孫明芬，王大明，朱力

（常州市第一人民醫(yī)院急診科，江蘇 常州213003）

血流感染是臨床常見重、危、急癥之一，具有發(fā)病率、死亡率高的特點(diǎn)，危害極大[1]。臨床主要表現(xiàn)為驟發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、心動(dòng)過速、呼吸急促、皮疹、肝脾腫大及精神、神志改變等。嚴(yán)重者可引起休克、彌散性血管內(nèi)凝血和多臟器功能衰竭[1]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染的病原體并采取有效的抗感染治療，對(duì)預(yù)防血流感染發(fā)展至感染性休克、多臟器功能障礙，降低疾病病死率具有重要意義。血培養(yǎng)是采集患者血液標(biāo)本并接種到培養(yǎng)瓶中，在一定溫度、濕度等條件下使微生物繁殖，用以發(fā)現(xiàn)、識(shí)別引起菌血癥或真菌血癥的病原微生物的人工培養(yǎng)法。其被認(rèn)為是最敏感的血流感染檢測(cè)方法，對(duì)感染性疾病的診斷、治療及預(yù)后具有重要的臨床意義[2]。急診科具有多病種、危重癥患者集中的特點(diǎn)。感染性疾病是急診科常見病種，且不少患者來院時(shí)尚處于感染的早期階段。常州市第一人民醫(yī)院急診科自2016年起對(duì)疑似血流感染患者進(jìn)行規(guī)范血培養(yǎng)檢測(cè)，本研究比較急診科及其他科室在2016年1月至2018年12月血培養(yǎng)標(biāo)本送檢數(shù)量及陽性率情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料選取常州市第一人民醫(yī)院急診科及其他科室自2016年1月至2018年12月入院行血培養(yǎng)的臨床報(bào)告，數(shù)據(jù)來源于各種原因入院的患者（已確診感染和疑似感染患者）。

1.2 方法血培養(yǎng)指征：①不明原因的發(fā)熱（＞38℃）或體溫過低（＜36℃）；②白細(xì)胞增多（＞10×109/L）或粒細(xì)胞減少（＜1×109/L）；③休克、寒戰(zhàn)；④血壓降低、呼吸加快；⑤嚴(yán)重的局部感染（腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎、腎盂腎炎、腹部術(shù)后感染）；⑥血小板減少，皮膚黏膜出血；⑦肝脾腫大、C反應(yīng)蛋白、內(nèi)毒素、降鈣素原升高；⑧昏迷、多器官衰竭。

標(biāo)本采集及培養(yǎng)：告知患者及家屬血培養(yǎng)目的，取得同意。仔細(xì)檢查血培養(yǎng)瓶有無滲漏、破裂或明顯污染。使用70%酒精消毒合格血培養(yǎng)瓶的橡皮塞。穿刺部位使用碘伏消毒，待皮膚干燥后嚴(yán)格按照無菌操作采集患者雙側(cè)上肢靜脈血共40 mL，分別注入雙側(cè)厭氧和需氧血培養(yǎng)瓶各10 mL。輕輕顛倒混勻以防血液凝固。兩套血培養(yǎng)同時(shí)或短時(shí)間間隔（10 min內(nèi)）。抽取完成后立即送至微生物室，對(duì)于不能及時(shí)送檢的標(biāo)本于室溫保存。微生物室接到標(biāo)本后將血培養(yǎng)瓶置入BACTECTM FX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀。對(duì)儀器提示培養(yǎng)陽性的培養(yǎng)瓶，用無菌注射器抽取培養(yǎng)液直接涂片，進(jìn)行革蘭染色、鏡檢，核實(shí)陽性的鏡檢結(jié)果，以危急值的形式記錄并立即向臨床醫(yī)師報(bào)告。陽性培養(yǎng)液分別接種于巧克力平板、血平板、麥康凱平板培養(yǎng)。病原菌鑒定采用PhoenixTM 100全自動(dòng)鑒定儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2016年至2018年急診科血培養(yǎng)標(biāo)本送檢數(shù)量為3 232例，其中培養(yǎng)陽性數(shù)為654例，危急值報(bào)告數(shù)為364例，培養(yǎng)陽性率為20.24%，危急值百分比為11.26%。2016年至2018年其他科室血培養(yǎng)標(biāo)本送檢數(shù)量為18 254例，其中培養(yǎng)陽性數(shù)為1 760例，危急值報(bào)告數(shù)為1 019例，培養(yǎng)陽性率為9.64%，危急值百分比為5.58%。急診科血培養(yǎng)陽性比顯著高于其他科室，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。急診科血培養(yǎng)危急值百分比顯著高于其他科室，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

