魏曉霞，趙晉，吳振波，周彩萍，王錦玉，袁玉華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，浙江 杭州 310016）

2020 年1 月30 日，WHO 正式宣布存在新型冠狀病毒疫情[1]，2020年2月7日，中華人民共和國(guó)國(guó)家健康委員會(huì)將新型冠狀病毒感染肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）。2月11日，國(guó)際病毒分類委員會(huì)宣布將2019新型冠狀病毒導(dǎo)致的疾病稱為2019冠狀病毒?。–oronavirus disease 2019，COVID-19）[2]。截止2020 年7月6日，國(guó)外2019冠狀病毒肺炎累計(jì)確診人數(shù)達(dá)11 479 095例，累計(jì)死亡532 239例，國(guó)內(nèi)累計(jì)確診85 320 例，累計(jì)死亡4 648例。早在2019年1月20日，中華人民共和國(guó)國(guó)家健康委員會(huì)已將新型冠狀病毒感染的肺炎納入法定乙類傳染病，按甲類管理。患者是該病的主要傳染源，潛伏期患者、恢復(fù)期患者及無(wú)癥狀感染者的傳染性還有待研究明確；經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。醫(yī)院是新冠肺炎診治的重要場(chǎng)所，大型綜合醫(yī)院在疫情期間仍需接診大量的常規(guī)患者，醫(yī)務(wù)人員處于防疫的前線陣地，因此，更易被感染[3]。根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制流行病學(xué)組的研究，在為新冠肺炎患者提供診治服務(wù)的422 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，共3 019 名醫(yī)務(wù)人員感染了新型冠狀病毒（1 716例確診病例)，其中5例死亡[2]?？茖W(xué)的防護(hù)、有效的終末消毒是防止醫(yī)院成為疫源地，預(yù)防新冠肺炎傳播的重要環(huán)節(jié)，尤其是由一般病房臨時(shí)改建的隔離病區(qū)，在完成抗擊疫情任務(wù)后還將恢復(fù)正常的醫(yī)療活動(dòng)，因此，終末消毒尤為重要。本院派出的重癥醫(yī)療隊(duì)在援助湖北荊門期間，臨時(shí)改建新冠肺炎重癥監(jiān)護(hù)室，床位23 張，共收治新冠肺炎患者32 例，目前已圓滿完成援助任務(wù)，順利關(guān)科，現(xiàn)將新冠肺炎重癥監(jiān)護(hù)室的臨時(shí)改建及終末消毒實(shí)施策略、方法總結(jié)如下，為將來(lái)應(yīng)對(duì)新的傳染性疾病暴發(fā)，需要臨時(shí)改建病房的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供參考。

1 新冠肺炎重癥監(jiān)護(hù)室的臨時(shí)改建

本院醫(yī)療隊(duì)所在醫(yī)院為荊門地區(qū)收治新冠肺炎患者的定點(diǎn)醫(yī)院，但由于條件限制，荊門地區(qū)并無(wú)專門用于收治重癥及危重癥新冠肺炎患者的重癥監(jiān)護(hù)室。于是援助醫(yī)療隊(duì)需在現(xiàn)有普通病房的基礎(chǔ)上進(jìn)行改建。

1.1 三區(qū)兩通道的重新劃分 由于原病房為普通病房，醫(yī)護(hù)辦公室及治療室均毗鄰病房，為盡可能降低醫(yī)務(wù)人員暴露，將醫(yī)護(hù)辦公室移至清潔區(qū)，將原電梯廳直接作為臨時(shí)辦公區(qū)域；治療室置于緩沖區(qū)域，降低護(hù)理人員暴露風(fēng)險(xiǎn)；將緩沖區(qū)域擴(kuò)大，分為三區(qū)，按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)逐級(jí)降低順序分別為緩沖一、二、三，三區(qū)之間分別做物理隔斷。兩通道不變，醫(yī)護(hù)通道、患者通道獨(dú)立設(shè)置。

