淮麗

（1.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院婦科微創(chuàng)治療中心，浙江 溫州 325000；2.南開大學周恩來政府管理學院，天津 300071）

據(jù)統(tǒng)計，全球每年有8 500 萬例意外妊娠，40%非意愿性，50%以人工流產(chǎn)為結(jié)局，我國每年的人工流產(chǎn)在1 300萬例以上，并有潛在增長趨勢，年輕、未育的人群占比較高，其中：年齡＜25歲者約占50%，65%為未婚女性，54.3%是因未采取任何避孕措施導致意外懷孕，反復人流者高達50%[1]。未婚青少年在意外妊娠、人工流產(chǎn)及術(shù)后康復過程中生理、心理和社會壓力較大[2]。為降低我國育齡婦女意外妊娠人工流產(chǎn)率和重復流產(chǎn)率，尤其是流產(chǎn)后1 年內(nèi)的再次人流，本院于2015 年9 月開始積極開展流產(chǎn)后關(guān)愛（post abortion care，PAC）服務，并取得一定的成果。2019年1月，對未婚青少年人工流產(chǎn)女性在心理評估的基礎(chǔ)上再進行PAC服務，獲得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2019年4月在本院門診行人工流產(chǎn)的未婚青少年168例，根據(jù)就診先后順序分為常規(guī)組和干預組，各84例。

納入標準：對本研究知情并自愿簽署知情同意書；未婚，首次或多次妊娠，要求人工流產(chǎn)；B超確定宮內(nèi)早孕，孕周＜12 周；年齡16～24 歲。排除標準：精神疾病者；無法配合臨床評估及術(shù)后隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 基本評估 由專門的負責人（心理咨詢師，受過系統(tǒng)訓練的PAC 咨詢員）對研究對象進行單獨的一對一評估、宣教和隨訪。收集年齡、生育史、月經(jīng)史、流產(chǎn)次數(shù)及時間、常用避孕措施、避孕失敗原因、聯(lián)系電話等臨床資料。

1.2.2 生殖健康評估 應用醫(yī)院自制生殖健康知識調(diào)查問卷了解青少年避孕知識認知程度，包括目前避孕方法、高效可逆避孕方法、避孕失敗補救措施等?？偡?0 分，得分＞8分為優(yōu)，得分6～8分為良，得分＜6分為差[3]。

1.2.3 常規(guī)組 單獨采用流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）服務。服務流程：①單獨咨詢，由PAC咨詢員開展一對一咨詢，有固定性伴侶的，鼓勵性伴侶參加，了解避孕知識和避孕措施，共同分析此次意外妊娠的原因，改變不正確的避孕理念，介紹高效可逆的避孕措施。說明人流對人體傷害的不可逆性及可能的并發(fā)癥，重點強調(diào)人流后根據(jù)個體情況即刻落實高效避孕措施的重要性，避免1年內(nèi)尤其是6個月內(nèi)重復流產(chǎn)。完成PAC咨詢記錄，告知術(shù)后隨訪時間及方式（門診、電話、微信群、QQ群等）；②集體宣教，手術(shù)當天，由PAC咨詢員召集進行手術(shù)的青少年集中接受術(shù)前集體宣教。通過模型、圖片、PPT、視頻等方式向青少年介紹生殖避孕健康知識、人流基本過程及危害、人流后即刻落實高效避孕措施的重要性，人流后注意事項，隨訪時間及方式；③術(shù)中指導，手術(shù)醫(yī)生再次介紹手術(shù)風險及人流危害，簽署知情同意書，根據(jù)患者意愿于術(shù)后即刻落實高效可逆的避孕措施，如短效口服避孕藥3～6個月，避免重復流產(chǎn)；④術(shù)后指導，復蘇室護士于患者術(shù)后密切觀察2 h，離院前再次介紹術(shù)后注意事項、避孕措施及隨訪時間和方式；⑤術(shù)后隨訪，建議患者月經(jīng)恢復后到門診復查子宮恢復及月經(jīng)復潮情況，如有特殊情況，及時就診或工作時間電話咨詢。1、3、6個月進行電話隨訪，也可根據(jù)需要門診復查。了解術(shù)后避孕措施落實情況，有無再次意外妊娠等[4]。

1.2.4 干預組 在常規(guī)PAC服務的基礎(chǔ)上先對研究對象進行心理狀態(tài)評估及干預。應用Zung 焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS），2 個量表均20 個條目，4 級評分制，SAS標準分＞50 分，說明存在焦慮狀態(tài)；SDS 評分＞53 分可考慮有抑郁狀態(tài)[5]；同時，通過心理咨詢分類總結(jié)研究對象的心理特點：①無力無助，一般年齡小，多為單親或留守青少年，缺乏安全感和生殖避孕知識；②后悔自責，知道避孕知識，存在僥幸心理，認為一次不會懷孕采取低效避孕措施，或無避孕措施；③焦慮緊張恐懼，文化程度越高表現(xiàn)越明顯，主要擔心社會影響，害怕父母知道，恐懼手術(shù)，擔心是否影響生育；④自暴自棄，表現(xiàn)為個別多次重復流產(chǎn)女性，缺乏生殖健康和自我保健知識，將流產(chǎn)作為避孕的一種措施，不在乎社會輿論和別人看法，非常自我，對手術(shù)漠然，不擔心后果，只求盡快完成手術(shù)。根據(jù)每不同患者的特點，進行一對一的心理輔導和流產(chǎn)后關(guān)愛服務。