血流感染是臨床危重患者致死的主要原因，由輕到重依次為菌血癥、敗血癥及膿毒血癥。隨著抗菌藥物、抗腫瘤藥物、免疫抑制劑及各種介入性治療方法的應(yīng)用，血流感染的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，且嚴(yán)重血流感染日益增多[1]。血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然其有用時(shí)長(zhǎng)、采血量多、費(fèi)用高、易受抗菌藥物影響等缺點(diǎn)[3-4]。且近年來有較多研究致力于尋找細(xì)菌感染的早期標(biāo)志物及核酸雜交技術(shù)、核酸擴(kuò)增技術(shù)、質(zhì)譜檢測(cè)技術(shù)、基因芯片和測(cè)序技術(shù)等逐步從研究階段走向病原微生物診斷的臨床應(yīng)用階段。但血培養(yǎng)仍做為金標(biāo)準(zhǔn)[5-8]。

急診醫(yī)學(xué)是以對(duì)急性傷病作出及時(shí)判斷，評(píng)估其危險(xiǎn)情況，同時(shí)，進(jìn)行針對(duì)性處置以避免進(jìn)一步惡化或死亡，并為其他?？七M(jìn)一步救治創(chuàng)造有利條件的臨床?？?。急診科為更高效的診治患者，需對(duì)多種疾病制定規(guī)范化診治流程，包括感染性疾病。

本研究結(jié)果表明，急診科血培養(yǎng)陽性比顯著高于其他科室，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。急診科血培養(yǎng)危急值百分比顯著高于其他科室，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？紤]此種差異可能與以下3種因素有關(guān)：①急診科對(duì)于采集血培養(yǎng)指征、血培養(yǎng)標(biāo)本采集時(shí)機(jī)、血培養(yǎng)采集的量及套數(shù)、皮膚消毒及培養(yǎng)瓶的準(zhǔn)備、血培養(yǎng)標(biāo)本的儲(chǔ)存及運(yùn)輸?shù)榷鄠€(gè)環(huán)節(jié)均有明確的操作規(guī)范，且定期進(jìn)行質(zhì)控。②不少患者來院時(shí)尚處于疾病早期階段，且尚未使用抗生素，故此時(shí)采集標(biāo)本可提高陽性率。③數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)其他科室血培養(yǎng)標(biāo)本有較大一部分來自于重癥醫(yī)學(xué)科及其他專科監(jiān)護(hù)病房。這些患者住院時(shí)間長(zhǎng)，且多數(shù)已使用廣譜抗生素，一定程度上降低了血培養(yǎng)陽性率。

