■ 胡金艷

公立醫(yī)院醫(yī)生紛紛在第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺提供健康咨詢、診療活動，提供高效、便捷醫(yī)療服務的同時，也給公立醫(yī)院的規(guī)范管理和執(zhí)業(yè)質(zhì)量帶來一定的沖擊和困難。正確認識、引導并規(guī)范公立醫(yī)院醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中的執(zhí)業(yè)行為是醫(yī)院亟待解決的問題。

1 關(guān)于公立醫(yī)院醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺多點執(zhí)業(yè)行為的認定

在線健康咨詢與診療是醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺提供的最常見的兩種服務模式。與健康咨詢相比，互聯(lián)網(wǎng)診療的標準和要求更高，要求服務提供者和互聯(lián)網(wǎng)平臺與實體醫(yī)院一樣，具備相應的執(zhí)業(yè)資格和條件。一般來說，互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢提供健康、科普等信息，未經(jīng)批準不得提供疾病診療咨詢。但實踐中，由于醫(yī)師在醫(yī)療機構(gòu)和在健康保健公司互聯(lián)網(wǎng)平臺上說出的話都帶有醫(yī)囑性質(zhì)，故兩種服務形式在實際操作過程中極易發(fā)生混淆[1]。醫(yī)生在僅具有健康咨詢資質(zhì)的互聯(lián)網(wǎng)平臺提供咨詢服務時常常不經(jīng)意間提供了疾病診療信息，醫(yī)生出現(xiàn)違規(guī)行為，也給患者身體健康安全留下了隱患。公立醫(yī)院的醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺提供健康咨詢服務不涉及多點執(zhí)業(yè)問題，但提供疾病診療服務則與實體醫(yī)院一樣，涉及到多點執(zhí)業(yè)問題。

要判斷公立醫(yī)院醫(yī)生是否在互聯(lián)網(wǎng)平臺多點執(zhí)業(yè)，首先要準確區(qū)分咨詢和診療行為的區(qū)別。結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)保健信息服務、醫(yī)師執(zhí)業(yè)相關(guān)規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢是預防保健和科普信息咨詢，不涉及疾病的診斷、檢查和治療。而診療行為則是醫(yī)生對疾病進行診斷、指導患者進行相應的檢查、治療或告知服用藥物的具體名稱等，涉及到對疾病的明確診斷，檢查、治療的方案等。公立醫(yī)院醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺提供診療服務又分為兩種情況：一是該平臺具有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)，則提供診療服務的醫(yī)生應按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定和公立醫(yī)院要求辦理多點執(zhí)業(yè)手續(xù)；二是如果該平臺不具有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的資質(zhì)，則該平臺變相成為了對患者生命健康造成嚴重威脅的非法“醫(yī)療機構(gòu)”，衛(wèi)生行政部門應對其進行行政處罰，對患者生命健康財產(chǎn)安全造成嚴重后果的，醫(yī)生也應承擔相應的過錯責任。

2 關(guān)于公立醫(yī)院醫(yī)生“三超”執(zhí)業(yè)行為性質(zhì)認定

本文“三超”執(zhí)業(yè)是指醫(yī)生違反在衛(wèi)生行政部門注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍進行醫(yī)療相關(guān)的執(zhí)業(yè)行為。醫(yī)療活動關(guān)系到人民群眾的生命健康安全，根據(jù)不同的執(zhí)業(yè)類別，有嚴格的國家醫(yī)師資格考試要求。為嚴格管理，衛(wèi)生行政部門對醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點和執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍實行注冊管理制度，醫(yī)生應在注冊的執(zhí)業(yè)地點和執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)提供診療服務。但隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺提供診療服務的模式增加了對醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點的認定和執(zhí)業(yè)類別、范圍監(jiān)管的難度，對公立醫(yī)院醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺“三超”執(zhí)業(yè)行為的性質(zhì)認定也存在不少爭議。有的認為醫(yī)生具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，違反的僅僅是衛(wèi)生行政部門的注冊管理規(guī)定，應按照違規(guī)行為處理；還有的持折中觀點，認為醫(yī)生僅僅超范圍執(zhí)業(yè)的應屬于違規(guī)行為，如果存在超執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)行為，則應認定為犯罪。

