黃丹丹

急性心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性的、長(zhǎng)時(shí)間的缺血缺氧所引起的心肌壞死，是心血管內(nèi)科常見(jiàn)急危重癥，其中急性ST段抬高型心肌梗死是我國(guó)致死致殘的主要原因[1]，嚴(yán)重威脅人們的健康，而PCI是治療該疾病的首選治療方法。然而，僅僅依靠PCI及常規(guī)的藥物二級(jí)預(yù)防治療仍不能持續(xù)有效地改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。張杰[2]研究表明，行PCI的冠心病患者實(shí)施心臟康復(fù)訓(xùn)練能有效提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，明顯提升患者的左室舒張功能，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。也有研究[3-4]顯示：心臟康復(fù)的實(shí)施能顯著提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知及治療的依從性，提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，改善身心狀況，降低患者的全因死亡率、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)和再發(fā)心梗風(fēng)險(xiǎn)。心臟康復(fù)對(duì)患者的影響是被認(rèn)可的，然而患者的依從性將直接影響患者康復(fù)的效果及患者的預(yù)后。文章對(duì)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)的依從性及干預(yù)措施進(jìn)行總結(jié)，為國(guó)內(nèi)心臟康復(fù)的開(kāi)展及研究提供參考依據(jù)。

1 心臟康復(fù)概述

《心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防程序指南》第4版中指出，心臟康復(fù)是指通過(guò)通過(guò)康復(fù)醫(yī)療的方法使患者恢復(fù)達(dá)到最佳生理、心理和社會(huì)狀態(tài)。延長(zhǎng)患者的壽命，恢復(fù)患者的活動(dòng)和工作能力，最終回歸家庭和社會(huì)，是人們追求高質(zhì)量生活的社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)。

心臟康復(fù)分為3期，內(nèi)容包括：1期為急性住院康復(fù)期，主要針對(duì)住院患者的早期康復(fù)，包括冠心病監(jiān)護(hù)病房（coronary heart disease，CCU）和普通病房，且在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)及生命征監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，目前該期在我國(guó)已經(jīng)廣泛被臨床應(yīng)用，且取得較好的效果；2期為院外早期康復(fù)或門診恢復(fù)康復(fù)期，該期是心臟康復(fù)的核心階段[5]，一般在出院后2周至數(shù)月內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者的心肺功能，在生命征監(jiān)護(hù)下，指導(dǎo)患者進(jìn)行包括有氧運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)等中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；3期為居家或社區(qū)康復(fù)，沒(méi)有監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，維持健康的生活方式，并持續(xù)終生。

2 PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)依從性的現(xiàn)況

心臟康復(fù)是一種綜合的醫(yī)療手段，需要醫(yī)生、護(hù)士、治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理師等團(tuán)隊(duì)的共同協(xié)作，使患者維持、促進(jìn)健康。我國(guó)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者的心臟康復(fù)大部分僅僅在醫(yī)院進(jìn)行，居家和社區(qū)開(kāi)展欠佳，可以看出PCI術(shù)后病人心臟康復(fù)依從性仍有待提高。國(guó)外的一項(xiàng)研究顯示：PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)的依從性僅為6%[6]，Peters等[7]對(duì)急性心肌梗死后患者的心臟康復(fù)的橫斷面調(diào)查顯示，患者的心臟康復(fù)參與率均沒(méi)有超過(guò)40%。英國(guó)國(guó)家心臟康復(fù)審計(jì)局的一項(xiàng)調(diào)查[8]表明，288 123例參加心臟康復(fù)的心血管患者中只有13%的患者完成了8周及以上的心臟康復(fù)。近年來(lái)我國(guó)的心臟康復(fù)工作在醫(yī)院內(nèi)得到重視，并廣泛開(kāi)展，然而患者自身對(duì)于術(shù)后心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)仍比較少，主動(dòng)參與不足。多項(xiàng)研究表明：影響急性心梗PCI術(shù)后進(jìn)行心臟康復(fù)依從性的因素包括有：性別、年齡、心理情況、轉(zhuǎn)診情況、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、康復(fù)模式、社會(huì)及家庭支持等，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極根據(jù)以上的影響因素采取干預(yù)措施，以提高患者的依從性。

