進(jìn)行局部拋光，防止菌斑附著。有學(xué)者建議義齒基托根帽附近組織面可以使用金屬結(jié)構(gòu)能夠減少菌斑的堆積。

4.3基牙處形成支點(diǎn)、基托折斷 在義齒基托的磁性附件部位是結(jié)構(gòu)薄弱環(huán)節(jié)，所受到的合力又在此處集中。竇晨云等學(xué)者通過(guò)對(duì)磁性附著體覆蓋全口義齒進(jìn)行咬合力分析發(fā)現(xiàn)基牙和相應(yīng)的義齒部位出現(xiàn)應(yīng)力集中，建議在義齒使用一段時(shí)間后要定期復(fù)診進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)進(jìn)行義齒重襯[17]。粘結(jié)磁體之前要義齒戴用1～2周，義齒初步下沉后進(jìn)行修理調(diào)整后再行粘接。有學(xué)者認(rèn)為粘接永磁體后磁體和銜鐵之間要預(yù)留0.1mm的間隙進(jìn)行緩沖，防止義齒使用過(guò)程中對(duì)過(guò)大的咬合力對(duì)基牙造成損傷。建議在牙周條件較差的患牙可以適當(dāng)加大緩沖間隙，減少基牙的支持能力，主要發(fā)揮固位的功能，可以延長(zhǎng)基牙的使用時(shí)間。另外有學(xué)者認(rèn)為預(yù)留間隙并不能很好的緩解義齒的應(yīng)力集中問(wèn)題。首先間隙會(huì)影響到義齒的固位力下降，其次磁體與銜鐵的相互吸引力量大于正畸的力量，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)導(dǎo)致間隙消失[15]。

由于義齒基托在基牙位置磁體占據(jù)空間，粘接磁體時(shí)需要制作粘接樹(shù)脂的舌側(cè)排溢道，基牙處牙槽骨相對(duì)寬大相應(yīng)基托較薄等原因，在制作義齒過(guò)程中要注意金屬支架相應(yīng)位置加強(qiáng)以增加強(qiáng)度。

4.4永磁體或者銜鐵脫落、固位力減小 銜鐵的脫落主要原因有基牙選擇不當(dāng)，牙根太短固位力差、基牙發(fā)生繼發(fā)齲、應(yīng)力過(guò)大造成基牙折斷等。在制作過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)合理選擇病例，去凈腐質(zhì)，鑄造根帽與牙根盡量密合。永磁體的脫落主要是因?yàn)檎辰硬僮鞑划?dāng)引起，粘接樹(shù)脂未完全硬固取下義齒易造成粘接不嚴(yán)密以及磁體與銜鐵對(duì)接不良。對(duì)接不良的磁性附著體固位力相應(yīng)減小，制作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格操作。Han-Wool Leem通過(guò)對(duì)20例病人61枚磁性附著體修復(fù)進(jìn)行吸附力量的測(cè)定發(fā)現(xiàn)使用9年以上的吸力減小21.49%，并有16%的銜鐵脫落[18]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，因?yàn)榧词?.02mm的緩沖間隙也會(huì)大大降低磁力值，可降至標(biāo)準(zhǔn)值的55%-65%[19]。需要進(jìn)一步對(duì)磁體材料、粘接劑、制作方式進(jìn)行改進(jìn)，以期獲得更好的臨床效果。

綜上所述，磁性附著體在全口義齒覆蓋修復(fù)中是一種比較理想的修復(fù)固位體，適當(dāng)?shù)倪x擇和合理使用可以獲得有效的修復(fù)效果。