筆者贊同折中觀點。如前文所述，醫(yī)生執(zhí)業(yè)要經(jīng)過嚴格的國家醫(yī)師資格考試，并且根據(jù)不同的執(zhí)業(yè)類別考試內(nèi)容不同。隨著我國經(jīng)濟和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的條件和要求越來越嚴格，通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，僅僅是成為醫(yī)生的第一步，要真正成為一名合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，還要在具備資格條件的醫(yī)院經(jīng)過多年嚴格規(guī)范的醫(yī)生臨床規(guī)范培養(yǎng)，具備相應執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)學知識和醫(yī)學技術(shù)水平，才能成長為一名合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)生?？梢姡瑹o論是國家醫(yī)師資格考試，還是臨床實踐，都與醫(yī)生的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍密切相關(guān)。醫(yī)生超職業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍從事醫(yī)療活動，意味著醫(yī)生可能不具備從事該執(zhí)業(yè)類別或執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)療知識和醫(yī)療技術(shù)，其行為可能對患者的生命健康造成損害。因此，該行為如果沒有經(jīng)過衛(wèi)生行政主管部門批準，也不是緊急情況下的救助行為，應認定為非法行醫(yī)罪。而超執(zhí)業(yè)地點從事診療活動的醫(yī)生具備了診療的相應資格和水平，違反了僅僅是衛(wèi)生行政部門的注冊管理規(guī)定，對該行為應認定為違反衛(wèi)生行政管理規(guī)定，不應認定為非法行醫(yī)犯罪。關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)平臺醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點的認定，因醫(yī)生進行互聯(lián)網(wǎng)診療活動地點的不確定性，通常按照互聯(lián)網(wǎng)平臺的住所地判斷醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點。

3 關(guān)于公立醫(yī)院醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺收取本人公立醫(yī)院加號費行為性質(zhì)認定

我國醫(yī)改取得了不小的成效和進展，但各地大醫(yī)院掛號難問題仍然有待進一步解決。公立醫(yī)院“一號難求”的現(xiàn)狀催生了一種新的行為：公立醫(yī)院的醫(yī)生在第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺或醫(yī)生個人工作站提供健康咨詢或診療服務的同時，為患者提供本人在公立醫(yī)院的加號服務，患者通過該互聯(lián)網(wǎng)平臺或醫(yī)生工作站支付該醫(yī)生在公立醫(yī)院同等或更多的掛號費用后，按掛號預約日期到公立醫(yī)院該醫(yī)生門診直接就診即可，無需再向醫(yī)院繳納掛號費。

對上述行為的性質(zhì)理論和實踐中都存在很大爭議，有的認為該掛號費是醫(yī)生本應取得的勞務報酬，私自收取掛號費的行為未經(jīng)醫(yī)院同意，違反了醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，宜認定為違規(guī)行為；有的認為醫(yī)生利用加號便利私自將本該由公立醫(yī)院收取的掛號費用據(jù)為己有，應構(gòu)成貪污犯罪。按照傳統(tǒng)刑法，該行為存在入罪主體不適格問題。目前，針對事業(yè)單位技術(shù)人員違法犯罪主體認定難問題，實踐操作中越來越傾向于按照“公務擴大說”，將事業(yè)單位的技術(shù)人員的勞務行為認定行使公務，一些入罪難問題往往可以打破犯罪主體不適合障礙按照犯罪定性處理。筆者認為，上述違規(guī)收取掛號費的行為，醫(yī)生利用了本人在公立醫(yī)院的身份和醫(yī)療資源，私自通過其他方式違規(guī)收取了本應由公立醫(yī)院收取的掛號費用，損害了公立醫(yī)院的利益，造成了國有資產(chǎn)的損失，客觀上符合貪污罪的行為表現(xiàn)。

4 規(guī)范公立醫(yī)院醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺執(zhí)業(yè)行為的建議

面對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療帶來的種種問題，公立醫(yī)院疏堵結(jié)合、多措并舉，規(guī)范醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為，才能在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的沖擊下平穩(wěn)高效發(fā)展。

4.1 完善公立醫(yī)院醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺執(zhí)業(yè)制度

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是時代發(fā)展大趨勢，也是醫(yī)改的重要抓手之一。面對醫(yī)生入駐第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺帶來的種種問題，公立醫(yī)院醫(yī)務部門應主動作為，深入科室，了解醫(yī)生的困惑與需求，完善醫(yī)生在第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺執(zhí)業(yè)相關(guān)制度。一是完善多點執(zhí)業(yè)報備制度。明確醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺執(zhí)業(yè)應向所在科室、醫(yī)務和門診部門報備，不得違規(guī)私自多點執(zhí)業(yè)，便于醫(yī)院加強監(jiān)督管理；二是規(guī)范提供互聯(lián)網(wǎng)咨詢或診療服務的時間。明確要求醫(yī)生不得在公立醫(yī)院上班時間提供互聯(lián)網(wǎng)診療或咨詢等服務，保障公立醫(yī)院診療質(zhì)量；三是明確醫(yī)生行為底線、紅線。規(guī)范醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為，劃清違紀違規(guī)違法行為界線，保障醫(yī)院和患者利益不受損害。如明確醫(yī)生不得違規(guī)在第三方平臺收取患者公立醫(yī)院加號費、不得私自將患者轉(zhuǎn)至多點執(zhí)業(yè)的第三方平臺等。

