童劍萍

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院脊柱外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

頸椎病是臨床的常見疾病，且在近年來發(fā)病率有上升趨勢(shì)。多節(jié)段頸椎病是多個(gè)連續(xù)或不連續(xù)的節(jié)段同時(shí)出現(xiàn)脊髓與神經(jīng)壓迫發(fā)生病變的混合型頸椎病。頸后路單開門椎板成形術(shù)適用于頸椎后縱韌帶骨化癥、嚴(yán)重頸椎椎管狹窄、多節(jié)段脊髓型頸椎病、黃韌帶鈣化癥等疾病，已成為頸椎病治療的關(guān)鍵技術(shù)之一[1]。傳統(tǒng)頸后路單開門鋼板內(nèi)固定對(duì)多節(jié)段頸椎病具有一定的效果，但會(huì)破壞頸后路韌帶復(fù)合體的功能，固定效果欠佳，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)不利。相關(guān)研究表明，頸椎后方韌帶復(fù)合體在頸椎病治療中，具有較強(qiáng)的生物學(xué)作用，表現(xiàn)為黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶能對(duì)頸椎過伸活動(dòng)起限制作用，可防止頸部伸肌肌力減弱、避免頸椎過度屈曲[2]。而鈦纜固定作為一種新的頸后路單開門鈦纜固定技術(shù)，具有固定效果優(yōu)、可靠性強(qiáng)等特點(diǎn)，在頸后路單開門椎板成形術(shù)中表現(xiàn)出良好的前景[3]。但關(guān)于頸后路單開門鈦纜固定與頸后路單開門鋼板內(nèi)固定技術(shù)的療效比較，臨床研究較少?；诖?，本研究旨在比較頸后路單開門鈦纜固定與鋼板內(nèi)固定治療頸椎病患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年2月本院收治的40例頸椎病患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各20 例。A 組男10 例，女10 例；年齡42～64 歲，平均年齡（53.26±3.45）歲；頸椎管發(fā)育性狹窄16 例，其他類型4 例。B 組男11 例，女9 例；年齡45～68 歲，平均年齡（53.42±3.68）歲；頸椎管發(fā)育性狹窄17例，其他類型3例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)核磁共振成像診斷有≥3 節(jié)的病變節(jié)段；②患者存在渾身無力、頸部疼痛、手腳冰冷等癥狀；③身體有明顯的束縛感；④患者存在階段性不穩(wěn)等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受頸后路單開門手術(shù)；②四肢肌肉出現(xiàn)萎縮癥狀，脊髓變性；③關(guān)節(jié)功能存在嚴(yán)重障礙；④存在階段性不穩(wěn)等癥狀。

1.3 方法

1.3.1 A組 A組采用頸后路單開門鋼板內(nèi)固定治療方法，在術(shù)前對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，使患者保持仰臥位，使手術(shù)視野中C3～6關(guān)節(jié)突、雙側(cè)椎板、椎體顯露清晰。在患者變換體位姿勢(shì)后，利用輕度曲頸位使患者的頭部適應(yīng)顱骨固定器，在患者頸后正中位置做切口入路，對(duì)患者的頸突進(jìn)行切除處理，依據(jù)要求切開黃韌帶、頸間韌帶，單開門選取兩側(cè)椎板與C3～6小關(guān)節(jié)突接觸位置，開門側(cè)選擇癥狀較重的一側(cè)，門軸選取對(duì)側(cè)位置，開門側(cè)利用全層椎板切開。在清理黃韌帶的過程中，將粘連帶分離，采用鋼板固定完成前減壓處理，保證開門狀態(tài)，在患者的創(chuàng)口止血后，將創(chuàng)口清洗干凈，在術(shù)中加強(qiáng)患者手術(shù)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，確保手術(shù)順利完成。

