■ 王海波 史 贏 周稚燁 樊 靜

持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療服務水平事關人民群眾身體健康和生活質(zhì)量。對醫(yī)療活動的評價客觀上可以反映醫(yī)療質(zhì)量管理工作的水平。各國一向高度重視醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管和評價，目前國際上存在多種評價醫(yī)療機構醫(yī)療活動的指標體系和評審認證體系[1]，都是基于醫(yī)院自愿申請基礎上，由管理部門或評估單位組建評審專家組，依據(jù)評審認證標準以現(xiàn)場審核的方式進行評估。

1 運用病案首頁進行醫(yī)療質(zhì)量管理的背景

2005年《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、2011 年《醫(yī)院評審暫行辦法》《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》、2016年《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、2020年《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》等一系列重要政策文件的出臺，為加強我國醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范醫(yī)療服務行為、保障醫(yī)療安全提供了政策性指導[1-2]。

但如何在紛繁復雜的醫(yī)療活動中準確獲取反映醫(yī)療活動質(zhì)量的客觀信息一直是衛(wèi)生健康管理部門面臨的挑戰(zhàn)。然而隨著信息技術、互聯(lián)網(wǎng)技術在醫(yī)療領域中的廣泛應用，醫(yī)療活動與醫(yī)療行為數(shù)據(jù)大量積累，在醫(yī)院管理思路和服務流程得以改進的同時，也為創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和評價手段帶來了新的可能。迄今，國外發(fā)達國家已建立了大量以數(shù)據(jù)為基礎的醫(yī)療質(zhì)量評價指標和綜合評價方法。在此基礎上，各國相繼開展了一系列基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)的醫(yī)療質(zhì)量研究，開始從滯后、粗放的傳統(tǒng)監(jiān)管模式向事前監(jiān)管、實時監(jiān)管、精細化監(jiān)管模式轉(zhuǎn)變。

近年來借助于醫(yī)療信息化的快速發(fā)展，我國也在將傳統(tǒng)的運動式、經(jīng)驗式、粗放式管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詳?shù)據(jù)為基礎，以信息化為依托，體現(xiàn)持續(xù)改進的科學化、精細化、信息化管理模式。正是基于這樣的發(fā)展背景，醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）建設工作應運而生。2012年，國家衛(wèi)生部在原來手工填報數(shù)據(jù)的基礎上，通過HQMS系統(tǒng)收集醫(yī)院住院患者病案首頁數(shù)據(jù)，改進醫(yī)院評估方法。其基本思路是通過住院病案首頁數(shù)據(jù)的收集匯總分析，對各醫(yī)院的主要醫(yī)療質(zhì)量指標和運營指標進行分析，匯總后計算生成醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標，從而達到及時掌握醫(yī)療機構日常醫(yī)療質(zhì)量情況，實現(xiàn)日常監(jiān)管，并服務于醫(yī)院評審評價工作的目的。

2 開展病案首頁數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)質(zhì)控，助力醫(yī)療質(zhì)量管理工作的過程

2.1 統(tǒng)一病案首頁數(shù)據(jù)采集內(nèi)容

數(shù)據(jù)采集方面，HQMS的數(shù)據(jù)自動采集網(wǎng)絡與醫(yī)院電子病案系統(tǒng)對接，自動采集住院患者的病案首頁信息。住院患者的病案首頁采集4大類信息，包括患者基本信息、診療信息、手術信息、費用信息。HQMS兼容映射的ICD疾病診斷編碼為全國版、北京版及臨床版ICD-10的合集，手術操作編碼為北京版和臨床版的ICD-9-CM-3。

2.2 加強病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量

數(shù)據(jù)質(zhì)控方面， HQMS根據(jù)原《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016版）》等，設置了多個層面的數(shù)據(jù)質(zhì)量控制機制，對醫(yī)院上報的數(shù)據(jù)進行多層次校驗，以確保數(shù)據(jù)的完整性、準確性與真實性。

2.3 反饋醫(yī)療服務評價指標，引導醫(yī)院循序改進

數(shù)據(jù)指標計算方面，根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》，HQMS將采集到的診療信息自動轉(zhuǎn)換成7大類醫(yī)療服務評價指標，包括住院死亡類指標、重返類指標、醫(yī)院感染類指標、手術并發(fā)癥類指標、患者安全類指標、醫(yī)療機構合理用藥類指標和醫(yī)院運行管理類指標[3]，并兼容DRGs。

3 運用病案首頁開展醫(yī)療質(zhì)量管理應用的結果

住院患者病案首頁是患者住院后診斷與治療的總結。截至2019年底，HQMS已收集1861所三級公立醫(yī)院的住院患者病案首頁數(shù)據(jù)[4]。隨著數(shù)據(jù)量的不斷增加，這些信息不僅可以用來分析醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀，也為開展疾病流行特征分析、區(qū)域診療能力、衛(wèi)生經(jīng)濟與衛(wèi)生政策評價等相關研究提供了良好的數(shù)據(jù)基礎。

3.1 促進醫(yī)療質(zhì)量控制開展

醫(yī)療質(zhì)控指標是醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系的重要組成部分。持續(xù)監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)控指標的變化情況對加強科學化、精細化醫(yī)療質(zhì)量管理，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進具有重要意義。國家衛(wèi)生健康委員會從2015年起組織專家，利用HQMS數(shù)據(jù)庫等信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，每年編制《國家醫(yī)療服務與質(zhì)量安全報告》，全面展現(xiàn)了我國醫(yī)療服務和質(zhì)量安全的態(tài)勢與現(xiàn)狀，對于進一步加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、保障患者安全具有重要作用[4]。同時制定了一系列專業(yè)質(zhì)控指標，部分專業(yè)已經(jīng)開始與國際對標。