血培養(yǎng)主要是對(duì)敗血癥及菌血癥等細(xì)菌學(xué)的診斷，要做好細(xì)菌培養(yǎng)，首先應(yīng)從標(biāo)本采集到培養(yǎng)，以致鑒定報(bào)告的全部過程均嚴(yán)格按照無菌操作的要求進(jìn)行，避免出現(xiàn)雜菌污染的情況。由于其影響的因素相對(duì)較多，尤其對(duì)于急診科，從而導(dǎo)致血培養(yǎng)的陽性率相對(duì)較低，主要包含以下幾方面的內(nèi)容：①標(biāo)本的采集、處理以及運(yùn)送。嚴(yán)格按照相關(guān)要求進(jìn)行血培養(yǎng)標(biāo)本的采取、處理以及運(yùn)送時(shí)促使臨床細(xì)菌檢驗(yàn)成功的關(guān)鍵內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員以及檢驗(yàn)科相關(guān)工作者的高度重視。②掌握采血的時(shí)機(jī)。病原菌的數(shù)量相對(duì)較少，菌血癥的臨床癥狀主要分為間歇性、持續(xù)性以及暫時(shí)性3種類型。暫時(shí)性的菌血癥大多只在發(fā)病初期才能檢測(cè)到其病原菌的存在。菌血癥患者大多為間歇性，病原菌依據(jù)周期性在患者的血液中出現(xiàn)，之后為無細(xì)菌時(shí)期，主要為病原菌從局部入血，但卻并不在血液中進(jìn)行繁殖生長(zhǎng)，只是短暫的通過進(jìn)而由循環(huán)途徑到患者體內(nèi)較為適宜的部位，并繁衍致病。間歇性的菌血癥必須在特定的時(shí)間才能分離到相應(yīng)的病原菌。持續(xù)性的菌血癥其病原菌則在任何時(shí)間均能夠被檢測(cè)。有時(shí)候患者的臨床表現(xiàn)雖然較為嚴(yán)重，如存在寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速以及高熱等情況，很有可能為毒血癥并非是菌血癥，雖然毒素能進(jìn)入機(jī)體的血液內(nèi)但細(xì)菌并未進(jìn)入，此時(shí)患者血液中的病原菌濃度相對(duì)較低，因此采血者最好在其寒戰(zhàn)發(fā)熱前的30 min進(jìn)行采取，此時(shí)血液中的細(xì)菌數(shù)量相對(duì)較多，若當(dāng)患者發(fā)燒后再進(jìn)行采血，其機(jī)體的細(xì)菌大多已裂解死亡，培養(yǎng)的陽性率則會(huì)相對(duì)較低，因此，最好在對(duì)患者進(jìn)行抗菌治療前采集血液。對(duì)于已進(jìn)行用藥治療而不能中止的患者，則可在下次用藥前進(jìn)行相應(yīng)的采血，促使陽性檢出率得到顯著提升。與此同時(shí)，進(jìn)行血培養(yǎng)的標(biāo)本最好在使用抗生素前采集血液，或在抗生素停用24 h后。目前臨床治療中，大多存在抗生素應(yīng)用相對(duì)較早的情況，對(duì)于正在大量使用抗生素的患者其血培養(yǎng)的陽性率也會(huì)相應(yīng)降低。②對(duì)于存在菌血癥的患者，血培養(yǎng)的次數(shù)也有一定的要求。對(duì)于懷疑存在急性肺炎、化膿癥及腦膜炎的患者，在用藥前不同部分采集2～3份血液標(biāo)本；對(duì)于可疑細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)在2 h內(nèi)進(jìn)行3份血液標(biāo)本的采集，每次間隔≥30 min，必要的情況下可在次日進(jìn)行相應(yīng)的血培養(yǎng)；對(duì)于存在不明原因發(fā)熱的患者，在入院的第1天采集2次血液標(biāo)本并進(jìn)行血培養(yǎng)，在24 h后患者發(fā)熱前再進(jìn)行2次血液培養(yǎng)。③標(biāo)本的運(yùn)送以及保存。血培養(yǎng)瓶主要存放于冰箱中，取出后立即進(jìn)行相應(yīng)的采血培養(yǎng)，溫度過低對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)具有顯著的抑制作用。