3 干預(yù)措施

3.1 完善轉(zhuǎn)診流程

不同國(guó)家、地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不同的轉(zhuǎn)診情況，應(yīng)做好記錄，匯總轉(zhuǎn)診率，查找可能存在的影響因素，有針對(duì)性的給予對(duì)策和處理，并不斷完善形成規(guī)范化的轉(zhuǎn)診流程。救治的醫(yī)院與患者居住地就近的心臟康復(fù)中心建立通暢的聯(lián)系。救治的醫(yī)院應(yīng)完善患者的轉(zhuǎn)診記錄，每個(gè)患者應(yīng)記錄是否轉(zhuǎn)診，不能轉(zhuǎn)診的原因，轉(zhuǎn)診的機(jī)構(gòu)等，并隨訪轉(zhuǎn)診后的情況，做好患者的督促和指導(dǎo)。醫(yī)院上級(jí)部分還應(yīng)做好相關(guān)科室的質(zhì)控工作。心臟康復(fù)中心也應(yīng)做好轉(zhuǎn)診記錄，并統(tǒng)計(jì)患者的依從性，就存在的問(wèn)題，不斷完善改進(jìn)。救治醫(yī)院和心臟康復(fù)中心雙向的配合和督促，使患者接受正規(guī)的、全程的、有效的心臟康復(fù)。

3.2 改變康復(fù)模式

短時(shí)間的心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心臟病患者身心健康和生活質(zhì)量的影響是有限的[9]。而能否長(zhǎng)期堅(jiān)持院內(nèi)心臟康復(fù)，患者及家屬需要克服諸多的問(wèn)題，比如家庭收入、交通是否便利、家庭及醫(yī)保支持體系等，都將影響患者康復(fù)的依從性。近年來(lái)，社區(qū)和居家心臟康復(fù)模式已被證實(shí)與院內(nèi)心臟康復(fù)的效果是一樣的，且有方便、安全、花費(fèi)少等特點(diǎn)。我國(guó)目前的現(xiàn)狀是社區(qū)和居家康復(fù)開(kāi)展嚴(yán)重不足，隨著大家對(duì)該問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，如何把醫(yī)院-社區(qū)-家庭三維聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理工作開(kāi)展起來(lái)，是大家共同思考的問(wèn)題[10]。對(duì)于行急診PCI術(shù)后的患者，在住院時(shí)做好相應(yīng)的康復(fù)評(píng)估，建立檔案資料和追蹤隨訪，制定及指導(dǎo)個(gè)性化的康復(fù)方案，做好社區(qū)交接及康復(fù)管理，保證工作的連續(xù)和完整性，提高患者及家屬的主動(dòng)參與性，提高患者的依從性[11]。

3.3 加強(qiáng)?？迫瞬抨?duì)伍建設(shè)

我國(guó)目前大部分心內(nèi)科醫(yī)生只關(guān)注治療的效果，而忽略了患者身心的整體健康，另一方面，在臨床擔(dān)任重要角色的護(hù)士，由于心臟康復(fù)起步晚，其往往對(duì)心臟康復(fù)的相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足，且大部分沒(méi)有經(jīng)過(guò)正規(guī)的培訓(xùn)。沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員的正確引導(dǎo)，這將直接影響患者康復(fù)的依從性。Rouleau等[12]調(diào)查研究顯示，影響患者做康復(fù)決定的第一影響因素是醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)建議，及其對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)知程度。因此我們應(yīng)把提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)知水平作為我們的首要任務(wù)。可以在線上、線下通過(guò)繼續(xù)教育、學(xué)習(xí)班等形式開(kāi)展心臟康復(fù)知識(shí)的課程和培訓(xùn)，建立醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)理念和提高?？茦I(yè)務(wù)理論水平；在臨床工作中，提升工作軟件的功能，增加心臟康復(fù)內(nèi)容，制作實(shí)用方便的臨床管理路徑，且醫(yī)院對(duì)該項(xiàng)工作進(jìn)行持續(xù)性追蹤及質(zhì)量改進(jìn)，適當(dāng)給予獎(jiǎng)懲制度，提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)知及運(yùn)用水平。張博[13]的研究表明，由?？谱o(hù)士引導(dǎo)急性心肌梗死患者心臟康復(fù)項(xiàng)目的實(shí)施效果可以提高心肌梗死患者的有效治愈率，縮短治療時(shí)間。因此應(yīng)加強(qiáng)心臟康復(fù)?？谱o(hù)士的發(fā)展，培養(yǎng)有針對(duì)性的優(yōu)質(zhì)人才，并不斷關(guān)注國(guó)內(nèi)外康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀及最新進(jìn)展，為臨床工作提供依據(jù)及方向。

