張浩，張金華

（1.上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201700；2.上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201805）

“陸氏針灸”流派形成于清末民初，至今已有100多年歷史，是我國近現(xiàn)代在國內(nèi)外影響最大的針灸流派之一，為我國近現(xiàn)代針灸醫(yī)學(xué)的復(fù)興與發(fā)展作出了重要的貢獻(xiàn)。“陸氏針灸”的創(chuàng)始人，我國現(xiàn)代著名的針灸學(xué)家、針灸教育家和臨床家陸瘦燕、朱汝功伉儷，經(jīng)過數(shù)十年如一日的針灸實踐，在醫(yī)療上針術(shù)精湛，形成了自己獨(dú)有的醫(yī)療風(fēng)格，成為江南地區(qū)的一大針灸流派?！瓣懯厢樉摹笔乾F(xiàn)代針灸學(xué)術(shù)發(fā)展史上重要的組成部分，臨床實踐表明，“陸氏針灸”治療難治性面癱效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 病因病機(jī)

難治性面癱屬周圍性面癱中久治不愈的一類，周圍性面癱（peripheral facial paralysis）又稱特發(fā)性面神經(jīng)麻痹或Bell麻痹或面神經(jīng)炎[1]。中醫(yī)屬“卒口僻”“口僻”“口眼斜”等范疇，主要因機(jī)體受外邪入侵陽明、少陽之脈，致使脈絡(luò)經(jīng)氣阻滯、失養(yǎng)，肌肉縱緩不收，繼而發(fā)展為面癱[2]。發(fā)病機(jī)理為外寒之邪乘虛而入，客于面部陽明經(jīng)脈，絡(luò)脈空虛，氣血運(yùn)行異常而出現(xiàn)口歪眼斜，外感風(fēng)寒不解，入里化熱而出現(xiàn)陽明郁熱也是常見原因，此為實證，尚有素體氣血虧虛，邪氣乘虛而入導(dǎo)致陽明失暢?！鹅`樞?經(jīng)筋》曰：“頰筋有寒，則急引頰移口；有熱，則筋弛縱緩不勝收，故僻?！薄吨T病源候論》曰：“風(fēng)邪入足于陽明、手太陽之經(jīng)，遇寒則筋急引頰，故使口歪言語不正，而目不能平視，足陽明之脈夾口環(huán)唇，足太陽之脈起于目內(nèi)眥，今陽明內(nèi)蓄痰飲，太陽外中于風(fēng)，風(fēng)痰阻于頭面經(jīng)絡(luò)，則經(jīng)隧不利，筋肉失養(yǎng)，故不用而緩”。因此，該三條經(jīng)筋功能失調(diào)而致口角歪斜。足太陽經(jīng)筋為“目上岡”，足陽明經(jīng)筋為“目下岡”，故眼瞼不能閉合為足太陽和足陽明經(jīng)筋功能失調(diào)所致[3]。面癱的發(fā)生不受性別，年齡或季節(jié)性因素的影響，且可在任何時間和任何人群中發(fā)生，需及時治療[4-5]。

了解周圍性面癱的病因，對于該病的明確病因和診斷治療至關(guān)重要，引起周圍性面癱的因素較多，現(xiàn)已證實的發(fā)病原因多達(dá)80余種[6-7]。有研究[8]表明，感染性病變或中耳炎等耳源性疾病均可能增加周圍性面癱發(fā)生率。其中，頑固性面癱會有一些基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、甲減、貧血及帶狀皰疹、病毒感染等。且多數(shù)患者有受寒或感冒的病史，其主要原因為病毒感染[9]。中醫(yī)上認(rèn)為勞動過度、風(fēng)寒、風(fēng)熱干擾均會造成周圍性面癱[10]。目前，難治性面癱尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病程界定范圍也存在差異，一般是指治療＞3個月不能恢復(fù)的周圍性面癱，且面部肌肉靜止時仍有口眼歪斜明顯等表現(xiàn)[11]。