4.2 壓實屬地責任，形成監(jiān)督合力

規(guī)范公立醫(yī)院醫(yī)生在第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺的執(zhí)業(yè)行為，不僅要完善制度，還要層層傳導壓力，壓實屬地責任，增強監(jiān)督執(zhí)行力度。建立互聯(lián)網(wǎng)平臺執(zhí)業(yè)信息公開制度，醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺執(zhí)業(yè)信息在醫(yī)院和科室全面公開，督促醫(yī)生規(guī)范自身行為，互相監(jiān)督。同時，靠前監(jiān)督，明確科室、黨總支、支部的屬地監(jiān)管責任。一是增強激勵、懲罰機制。明確醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為與科室績效、評優(yōu)評先掛鉤，以及科室主任管理、處罰本科室醫(yī)生的職責權(quán)限，督促科室主任守土有責、守土盡責；二是發(fā)揮科室主任模范帶頭作用?？剖抑魅尾粌H要帶頭遵守醫(yī)院相關(guān)執(zhí)業(yè)要求，還應全面掌握所在科室醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)平臺的執(zhí)業(yè)人數(shù)和院內(nèi)外的執(zhí)業(yè)情況，規(guī)范管理醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為，提出明確執(zhí)業(yè)要求；三是黨總支書記、支部書記要監(jiān)督督促科室主任履職盡責情況，了解科室黨員醫(yī)生的執(zhí)業(yè)情況。發(fā)現(xiàn)傾向性、苗頭性問題及時與科室主任溝通了解，談話提醒。

4.3 增強宣教實效，筑牢思想防線

醫(yī)生作為專業(yè)技術(shù)人員，往往專注于專業(yè)技術(shù)水平的提高，對法律法規(guī)、院規(guī)院紀有時認識不夠，學習不深。因此，公立醫(yī)院相關(guān)部門應加強醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為規(guī)范宣傳教育，增強醫(yī)生紀法意識。一要開展多種形式廣泛深入的紀法宣傳教育，深入剖析國家和醫(yī)院對醫(yī)生執(zhí)業(yè)的相關(guān)要求明確違紀違規(guī)違法行為紅線及違紀違規(guī)違法行為后果；二要結(jié)合科室特點有針對性地開展執(zhí)業(yè)宣傳教育，深入分析科室廉潔執(zhí)業(yè)風險點，尤其是科室已經(jīng)發(fā)生的違紀違規(guī)違法案例，使廉潔執(zhí)業(yè)宣傳教育入腦入心，避免泛泛而談；三要樹立正面典范和反面警示案例教育，尤其是利用身邊人身邊事開展案例宣傳教育，查處一個、警示一片、規(guī)范一方，增加宣傳教育實效。

4.4 加大懲處力度，提高違紀違規(guī)成本

獎罰分明才能更好地引導、規(guī)范醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為。對醫(yī)生在第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺的違規(guī)執(zhí)業(yè)行為，加大處罰力度，提高違紀違規(guī)新行為成本，才能更好地營造不敢違紀違規(guī)的執(zhí)業(yè)氛圍，防范警示醫(yī)生走上違法犯罪的道路。一是要明確醫(yī)生違規(guī)執(zhí)業(yè)行為處理方式，根據(jù)行為性質(zhì)和情節(jié)，給予降低工資、崗位等級，暫停門診、手術(shù)時間，在一定范圍內(nèi)通報等處罰措施；二是對中共黨員身份的醫(yī)生，行政處分外還應按照紀律處分條例給予相應的紀律處分；三是對科室主任或兼任行政領導干部的醫(yī)生，根據(jù)情節(jié)從重或加重處罰，形成威懾態(tài)勢。

綜上所述，面對醫(yī)生在第三方互聯(lián)網(wǎng)平臺執(zhí)業(yè)帶來的管理難題，公立醫(yī)院順勢而為，多策并用，才能在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的大潮中提質(zhì)增效，提升應對風險挑戰(zhàn)的能力。