3.4 加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育

患者對(duì)心臟康復(fù)認(rèn)知越好，其康復(fù)依從性也越好。研究表明[14]，患者心臟康復(fù)的依從性與其對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)水平關(guān)系密切。且家庭的支持體系也影響患者心臟康復(fù)的依從性。冷敏等[15]認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員在患者出院前，應(yīng)做好患者的全面評(píng)估，并制定適合患者的個(gè)性化的專科康復(fù)方案；患者家屬也應(yīng)主動(dòng)參與到患者的康復(fù)活動(dòng)中，給予患者身心支持和鼓勵(lì)，并使患者家屬的支持系統(tǒng)達(dá)到最優(yōu)，也同時(shí)可以自我保健；建立微信俱樂(lè)部、病友會(huì)等方式，增加患者間、患者與醫(yī)護(hù)人員的交流，提高對(duì)疾病及心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，增加恢復(fù)健康的信心，積極面對(duì)和熱愛(ài)生活。不同患者對(duì)心臟康復(fù)信息需求的內(nèi)容也存在明顯不同，故應(yīng)給予患者個(gè)性化的心臟康復(fù)健康教育手段[16]。因此在醫(yī)院內(nèi)，這個(gè)患者的最佳教育期，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)宣教，可通過(guò)各種科普手段，如患者宣教講座、宣傳小冊(cè)子、視頻、互聯(lián)網(wǎng)、APP等，使患者最終達(dá)到知信行的統(tǒng)一。

3.5 增加財(cái)政支持

患者家庭的經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)衛(wèi)生支持體系勢(shì)必影響患者參與心臟康復(fù)的主動(dòng)性及長(zhǎng)期堅(jiān)持情況。Gaalema等[17]研究發(fā)現(xiàn)，財(cái)政支持可能是提高患者心臟康復(fù)依從性的有效措施。由此可見(jiàn)公共衛(wèi)生系統(tǒng)的支持，可以減輕患者及家屬的負(fù)擔(dān)，提高患者的依從性，但是目前我國(guó)有些城市沒(méi)有把心臟康復(fù)的項(xiàng)目完全納入醫(yī)保系統(tǒng)，這將導(dǎo)致患者心臟康復(fù)的依從性下降。醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)努力做好心臟康復(fù)工作，在提高患者的健康水平的同時(shí)，做好數(shù)據(jù)的整理與總結(jié)，為政府和醫(yī)保部分的支持系統(tǒng)傾向提供依據(jù)。

4 建議

急性心肌梗死PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)的有效實(shí)施可以促進(jìn)患者的健康，使患者恢復(fù)最佳身心狀態(tài)。有文獻(xiàn)報(bào)道[18]，心臟康復(fù)可以明顯提高冠心病患者的生活質(zhì)量。目前在醫(yī)院內(nèi)以及康復(fù)中心的心臟康復(fù)在我國(guó)漸漸發(fā)展起來(lái)，但是社區(qū)和居家康復(fù)，由于多種因素的限制，如經(jīng)濟(jì)、人員、設(shè)備、安全性等，沒(méi)有很好的開(kāi)展起來(lái)，這是值得我們探討和提高的方向。其次，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康已經(jīng)成為傳遞信息的重要方式。馮琴等[19]研究發(fā)現(xiàn)：互聯(lián)網(wǎng)+心臟康復(fù)延續(xù)性護(hù)理可有效改善患者心理狀態(tài)， 提高服藥依從性，改善血脂水平，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)?；诂F(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的綜合干預(yù)模式也將成為各類慢性疾病院外管理的發(fā)展方向[20]。醫(yī)務(wù)人員可借助先進(jìn)的信息技術(shù)，管理、遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者的心臟康復(fù)。