1.3.2 B組 B組采用頸后路單開門鈦纜固定方法，在術(shù)中患者取俯臥位姿勢(shì)，對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，取后正中入路，逐層切開，直達(dá)C2～7椎板。依據(jù)患者的手術(shù)病變情況，選取C3～6為減壓范圍，開門方式為左側(cè)開門。于C3～6右側(cè)椎板半板開槽，左側(cè)椎板全板開槽，保留C3～6一側(cè)后方韌帶復(fù)合體。選取美國Medtronic公司的liber鈦纜系統(tǒng)，在鈦纜拉緊器、臨時(shí)固定夾等的輔助下完成固定。

術(shù)后兩組患者均采用抗生素進(jìn)行抗感染治療，并遵醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉、合理飲食，忌辛辣刺激性食物。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、鍛煉時(shí)間。術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，比較兩組患者腰椎功能，采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（Japanese orthopaedic asociation scores，JOA）[4]進(jìn)行評(píng)估，滿分29 分，分?jǐn)?shù)越高表示腰椎功能越好。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、腦脊液漏、吞咽困難。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 B組鍛煉時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別A組（n=20）B組（n=20）t值P值鍛煉時(shí)間（d）27.68±6.47 15.53±6.45 5.948 0.000手術(shù)時(shí)間（min）148.42±27.12 152.42±27.98 0.459 0.649術(shù)中出血量（mL）507.21±80.65 498.21±81.43 0.351 0.727

2.2 兩組脊髓功能比較 術(shù)前，兩組JOA 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，兩組JOA 評(píng)分均高于術(shù)前，且B 組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組JOA評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組JOA評(píng)分比較（±s，分）

組別A組（n=20）B組（n=20）t值P值術(shù)前8.78±1.16 8.68±1.05 0.286 0.777術(shù)后11.53±1.08 14.54±1.38 7.682 0.000 t值7.760 15.113 P值0.000 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（1/20），低于A組的35.00%（7/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

頸椎病是臨床常見疾病，具有較高的致殘率，危害性較高，且病情發(fā)展較快，易導(dǎo)致患者癱瘓，生活不能自理，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量。目前臨床對(duì)于頸椎病的手術(shù)治療無統(tǒng)一的術(shù)式，需根據(jù)脊髓的病理變化進(jìn)行合理的手術(shù)入路，因此，合理有效的手術(shù)入路是治療頸椎病的關(guān)鍵，也可直接對(duì)手術(shù)的效果造成影響。越來越多的外科醫(yī)師采用頸后路單開門椎板成形術(shù)治療頸椎病，因該方法操作較簡單，且安全性較高，術(shù)中對(duì)患者的損傷較小，手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較少。頸后路單開門內(nèi)固定技術(shù)依據(jù)枕頸連接部、下脊椎、頸胸結(jié)合部位置的不同，形成了包含線纜或鋼絲內(nèi)固定技術(shù)、椎板鉤固定技術(shù)、經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定技術(shù)等的頸后路單開門內(nèi)固定技術(shù)，均有一定的治療效果[5]。