2 治療方法

針灸治療周圍性面癱是臨床最重要的治療手段之一，有研究[12]表明，針刺治療周圍性面神經(jīng)麻痹療效優(yōu)于其他方法。根據(jù)周圍性面癱針灸治療的相關(guān)文獻(xiàn)[13]，發(fā)現(xiàn)早期針灸介入為大多數(shù)醫(yī)家所提倡，并重點推薦針與灸的聯(lián)合應(yīng)用。中醫(yī)對本病的認(rèn)識有悠久的歷史，在治療方面主要講究辨證論治，多從祛風(fēng)散寒、溫通經(jīng)絡(luò)、扶助正氣入手。以手足陽明經(jīng)、手足少陽經(jīng)和手足太陽經(jīng)為主，配合遠(yuǎn)端穴位采用特殊的針刺方法或手法，補(bǔ)瀉并施，是主要治療原則。

在發(fā)生難治面癱時，需改變原來治療方法或手段，換位思考，應(yīng)以針刺健側(cè)為主，配合針刺患側(cè)。需離開原來穴位，否則會使已經(jīng)機(jī)化或鈣化組織進(jìn)一步加重和范圍擴(kuò)大。因針刺的時間太長，反復(fù)刺激同一個穴位，導(dǎo)致局部組織的非炎性滲出、機(jī)化、纖維化、鈣化，形成硬結(jié)、肌肉粘連或神經(jīng)錯位生長。從而阻礙神經(jīng)傳導(dǎo)、血管堵塞，發(fā)生面部癱瘓、肌肉萎縮、口眼聯(lián)動、面肌痙攣，甚至面溝倒錯等一系列面癱后遺癥癥狀。灸法、拔罐、穴位按摩等均是非手術(shù)治療的可選方法[14-15]。

針對難治性面癱通過常規(guī)的針刺、取穴療效不佳的這一難題，張曉英等[16]根據(jù)“久病必虛，久病必於”的理論，針對病程的長短不同，予以相應(yīng)的治療方案，針灸多以巨刺法和遠(yuǎn)道取穴為主，隔天針灸1 次，或針灸期間了解患者感受作調(diào)整，可明顯縮短病程，療效顯著。

3 病歷分析

患者女性，45歲，公司職員，于2018年12月2日初診，主訴左側(cè)面部板滯伴口眼歪斜6個月余?；颊哂?個月前左側(cè)外耳突發(fā)皰疹，伴發(fā)耳根后疼痛，繼而出現(xiàn)左側(cè)面部板滯伴口眼歪斜，左側(cè)閉眼、屏氣動作無法完成，鼻唇溝變淺，額紋消失，無耳根前后疼痛等癥狀，納寐可，二便調(diào)。發(fā)病后曾至附近醫(yī)院診治，作頭顱CT 等系統(tǒng)檢查未見明顯異常，予激素、抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物口服，及抗病毒藥膏外涂，并于發(fā)病1 周后可作針灸、理療等治療，現(xiàn)癥狀恢復(fù)不佳。左側(cè)面部板滯伴口眼歪斜，左側(cè)抬眉、閉眼、屏氣動作無法完成，鼻唇溝變淺，額紋消失，納寐可，二便調(diào)，舌暗淡，苔薄，脈沉澀。既往否認(rèn)高血壓、心臟病及顱內(nèi)外腫瘤等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史等傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。查體：神清，氣平，精神可。左側(cè)面部表情肌癱瘓，患側(cè)額紋消失，眼瞼不能閉合，鼻唇溝變淺，口角下垂，鼓腮時漏氣，無法完成吹口哨動作，伴患側(cè)舌前2/3味覺喪失等。雙側(cè)上下肢肌力正常、腱反射正常。測血壓120/80 mmHg，心率85次/min，律齊。舌暗淡，苔薄，脈沉澀。中醫(yī)診斷：面癱?。馓撗鲎C）；西醫(yī)診斷：難治性面癱。治法：補(bǔ)氣活血、祛風(fēng)通絡(luò)。處方：百會+、攢竹（左）-、眉沖（左）-、巨髎（左）-、承漿-、人中-、下關(guān)（雙側(cè)）+、太陽（雙側(cè)）-、頰車（雙側(cè)）+、地倉（左）-、翳風(fēng)（左）-、合谷（右）+、足三里（雙側(cè)）+、太沖（雙側(cè)）-、內(nèi)庭（右）-。其中攢竹透魚腰、太陽透瞳子髎、地倉透頰車[17]。水針（維生素B1、甲鈷胺注射液穴注）取地倉（左）、太陽（左）。手法：用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法。加溫針，留針20 min。之后左側(cè)面部閃罐。囑患者回家后做患側(cè)面部按摩和局部熱敷，面部每處穴位均應(yīng)停留按摩＜3 s[18]。

