白廣

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院麻醉科 (天津 300270)

在使用傳統(tǒng)胃鏡檢查時(shí)，患者檢查舒適度較低，同時(shí)易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致其對(duì)于胃鏡檢查較為抵觸，而無痛胃鏡通過對(duì)患者行靜脈麻醉，可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)及疼痛，從而提升檢查舒適度[1-2]。靜脈麻醉是無痛胃鏡檢查的關(guān)鍵，好的麻醉方式可以有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。近年來，靜脈麻醉技術(shù)從以固定程序?yàn)橹行牡膫鹘y(tǒng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)發(fā)展至基于計(jì)算機(jī)算法的智能輔助個(gè)性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[3]。隨著靜脈麻醉的發(fā)展，護(hù)理人員的工作壓力得以減輕，可將工作重心轉(zhuǎn)向觀察患者生命體征，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，降低靜脈麻醉風(fēng)險(xiǎn)[4]。在實(shí)現(xiàn)舒適性的同時(shí)兼具安全性是靜脈麻醉的重點(diǎn)。鑒于此，本研究對(duì)靜脈麻醉在胃鏡檢查中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 靜脈麻醉方式

1.1 強(qiáng)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)

強(qiáng)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)指醫(yī)護(hù)人員在固定時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行間斷或連續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)靜藥物，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果[5]。在傳統(tǒng)靜脈麻醉中，用藥劑量及用藥時(shí)間主要通過醫(yī)護(hù)人員的主觀判斷來確定，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果可能達(dá)不到預(yù)期，同時(shí)醫(yī)師在對(duì)患者進(jìn)行靜脈麻醉時(shí)，藥量浮動(dòng)也多憑借經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行增減，可能存在藥物過量或不足等情況。藥物過量可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸抑制，心率、血壓降低等現(xiàn)象，而用藥不足則無法有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，使患者在檢查時(shí)產(chǎn)生疼痛不適，無法順利進(jìn)行胃鏡檢查。強(qiáng)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)在耗時(shí)較長(zhǎng)的治療與檢查中，更加難以把控鎮(zhèn)痛神經(jīng)深度，會(huì)增加患者治療及檢查風(fēng)險(xiǎn)[6]。但強(qiáng)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)操作簡(jiǎn)單，同時(shí)所需設(shè)備經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，臨床適用性較好，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍是較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方式。

1.2 靶控輸注

靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)是利用藥效動(dòng)力學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)原理，通過計(jì)算機(jī)控制電子輸液泵，調(diào)節(jié)麻醉藥物流速，以此調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位(血漿或效應(yīng)部位)的藥物濃度來控制或維持麻醉深度[7]。TCI被廣泛應(yīng)用于消化內(nèi)鏡手術(shù)中，能夠保證麻醉效果，患者入睡及蘇醒速度均較快，根據(jù)患者血藥濃度調(diào)控給藥流速可減少患者蘇醒后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[8]。給藥穩(wěn)定利于減少患者躁動(dòng)、不安等情況，使患者生命體征處于穩(wěn)定狀態(tài)，安全性較高。隨著TCI技術(shù)的發(fā)展，TCI擁有更加豐富的選擇，可采用不同的應(yīng)用模式及藥代動(dòng)力學(xué)模型，以保證麻醉效果及安全性。TCI在試圖提供最優(yōu)麻醉方案的同時(shí)，也允許醫(yī)師在特定情況下設(shè)定藥物濃度，TCI可通過系統(tǒng)自動(dòng)達(dá)到醫(yī)師期望的藥物濃度，從而實(shí)現(xiàn)理想的麻醉狀態(tài)，可一定限度避免鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過度或不足現(xiàn)象的發(fā)生。

1.3 患者自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)

患者自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)(patient-controlled analgesia，PCA)是一種醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者身體狀況及疼痛程度，先預(yù)設(shè)麻醉藥物的劑量，然后交由患者進(jìn)行“自我管理”的疼痛處理技術(shù)[9]。PCA在內(nèi)鏡檢查或手術(shù)中應(yīng)用效果較好，通過使用藥理或非藥理方式，能夠最小限度地抑制患者精神狀況，使其可感知生理刺激及語言命令，PCA對(duì)于患者呼吸抑制及血液循環(huán)影響較小，對(duì)于高血壓、冠心病患者的麻醉效果較好，同時(shí)可減少心肌耗氧量。相關(guān)研究顯示[10]，相較于強(qiáng)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)，PCA在患者血氧飽和度、低血壓控制方面的效果更好，同時(shí)其適用對(duì)象較廣，高齡及未成年患者均可使用，此外，通過患者自主控制，可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，利于恢復(fù)。