本研究結(jié)果顯示，B組鍛煉時(shí)間低于A組，且術(shù)后JOA評(píng)分高于A 組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組（P＜0.05），而兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明與頸后路單開門鋼板內(nèi)固定相比，頸后路單開門鈦纜固定治療多節(jié)段頸椎病可獲得顯著的治療效果，可有效提升患者腰椎功能，減少并發(fā)癥，縮短鍛煉時(shí)間，利于患者術(shù)后恢復(fù)。傳統(tǒng)的頸后路單開門鋼板內(nèi)固定采用鋼板作為開門側(cè)的椎板，可有效避免再關(guān)門，將椎管的完整性恢復(fù)，在掀起的椎板與同側(cè)側(cè)塊之間形成穩(wěn)固的橋接結(jié)構(gòu)，對(duì)開門側(cè)形成剛性支撐，脊柱結(jié)構(gòu)固定在手術(shù)時(shí)的位置，具有即刻穩(wěn)定的效果；而鈦纜固定也對(duì)門軸側(cè)有較穩(wěn)定的作用，利于門軸側(cè)的骨性愈合，可有效預(yù)防椎板及再關(guān)門。李冬月等[6]研究結(jié)果表明，頸椎單開門椎管擴(kuò)大術(shù)中采取錨定法與Arch鋼板內(nèi)固定均可取得良好療效，采用Arch 鋼板內(nèi)固定患者JOA 評(píng)分改善率較高，椎管擴(kuò)大率以及術(shù)后不良癥狀發(fā)生率相對(duì)較低。但其破壞頸后路韌帶復(fù)合體的功能，且固定效果欠佳，術(shù)后患者易出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)乃至神經(jīng)根受壓等問題，不利于頸椎病患者術(shù)后功能恢復(fù)，增加患者術(shù)后再入院的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而鈦纜內(nèi)固定具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，固定確切，術(shù)后骨性融合較高，并發(fā)癥較少等優(yōu)勢(shì)，在市級(jí)醫(yī)院便可開展，對(duì)頸椎病進(jìn)行治療。同時(shí)，鈦纜內(nèi)固定具有較好的生物相容性，且有較好的韌性及強(qiáng)度，可將開門角度保持一致，避免對(duì)關(guān)節(jié)囊及周圍組織中的頸神經(jīng)后支及其分支造成刺激或損傷。通過捆扎鎖緊的力量進(jìn)行固定，不直接在棘突固定，而是穿過鈦纜通道，縮短棘突側(cè)的鉆孔時(shí)間，操作較簡單，加之在開門后，卡扣鎖死鈦纜可有效避免術(shù)后發(fā)生再關(guān)門，對(duì)門軸進(jìn)行保護(hù)，避免門軸斷裂、門軸向椎管內(nèi)突入損傷脊髓的發(fā)生，并可對(duì)短裂的門軸進(jìn)行修復(fù)，固定較可靠，進(jìn)而減少并發(fā)癥發(fā)生[7]。

雖然鈦纜內(nèi)固定具有較多優(yōu)勢(shì)，但在術(shù)中仍應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①樞椎椎板上薄下厚，鈦纜自上向下穿相對(duì)容易，且由于樞椎椎板較粗大堅(jiān)強(qiáng)，將部分椎板上緣咬除后，不會(huì)對(duì)鈦纜的固定強(qiáng)度造成影響，且可將鈦纜從椎板上緣引導(dǎo)出來；②在術(shù)中部分患者直接將鈦纜穿過時(shí)受到阻擋，出現(xiàn)鈦纜穿越失敗，或鈦纜改變方向?qū)颊叩念i髓造成損傷，因此應(yīng)采用頭端圓頓的鈦纜引導(dǎo)器，便于術(shù)中鈦纜穿過，降低頸髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)；③術(shù)中一般于后弓中線外側(cè)10 mm處將鈦纜穿入，但該處的后弓內(nèi)側(cè)面的寬度多在6～7 mm較纖細(xì)，因此，在將鈦纜穿過后弓時(shí)如遇到困難，也不能將后弓咬除，避免鈦纜的固定強(qiáng)度受到影響[8]；④在操作時(shí)應(yīng)慢慢推進(jìn)，如有落空感應(yīng)立即停止，避免對(duì)頸髓造成損傷，因此，在手術(shù)中順著內(nèi)側(cè)面用力，應(yīng)轉(zhuǎn)向下方。鑒于本研究樣本量有限，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)加大樣本量，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步對(duì)比頸后路單開門鈦纜固定與鋼板內(nèi)固定治療頸椎病患者的臨床療效。

綜上所述，與頸后路單開門鋼板內(nèi)固定相比，多節(jié)段頸椎病患者采用頸后路單開門鈦纜固定治療的效果更顯著，可提升腰椎功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，利于患者術(shù)后恢復(fù)。