于2018 年12 月9 日二診，2018 年12 月16 日三診：左側(cè)面部板滯伴口眼歪斜有好轉(zhuǎn)，左側(cè)抬眉、閉眼恢復(fù)情況不佳，屏氣動作好于之前，納寐可，二便調(diào)，舌暗淡，苔薄，脈沉澀。加上關(guān)（左）-，以補(bǔ)氣活血、通經(jīng)活絡(luò)。處方：百會+、眉沖（左）-、攢竹（左）-、承漿-、人中-、上關(guān)（左）-、太陽（雙側(cè)）-、下關(guān)（雙側(cè)）+、頰車（雙側(cè)）+、翳風(fēng)（左）-、地倉（左）-、合谷（右）+、足三里（雙側(cè)）+、內(nèi)庭（右）-、太沖（雙側(cè)）-。水針（維生素B1、甲鈷胺注射液穴注）取下關(guān)（左）、太陽穴（左）。余同上。

于2018年12月23日四診，2018年12月30日五診：左側(cè)面部板滯伴口眼歪斜較前有好轉(zhuǎn)，左側(cè)抬眉、閉眼動作均好于之前，屏氣動作基本恢復(fù)正常，張鼻孔、聳鼻時，左側(cè)鼻孔活動稍差。納寐可，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈浮。加迎香（左）+，以疏散風(fēng)熱、通利鼻竅。處方：百會+、攢竹（左）-、下關(guān)（雙側(cè)）+、人中-、頰車（雙側(cè)）+、太陽（雙側(cè)）-、地倉（左）-、迎香（左）+、翳風(fēng)（左）-、合谷（右）+、太沖（雙側(cè)）-、足三里（雙側(cè)）+。水針（維生素B1、甲鈷胺注射液穴注）取迎香、下關(guān)。余同上。

于2019 年1 月6 日六診、2019 年1 月13 日七診：左側(cè)面部板滯伴口眼歪斜明顯好轉(zhuǎn)，左側(cè)抬眉、閉眼等動作均好于之前，張鼻孔時左側(cè)鼻孔基本正常。納寐可，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈緩。加上迎香（左）+，以加強(qiáng)清利鼻竅、通絡(luò)止痛之功。處方：百會+、人中-、頰車（雙側(cè)）+、下關(guān)（雙側(cè)）+、太陽（雙側(cè)）-、上迎香（左）+、迎香（左）+、翳風(fēng)（左）-、地倉（左）-、合谷（右）+、足三里（雙側(cè)）+、太沖（雙側(cè)）-。水針（維生素B1、甲鈷胺注射液穴注）取下關(guān)、上迎香穴。手法：用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法。加溫針，留針20 min。之后局部閃罐。

于2019 年1 月20 日八診：左側(cè)面部板滯伴口眼歪斜明顯好轉(zhuǎn)，左側(cè)抬眉、閉眼等動作正常，張鼻孔時雙側(cè)鼻孔活動無差別。納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈浮緩。未治療，沉疴痊愈。

4 小結(jié)