（1）術(shù)前心理疏導。有同理心并受過心理咨詢專業(yè)訓練的人員熱情、積極接待青少年，語言親切，舉止得體，消除陌生感，建立信任感，尊重患者隱私，詢問病史時避免第三者在場。耐心傾聽患者的心理需求和期望。指導患者通過放松技巧、改變不合理信念，緩解術(shù)前焦慮恐懼情緒，以幫助患者以平靜的心態(tài)面對現(xiàn)實，順利手術(shù)。①對于年齡小，缺乏安全感和避孕知識的青少年，理解其行為和感受，關(guān)心其身體和心理健康，認真宣教人流的危害、生殖避孕健康知識及性傳播疾病知識等；②后悔自責，耐心傾聽，給予鼓勵，幫助克服悲觀情緒；③焦慮緊張恐懼，向青少年解釋緊張導致焦慮恐懼，想辦法減輕緊張恐懼心理，說明手術(shù)成功率高，從而使患者積極配合，順利手術(shù)；④自暴自棄，需有耐心，關(guān)心患者，反復詳細說明多次人工流產(chǎn)對身體造成不可逆的傷害，告訴患者可采取有效的高效避孕措施，不可再將人工流產(chǎn)當成一種避孕措施。

（2）術(shù)中心理疏導。術(shù)中提供安靜溫馨的手術(shù)環(huán)境，醫(yī)生技術(shù)過硬和護士態(tài)度親切，麻醉前給青少年微笑、拍肩、握手等非語言動作，增加患者信心，減輕患者在陌生環(huán)境中的恐懼感。

（3）術(shù)后心理疏導。術(shù)后復蘇室護士嚴密觀察患者腹痛及陰道出血情況，注意生命體征。特別關(guān)注青少年痛苦、失落、自責的心理，及時予以疏導，必要時請專業(yè)人員及時心理干預。

1.3 觀察指標 比較兩組心理健康狀況、避孕知識知曉程度、術(shù)后高效避孕效果及術(shù)后1、3、6個月隨訪率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后心理狀況評估比較 術(shù)前，兩組均存在一定的焦慮、抑郁心理；干預后，兩組焦慮抑郁評分均較干預前明顯改善，且干預組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后心理狀況評估比較（±s，分）

表1 兩組手術(shù)前后心理狀況評估比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較aP＜0.05；與常規(guī)組比較，bP＜0.05

組別干預組常規(guī)組例數(shù)84 84焦慮自評量表術(shù)前58.54±5.38 58.76±5.76術(shù)后40.82±4.25ab 47.13±4.84a術(shù)后41.89±4.72ab 48.43±5.23a抑郁自評量表術(shù)前57.65±5.93 57.27±6.19

2.2 兩組手術(shù)后避孕知識認知程度比較 術(shù)后，干預組避孕知識認知程度明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)后避孕知識認知程度比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后1、3、6 個月隨訪率比較 干預組術(shù)后1、3、6個月隨訪率明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后1、3、6個月隨訪率比較[n（%）]

2.4 兩組術(shù)后1、3、6個月隨訪高效避孕落實情況比較 術(shù)后1、3、6個月隨訪，干預組高效避孕落實情況明顯優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后1、3、6個月隨訪高效避孕落實情況比較

3 討論

PAC服務是一種應用于人工流產(chǎn)的標準化服務模式，通過在醫(yī)院建立標準化流產(chǎn)后關(guān)愛服務模式(主要服務形式為規(guī)范化的一對一咨詢和集體宣教)，向接受人工流產(chǎn)手術(shù)的女性患者宣傳避孕知識，及時落實有效的避孕方法，從而避免重復流產(chǎn)的傷害[6]。為降低我國育齡婦女意外妊娠人工流產(chǎn)率和重復流產(chǎn)率，尤其是流產(chǎn)后1 年內(nèi)的再次人流，中國婦女發(fā)展基金會、中華醫(yī)學會計劃生育學分會和國家人口計生委科學技術(shù)研究所于2011 年9 月聯(lián)合發(fā)起了“關(guān)愛至伊·流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）”公益項目，在全國范圍內(nèi)開展PAC 優(yōu)質(zhì)服務醫(yī)院建設(shè)工作[7]。

臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)女性的年齡更趨于低齡化，最小13歲，且重復流產(chǎn)率不斷上升，在咨詢調(diào)查發(fā)現(xiàn)導致青少年意外妊娠的原因包括不了解生理避孕知識、不知道正確的避孕方法，無法從正確途徑獲得避孕相關(guān)消息。未婚青少年意外妊娠只能采取人工流產(chǎn)終止妊娠，除對身體造成巨大的傷害，由于未婚先孕受著傳統(tǒng)文化、民族習慣和社會輿論等的影響，未婚青少年很易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良負向情緒，甚至影響學習、工作和生活[8]?；谇嗌倌暌馔馊焉锖筇厥獾男睦硖攸c，在心理評估和干預基礎(chǔ)下給予流產(chǎn)后關(guān)愛服務，取得青少年流產(chǎn)女性的高度信任，使其在手術(shù)后的負向情緒較術(shù)前明顯緩解。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組SAS和SDS評分較術(shù)前降低，且干預組優(yōu)于常規(guī)組；術(shù)后，干預組避孕知識知曉認知程度、術(shù)后隨訪率和術(shù)后6個月內(nèi)落實高效避孕措施率均明顯高于對照組（P＜0.05）。提示在給青少年流產(chǎn)女性心理評估和疏導的基礎(chǔ)上提供PAC服務，能有效緩解焦慮抑郁恐懼等不良情緒，同時，能加強青少年避孕知識的掌握程度，及時落實高效避孕措施，避免重復流產(chǎn)，提高隨訪率，及時了解青少年情況，并強化宣教的效果，有效保護青少年女性的生理和心理健康。