1.2 加強(qiáng)空氣流通，及時(shí)空氣消毒 由于醫(yī)院條件有限，病房?jī)?nèi)空氣流通情況較差，為加強(qiáng)污染區(qū)空氣流通，走廊加裝排風(fēng)扇，加強(qiáng)空氣流通，降低污染區(qū)病毒濃度。病房走廊兩側(cè)安裝紫外線消毒燈，無(wú)人情況下開啟，加強(qiáng)空氣消毒，降低醫(yī)務(wù)人員暴露風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 視頻對(duì)講系統(tǒng) 由于醫(yī)務(wù)人員在長(zhǎng)時(shí)間工作后，身體和心理上處于相對(duì)疲勞的狀態(tài)，出病房脫防護(hù)用品的過(guò)程中易出錯(cuò)，暴露風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，醫(yī)療隊(duì)在改建過(guò)程中三區(qū)均安裝視頻對(duì)講系統(tǒng)。院感監(jiān)督員可于清潔區(qū)實(shí)時(shí)指導(dǎo)糾正出緩沖區(qū)人員的全套動(dòng)作，保證整個(gè)過(guò)程的安全。為了盡可能降低醫(yī)護(hù)人員暴露、交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)接觸式的信息化平臺(tái)，既節(jié)約了疫情防控耗材又能降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，是各醫(yī)療隊(duì)伍的抗疫利器[4]。

1.4 終末消毒 新冠肺炎臨時(shí)重癥監(jiān)護(hù)室在完成其使命后，需要重新休整并接納普通患者。為了保證其后續(xù)的安全運(yùn)行，需要對(duì)其進(jìn)行徹底的終末消毒。有研究顯示，幾乎所有來(lái)自環(huán)境的新冠病毒陽(yáng)性標(biāo)本均集中于隔離病區(qū)的污染區(qū)，如監(jiān)護(hù)室高達(dá)94.7%；而監(jiān)護(hù)室的環(huán)境陽(yáng)性率可達(dá)43.5%，普通病區(qū)僅為7.9%[5]；因此，對(duì)病區(qū)的終末消毒至關(guān)重要。

1.5 成立終末消毒領(lǐng)導(dǎo)小組、明確消毒范圍、制定消毒流程 醫(yī)院建立領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)新冠肺炎隔離病區(qū)的終末消毒予以高度的重視。醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部、臨床工程部協(xié)同商定確立隔離病區(qū)消毒流程、消毒方法，明確消毒人員職責(zé)。由病區(qū)總護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)消毒過(guò)程監(jiān)督及效果評(píng)價(jià)。消毒范圍包括隔離病區(qū)所在樓層的清潔區(qū)（醫(yī)生護(hù)士辦公室、值班室、更衣室、清潔區(qū)走廊，電梯廳等區(qū)域）、潛在污染區(qū)（緩沖一、二、三，治療室）、污染區(qū)（病房、病房過(guò)道、護(hù)士站等區(qū)域）在內(nèi)的所有房間，及房間內(nèi)的一切物品，包括天花板、地面、門窗、空調(diào)管路、設(shè)備帶、柜子、抽屜，衛(wèi)生間噴淋裝置；護(hù)士站臺(tái)面、電腦、鍵盤、電話；病區(qū)內(nèi)使用的垃圾桶、腳墊、桌椅、醫(yī)療儀器及其他醫(yī)療用品等。消毒區(qū)域以病房為單位進(jìn)行劃分，每個(gè)區(qū)域需至少兩人負(fù)責(zé)，其中一人負(fù)責(zé)消毒物品清點(diǎn)記錄，消毒完成后簽字核對(duì)，確保病房?jī)?nèi)所有物品消毒完全，無(wú)一遺漏。消毒順序應(yīng)按照污染程度先輕后重，由清潔區(qū)向污染區(qū)依次進(jìn)行；消毒對(duì)象按照感染風(fēng)險(xiǎn)由高到低依次處理，優(yōu)先處理室內(nèi)空氣，再對(duì)物體表面和污染物進(jìn)行處理。如果條件允許，可考慮將所有患者轉(zhuǎn)出，病區(qū)關(guān)閉，自然凈化1周后再進(jìn)行終末消毒。