難治性面癱多由于臨床失治而遷延日久，或因面部經(jīng)脈長期失養(yǎng)、馳緩不用，而致頑固性面癱，根據(jù)“久病則虛，久病則瘀”的理論，難治性面癱在后期往往由于氣血運(yùn)行無力，則瘀滯叢生，瘀則機(jī)體生新不順，則機(jī)體虛弱更甚，虛實夾雜，虛瘀相兼[19]。難治性面癱的病位在面部，其發(fā)病是因少陽、陽明兩經(jīng)失養(yǎng)，而致本病。根據(jù)本經(jīng)配穴的方法和局部取穴的原則，選擇足少陽經(jīng)穴陽白，足陽明經(jīng)穴四白、頰車、地倉，手少陽經(jīng)穴翳風(fēng)，以及經(jīng)外奇穴太陽等面部穴位，疏通局部氣血，調(diào)理經(jīng)筋，活血通絡(luò)。其中，面部是手足陽明和手足太陽經(jīng)筋所經(jīng)部位，陽明經(jīng)也是多氣多血的經(jīng)脈，故選取局部巨髎、迎香、下關(guān)、頰車、地倉、攢竹、眉沖穴，且下關(guān)穴為足陽明、足少陽經(jīng)交會穴，取其“腧穴所在，主治所及”之意，起到激發(fā)局部之經(jīng)氣，促進(jìn)氣血運(yùn)行之效。翳風(fēng)為足少陽膽經(jīng)經(jīng)穴，手足少陽經(jīng)之交會穴，翳即遮蔽，風(fēng)為風(fēng)邪，本穴位于耳后，有遮蔽風(fēng)邪之意，功能疏風(fēng)通絡(luò)，善治五官諸疾，為治療面癱病常用穴。上關(guān)穴是足少陽膽經(jīng)經(jīng)穴，出自于《靈樞·本輸》，別名“客主人”“客主”“容主”，為手、足少陽足陽明之會，可行氣活血。絲竹空為手少陽三焦經(jīng)經(jīng)穴，有清頭明目、通利氣血之功。太陽、上迎香為經(jīng)外奇穴，太陽穴為手足少陽經(jīng)所循行之處，具有疏風(fēng)散熱之功，且皮下即有面神經(jīng)分支顴神經(jīng)分布，為治療面部疾患常用穴，上迎香穴出《銀海精微》，別名鼻通、鼻穿、穿鼻，有通利鼻竅，通絡(luò)止痛的作用，有利于鼻部肌肉正常功能的恢復(fù)。古代針灸醫(yī)家經(jīng)驗總結(jié)的四總穴歌中有云“面口合谷收”，即手陽明經(jīng)之合谷穴是治療頭面五官諸疾的要穴。合谷為陽明經(jīng)之原穴，其多氣多血，故有理血活血、通經(jīng)止痛之功效。

百會屬督脈為手足三陽、督脈之會，別名“三陽五會”，《采艾編》云：“三陽五會，五之為言百也”[20]，意為百脈交會于此。故百脈之會，貫達(dá)全身，其是所有經(jīng)脈之氣會聚的地方，又可通達(dá)陰陽脈絡(luò)，連通全身經(jīng)脈穴位，在調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡中起重要作用。太陽配合百會可調(diào)神，促進(jìn)腦髓對面部肌肉的支配。足三里穴是足陽明胃經(jīng)之合（土）穴，其具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪之功效，對于治療病程較長的頑固性面癱具有獨(dú)特作用，故有“治痿獨(dú)取陽明”之說[21]。太沖為足厥陰肝經(jīng)輸穴、原穴，有平肝潛陽、行氣解郁之功效，肝主筋，面癱屬筋病，故對癥治療。足三里配合太沖則可行氣活血、養(yǎng)血柔筋。另外，合谷、太沖同取為“開四關(guān)”，“開四關(guān)”可交通上下陰陽、調(diào)暢氣機(jī)，使頑疾得解。內(nèi)庭是足陽明胃經(jīng)滎穴，瀉內(nèi)庭可清熱和胃、理氣止痛，從而疏通面部經(jīng)氣，為循經(jīng)治療，其中攢竹透魚腰、太陽透瞳子髎、地倉透頰車，效果顯著。如黃冬娥等[22]針刺治療面癱時，根據(jù)面癱的不同時期或遠(yuǎn)道取穴加局部淺針，或重用透刺，或兼用透刺和淺針等，也強(qiáng)調(diào)針對不同時期，恰當(dāng)給予針灸刺激量，才能獲得良好的治療效果。綜上諸穴，以局部取穴，遠(yuǎn)部取穴，辨證選穴等原則為主，共奏祛風(fēng)散邪、通經(jīng)活絡(luò)之功。