1.4 智能輔助個(gè)性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)

每例患者的身體狀況及精神狀況不同，其對(duì)于刺激的生理反應(yīng)也不同，保證麻醉的安全性及有效性具有十分重要的意義，智能輔助個(gè)性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)即由此而生[11]。智能輔助個(gè)性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)是通過計(jì)算機(jī)的相應(yīng)算法，針對(duì)患者生命體征變化，向患者輸注麻醉藥物。通過對(duì)藥物輸送做出的相應(yīng)調(diào)節(jié)，可檢測(cè)是否存在過度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，從而自動(dòng)調(diào)節(jié)或自行停止藥物輸送。但據(jù)美國(guó)胃腸內(nèi)鏡技術(shù)學(xué)院會(huì)評(píng)估，內(nèi)鏡檢查中采用瑞芬太尼、丙泊酚鎮(zhèn)靜可能出現(xiàn)給藥不精準(zhǔn)現(xiàn)象，加之內(nèi)鏡手術(shù)固有的干擾致使患者生命體征起伏，會(huì)導(dǎo)致給藥不精準(zhǔn)，有可能會(huì)發(fā)生過度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜現(xiàn)象。但目前來自強(qiáng)生的自動(dòng)麻醉機(jī)Sedasys可實(shí)現(xiàn)瑞芬太尼、丙泊酚自動(dòng)給藥，可用于中、重度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，還可對(duì)患者進(jìn)行全面檢測(cè)，調(diào)整藥量，維持鎮(zhèn)靜深度。由此可見，智能輔助個(gè)性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術(shù)在臨床應(yīng)用中的靈活性較差，但仍具備較大潛力。

2 鎮(zhèn)靜藥物

2.1 丙泊酚

丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥物，可用于全身麻醉誘導(dǎo)與維持。丙泊酚不僅可通過增強(qiáng)γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)與γ-氨基丁酸A型(γ-aminobutyricacid type A，GABAA)受體之間的反應(yīng)，促進(jìn)患者神經(jīng)系統(tǒng)抑制性GABAA受體調(diào)節(jié)反應(yīng)，從而起到麻醉作用[12]；還可通過興奮谷氨酸受體，調(diào)節(jié)麻醉效果。但丙泊酚鎮(zhèn)痛效果一般，并可使患者顱內(nèi)壓降低，腦血流量減少，同時(shí)還對(duì)患者呼吸系統(tǒng)有抑制作用，從而出現(xiàn)短暫性呼吸停止，因此臨床多配伍其他麻醉藥物聯(lián)合使用，以預(yù)防丙泊酚造成的不良反應(yīng)[13]。

2.2 依托咪酯

依托咪酯屬咪唑類衍生物，是一種催眠性靜脈全身麻醉藥物，具有起效快、持續(xù)時(shí)間短的特點(diǎn)，從而避免抑制患者呼吸與循環(huán)，蘇醒速度較快。相關(guān)研究顯示，依托咪酯對(duì)于中老年患者的麻醉效果較好，原因在于依托咪酯具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用，從而可提升患者冠狀動(dòng)脈血流量，且不影響心率，安全性較高[14]。

2.3 瑞芬太尼

瑞芬太尼屬于芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，可在組織及血液中被迅速水解，因此起效較快，在體內(nèi)1 min左右即達(dá)到血腦平衡，同時(shí)維持時(shí)間較短[15]。瑞芬太尼可使患者出現(xiàn)劑量依賴性，同時(shí)可引起呼吸抑制、惡心嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)，因此，臨床通常配合催眠藥物、吸入性麻醉藥使用，聯(lián)合用藥具有較好的協(xié)同效應(yīng)[16]。瑞芬太尼可通過血漿及組織中非特異性酯酶水解反應(yīng)代謝，不受患者肝腎功能、年齡等因素影響，可實(shí)現(xiàn)完全代謝。

3 小結(jié)

靜脈麻醉可有效降低胃鏡檢查患者不適感，提高檢查依從性。隨著麻醉技術(shù)發(fā)展，各種各樣麻醉技術(shù)的出現(xiàn)為臨床醫(yī)師提供了多種選擇與便利，也對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出了新的要求。臨床應(yīng)根據(jù)患者情況選擇相應(yīng)的靜脈麻醉方式，并選擇符合其身體狀況的麻醉藥物，在麻醉過程中密切觀察患者的生命體征并做好緊急預(yù)案，在提升舒適性的同時(shí)確保麻醉安全實(shí)施。