2 終末消毒方法

新型冠狀病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56 ℃30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。在消毒方法的選擇上，需結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的實(shí)際情況，隔離病區(qū)的環(huán)境條件，消毒設(shè)備的可及性、便利性以及各種消毒方法利弊，綜合考慮選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隔離病區(qū)的合適方案。

2.1 空氣消毒 結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實(shí)際情況，本醫(yī)療隊(duì)選擇的空氣消毒方案為物理消毒與化學(xué)消毒相結(jié)合，開窗通風(fēng)1 h后關(guān)閉門窗，采用紫外燈或循環(huán)風(fēng)動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，再使用500 mg/L 二氧化氯，按照10～20 mL/m3的用量進(jìn)行超低容量噴霧消毒，先后作用各1 h。在選擇合適的空氣消毒方法前，對(duì)不同的消毒方法做了梳理，醫(yī)院常用的物理消毒方法包括紫外線消毒、層流凈化、等離子消毒等。其中化學(xué)消毒方法包括二氧化氯、過(guò)氧化氫、過(guò)氧乙酸等化學(xué)物質(zhì)熏蒸消毒。紫外線消毒是目前醫(yī)院物理消毒的主要形式，但紫外線空氣消毒釋放能量較低，穿透力較弱，且也極易引起皮膚損傷、電光性眼炎等不良反應(yīng)，不宜在有人狀態(tài)下使用[6]；但循環(huán)風(fēng)紫外線消毒器克服了單純紫外線消毒的缺陷，對(duì)環(huán)境全面消毒不留死角，只產(chǎn)生低濃度的臭氧，需要注意的是使用中需要專人定期監(jiān)測(cè)并進(jìn)行評(píng)價(jià)，定期清洗空氣消毒機(jī)[7]。層流凈化主要是靠初、中、高以及超高效過(guò)濾系統(tǒng)對(duì)室內(nèi)空氣顆粒物進(jìn)行控制，對(duì)手術(shù)室、ICU 病區(qū)這些對(duì)空氣質(zhì)量要求非常高的地方效果明顯。層流凈化技術(shù)是目前醫(yī)院中公認(rèn)的比較有效的空氣消毒措施，但對(duì)于多數(shù)臨時(shí)改建的隔離病房，層流凈化條件難以實(shí)現(xiàn)。等離子消毒技術(shù)是通過(guò)電離，將過(guò)程中產(chǎn)生活性氧原子、分子和自由基等活性氧化物質(zhì)與細(xì)菌體內(nèi)的蛋白質(zhì)和核酸發(fā)生反應(yīng)，消滅細(xì)菌，同時(shí)，也會(huì)對(duì)附近空氣中的微生物進(jìn)行滅殺，并且能夠在動(dòng)態(tài)環(huán)境下持續(xù)消毒，將總菌數(shù)控制在符合Ⅱ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)下[8]。有研究顯示，層流凈化系統(tǒng)組菌落數(shù)優(yōu)于等離子體空氣消毒器和紫外線，且等離子體空氣消毒器組菌落數(shù)優(yōu)于紫外線[9]。汽化過(guò)氧化氫消毒機(jī)對(duì)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房空氣和物體表面可同時(shí)達(dá)到高水平消毒效果,且消毒后無(wú)消毒劑殘留[10]，但汽化過(guò)氧化氫消毒機(jī)價(jià)格相對(duì)較貴，普及率不高。過(guò)氧乙酸是常用的空氣消毒劑，但具有刺激性、腐蝕性與毒性，限制了應(yīng)用。二氧化氯是經(jīng)美國(guó)FDA 和EPA 的長(zhǎng)期科學(xué)試驗(yàn)確定的安全廣譜高效殺菌劑，且二氧化氯無(wú)致癌性、致畸性，刺激氣味小，被世界衛(wèi)生組織列為A1級(jí)高效安全消毒劑[11-12]，然而對(duì)于各種空氣消毒而言，自然通風(fēng)仍然是最經(jīng)濟(jì)有效的方式，也一直被廣泛認(rèn)可，在條件允許的情況下可適當(dāng)增加自然通風(fēng)的時(shí)間[13]。