此外，頑固性面癱遠(yuǎn)道取穴以辨證辨經(jīng)取穴為主，多選取肢體部穴位，以達(dá)到調(diào)整機(jī)體陰陽平衡，增強(qiáng)機(jī)體恢復(fù)能力，配合少量面部穴位，舒經(jīng)活血通絡(luò)[23]。巨刺法是左病取右，右病取左，左右交叉取穴治療病癥的方法。如《靈樞·官針篇》說:“巨刺者，左取右，右取左”。在用巨刺法同時，配合患側(cè)取穴，以提高療效。分析原因為，面部雙側(cè)同時取穴，補(bǔ)健側(cè)、瀉患側(cè)，就是借健側(cè)之正氣行患側(cè)之經(jīng)氣，故療效卓著。

溫針是在應(yīng)用針法的同時加以溫?zé)岽碳さ囊环N療法?！夺樉拇蟪伞方榻B了溫針的方法：在針上套上藥餅后加艾灸。為針與灸結(jié)合的產(chǎn)物。一般情況下，在針入皮下的毫針柄上，或針體部做上艾絨燃燒，使熱量通過針體傳導(dǎo)到體內(nèi)，從而達(dá)到治病的目的。操作時，須先按疾病的不同性質(zhì)施以必要的手法后，將針留在適當(dāng)?shù)纳疃?，于針柄處捏出如棗核大的一團(tuán)艾絨，或?qū)⒓舫? cm 長的艾條插于針柄上，點火使燃，待燃盡。除去艾絨灰，續(xù)裝續(xù)灸。待規(guī)定壯數(shù)灸畢，即可出針。灸法取得療效主要為熱敏灸效應(yīng)，即點燃艾絨產(chǎn)生的熱量自皮膚進(jìn)入穴位，進(jìn)行熱敏灸感、經(jīng)氣傳導(dǎo)，從而提高艾灸效果[24]。

穴位注射可減輕水腫，降低骨管內(nèi)壓，改善面神經(jīng)血液循環(huán)、供氧，從而改善細(xì)胞代謝，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)[25]。維生素B1、甲鈷胺注射液有營養(yǎng)周圍神經(jīng)、緩解周圍神經(jīng)炎之功效，故對面癱出現(xiàn)的組織發(fā)生炎癥、水腫等癥狀，有治療作用。地倉、下關(guān)、迎香、上迎香、太陽穴均是面神經(jīng)三路分支所經(jīng)之處，是面神經(jīng)麻痹和炎性反應(yīng)最為明顯的區(qū)域，故將維生素B1、甲鈷胺注射液注射到以上穴位，有利于患側(cè)面部血管舒張，緩解周圍神經(jīng)損傷并促進(jìn)其修復(fù)。其中，下關(guān)、迎香、上迎香穴可對面神經(jīng)顴支及眶下神經(jīng)支配區(qū)域起調(diào)節(jié)作用，使提上唇鼻翼肌、上唇方肌等功能恢復(fù)，從而產(chǎn)生藥穴雙重效應(yīng)。同時，囑患者在治療期間避免風(fēng)吹受寒，配合面部按摩及面肌功能鍛煉，可提高療效[26]。面部按摩及面肌功能鍛煉與針灸相互配合，可促進(jìn)毛細(xì)血管收縮舒張，提升毛細(xì)血管的通透性，淋巴循環(huán)逐漸恢復(fù)正常，炎性物質(zhì)滲出時間得到控制[27]。故“陸氏針灸”強(qiáng)調(diào)采用針?biāo)幗Y(jié)合，取穴精當(dāng)，手法獨(dú)到，療效如鼓應(yīng)桴，且無任何不良反應(yīng)，值得進(jìn)一步研究、學(xué)習(xí)和繼承。