3.2 支撐區(qū)域醫(yī)療資源布局規(guī)劃

跨地域就診是我國群眾看病就醫(yī)的痛點之一，解決區(qū)域間醫(yī)療資源分布不平衡的問題也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一。當前我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總體上供給不足、分布不均衡，造成部分患者跨城市或跨省份就診，增加了不必要的醫(yī)療和社會成本?！秶裔t(yī)療服務與質(zhì)量安全報告》顯示，2018年我國三級綜合醫(yī)院收治的跨省就醫(yī)患者達6.71%；三級醫(yī)院省外就醫(yī)每住院人次費用為1.77萬元，相比于本省就醫(yī)的1.28萬元高出38.28%[4]。通過對HQMS數(shù)據(jù)庫異地就醫(yī)的現(xiàn)狀及趨勢分析，有助于了解薄弱區(qū)域、薄弱專科和薄弱病種的醫(yī)療服務現(xiàn)狀和資源配置情況，為加強頂層設計、有針對性地向薄弱領域投入衛(wèi)生健康資源提供科學決策的依據(jù)。2019年《國家醫(yī)學中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心設置實施方案》印發(fā)，為進一步完善醫(yī)療服務體系頂層設計，優(yōu)化醫(yī)療資源區(qū)域布局，提升應對重大疾病救治能力，助力實現(xiàn)區(qū)域分開提供政策保障[5]。

3.3 支撐公立醫(yī)院績效考核

為進一步深化公立醫(yī)院改革，推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設，2019年國務院辦公廳印發(fā)《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，在全國范圍內(nèi)啟動三級公立醫(yī)院績效考核工作。國家衛(wèi)生健康委以國家監(jiān)測26個指標為基礎，對三級公立醫(yī)院進行分類評估[6]。HQMS作為信息化考核支撐體系的重要組成部分，采集住院患者病案首頁相關的7項指標。

3.4 促進醫(yī)學領域?qū)W術研究發(fā)展

HQMS也為開展疾病流行特征分析、診療情況、衛(wèi)生經(jīng)濟與衛(wèi)生政策評價等相關研究提供了很好的數(shù)據(jù)平臺。在醫(yī)院管理方面，一些醫(yī)院充分利用HQMS開展病案首頁的質(zhì)量控制工作，并與科室績效考核掛鉤，其病案首頁填寫完整率從干預前的20.3%提高到76.0%，反映了HQMS在實施病案首頁質(zhì)量控制方面的強大應用潛力[7-9]。隨著HQMS功能的不斷發(fā)展與完善，將被應用于更加廣闊的領域，不斷地豐富我國衛(wèi)生信息化發(fā)展內(nèi)容。

4 醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測工作發(fā)展趨勢思考

HQMS為國家醫(yī)院評審評價、醫(yī)療質(zhì)量控制、優(yōu)化區(qū)域資源布局以及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進工作提供了扎實全面的數(shù)據(jù)支撐。但在進一步采集、利用HQMS數(shù)據(jù)時，應注意以下問題。

4.1 擴大HQMS覆蓋范圍和數(shù)據(jù)采集內(nèi)容

雖然HQMS系統(tǒng)的建立大大提高了我國醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管水平，但該系統(tǒng)目前主要覆蓋到三級公立醫(yī)院，對大量的中小醫(yī)院，特別是民營醫(yī)院覆蓋不全。

由于病案首頁數(shù)據(jù)內(nèi)容的局限性，一些重要的質(zhì)量指標如抗生素使用情況、大多數(shù)患者安全指標還無法直接從數(shù)據(jù)中生成。應不斷擴大數(shù)據(jù)采集的范圍，對重要的醫(yī)療業(yè)務數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)管。如患者的檢驗檢查結果、用藥、臨床處置等臨床數(shù)據(jù)應加強收集和分析，建立預警預測模型，從而實時發(fā)現(xiàn)疑似感染病例和可能的感染暴發(fā)，這一模式有可能為未來的重大傳染病防控工作發(fā)揮重要作用。

4.2 進一步提高數(shù)據(jù)質(zhì)量

ICD編碼及對照的工作由醫(yī)院執(zhí)行。目前，由于臨床醫(yī)生對疾病編碼不熟悉、病案編碼員經(jīng)驗不足等客觀因素，醫(yī)院在數(shù)據(jù)上傳時存在編碼錯誤、編碼轉(zhuǎn)換等問題，對數(shù)據(jù)的準確性、可信度造成一定影響。此外，病案首頁數(shù)據(jù)中通過非醫(yī)療過程原始數(shù)據(jù)生成的部分指標（如院內(nèi)感染）與實際情況存在一定差距。

4.3 加強對醫(yī)院反饋和指導

下一步應引導醫(yī)院加強HQMS數(shù)據(jù)在醫(yī)院內(nèi)部管理方面的應用，將HQMS反饋的醫(yī)療質(zhì)控指標與醫(yī)院管理進行有效銜接，形成閉環(huán)式管理和持續(xù)性改進，將醫(yī)療服務評價指標全方位應用在醫(yī)院內(nèi)部管理中。