2.2 環(huán)境物表清潔消毒 空氣消毒后在進(jìn)行環(huán)境物表清潔消毒前先對(duì)病房?jī)?nèi)的物品進(jìn)行清理，病房柜子、抽屜全部打開，病房?jī)?nèi)的窗簾、床簾在病房開啟前已拆除，若存在未拆除的情況，需在此進(jìn)行窗簾、床簾的拆卸，動(dòng)作需要輕柔，避免氣溶膠形成，床上用品除床墊外均作為醫(yī)療廢物處理，床墊使用1 000 mg/L 的含氯消毒液噴灑擦拭至表面濕潤(rùn)。病房?jī)?nèi)所有環(huán)境物表使用1 000 mg/L的含氯消毒劑噴灑及擦拭，部分電子元件等可使用75%酒精或含雙鏈季銨鹽類衛(wèi)生濕巾擦拭消毒。

2.3 儀器設(shè)備的清潔消毒 隔離病房?jī)?nèi)的儀器設(shè)備的消毒主要包括呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、震動(dòng)排痰儀、床邊超聲等，在消毒過(guò)程中，儀器表面使用消毒濕巾紙或75%酒精擦拭，管道均作為一次性使用，若必須重復(fù)使用建議使用1 000 mg/L含氯消毒液浸泡＞30 min，清水沖洗后再行消毒滅菌處理，在進(jìn)行呼吸機(jī)消毒時(shí)可參考《新型冠狀病毒肺炎患者呼吸機(jī)使用感控管理專家共識(shí)》，對(duì)呼吸機(jī)外表面、外部回路、內(nèi)部回路以及傳感器、呼吸閥等特殊元件進(jìn)行徹底消毒。此外，在對(duì)于正壓防護(hù)頭套的消毒時(shí)需要注意根據(jù)頭套材質(zhì)選擇合適的消毒方式，醫(yī)療隊(duì)使用的正壓防護(hù)頭套材質(zhì)較薄，反復(fù)擦拭容易出現(xiàn)破損，因此，作為一次性物品處理；正壓防護(hù)系統(tǒng)主機(jī)部分需要注意過(guò)濾裝置的拆除和清潔消毒，且過(guò)濾裝置的拆除和清潔消毒必須在污染區(qū)內(nèi)完成，并做好個(gè)人防護(hù)。

2.4 二次空氣消毒及消毒效果評(píng)價(jià) 在完成空氣、環(huán)境物表、設(shè)備儀器的全部消毒后，開啟紫外燈進(jìn)行二次空氣消毒，若無(wú)紫外燈或者空氣消毒機(jī)，可在進(jìn)行消毒效果評(píng)價(jià)前保持開窗通風(fēng)狀態(tài)。2 d 后，對(duì)病房空氣、環(huán)境物表、儀器設(shè)備等分別進(jìn)行隨機(jī)菌落總數(shù)及新冠病毒核酸采樣，采樣結(jié)果作為環(huán)境清潔消毒效果的重要指標(biāo)。本醫(yī)療隊(duì)在實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)的進(jìn)風(fēng)口、出風(fēng)口、超聲霧化儀、電腦鍵盤、床邊呼叫器等表面較難擦拭的物件仍存在菌落總數(shù)超標(biāo)或核酸檢測(cè)弱陽(yáng)性的情況，因此，需對(duì)所有物品進(jìn)行二次表面清潔消毒，直至檢測(cè)結(jié)果全部合格為止。

3 小結(jié)

新冠病毒雖然傳染性強(qiáng)，但在充分認(rèn)識(shí)疾病，掌握疾病傳播方式，在改建病區(qū)條件有限，設(shè)施簡(jiǎn)陋，無(wú)負(fù)壓病房等條件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員仍可充分利用已有條件進(jìn)行嚴(yán)格消毒和防護(hù)，優(yōu)化終末消毒程序，徹底消滅病毒，保障患者和醫(yī)護(hù)人員的健康。