在有效提升血培養(yǎng)陽性率的同時(shí)能為患者治療方案的確立以及實(shí)施提供有效的理論依據(jù)，尤其對(duì)于急診科患者，病情相對(duì)危急，血培養(yǎng)的陽性率有助于顯著緩解危急情況，利于預(yù)后。導(dǎo)致血培養(yǎng)為假陽性的主要原因除了環(huán)境以及患者因素外，血標(biāo)本的污染也至關(guān)重要。對(duì)敗血癥患者進(jìn)行診斷的主要依據(jù)為血標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)以及檢測(cè)，同時(shí)，也是確診患者病情的有效方式，但血標(biāo)本由于在采集的各個(gè)過程中極易出現(xiàn)污染進(jìn)而不利于臨床診斷的確立。因此，有效規(guī)范血培養(yǎng)標(biāo)本的采集方法，有助于提升血培養(yǎng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，利于主治醫(yī)師確診，在降低并發(fā)癥的同時(shí)縮短患者的住院時(shí)間，有利于患者病情恢復(fù)。其主要的預(yù)防措施為：①消毒。經(jīng)皮靜脈進(jìn)行穿刺缺血的過程中，采用碘伏進(jìn)行皮膚消毒時(shí)，涂抹后等待1.5～2 min，待風(fēng)干液體后再進(jìn)行相應(yīng)的操作，在減少污染的同時(shí)達(dá)到滅菌的目的。碘酊的溶媒及氯已定醇溶液中均含有乙醇，與碘伏比較其風(fēng)干的速度相對(duì)較快，顯著縮短穿刺前等待的時(shí)間。若進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管取血時(shí)，應(yīng)仔細(xì)清潔消毒導(dǎo)管的管口，目前臨床工作中大多采用碘伏進(jìn)行消毒，而臨床護(hù)理工作者由于日常工作相對(duì)繁忙，大多存在消毒液未風(fēng)干就進(jìn)行采血的情況，極易導(dǎo)致患者皮膚上被殺死的細(xì)菌進(jìn)行入血液標(biāo)本中，從而成為污染菌。與此同時(shí)，護(hù)理人員的手部衛(wèi)生不合格也是導(dǎo)致血液標(biāo)本污染的較常見的原因。②標(biāo)本的標(biāo)記。作為血培養(yǎng)的申請(qǐng)單位應(yīng)將取樣時(shí)間、部位以及取樣導(dǎo)管的位置及其編號(hào)等相關(guān)信息進(jìn)行詳細(xì)標(biāo)注，該類信息對(duì)于血培養(yǎng)的結(jié)果具有重要的作用。但護(hù)理人員在日常工作中往往會(huì)忽視細(xì)節(jié)性的內(nèi)容，致使標(biāo)本的標(biāo)記內(nèi)容相對(duì)較少，從而不利于對(duì)血培養(yǎng)進(jìn)行細(xì)致的分析。③培養(yǎng)瓶的處理。在將血培養(yǎng)注入到培養(yǎng)瓶前，可采用70%～90%的乙醇對(duì)瓶塞進(jìn)行消毒處理，顯著降低可能出現(xiàn)的污染情況。對(duì)患者進(jìn)行檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送及檢驗(yàn)的過程中，需要護(hù)理人員、患者、醫(yī)生以及檢驗(yàn)科人員的多方協(xié)作，保證血培養(yǎng)的有效率，因此，要求醫(yī)務(wù)工作者在進(jìn)行血液標(biāo)本采集的過程中嚴(yán)格按照相關(guān)要求操作，避免出現(xiàn)標(biāo)本不規(guī)范采集的情況，認(rèn)真處理每個(gè)環(huán)節(jié)，顯著提升血液標(biāo)本的可靠性及真實(shí)性，為臨床治療提供有效的理論依據(jù)，并為患者提供及時(shí)準(zhǔn)確的治療方案。

綜上所述，血培養(yǎng)對(duì)感染性疾病的診斷、治療及預(yù)后具有重要臨床意義，建議經(jīng)急診入院且有血培養(yǎng)指征的患者應(yīng)盡早在急診科完善規(guī)范血培養(yǎng)檢查。