王 晶

(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會,北京 100010，princrystal@163.com)

中醫(yī)藥的學術(shù)發(fā)展源于大量的臨床實踐。在中醫(yī)診療實踐中，真正實現(xiàn)“未病先防、既病早治、已病防變、瘥后防復”[1]的目標，達到防病治病、健康長壽的目的。在中醫(yī)藥的臨床研究中，通常以中草藥、復方制劑等藥物干預或針灸、推拿、功法等非藥物干預方式進行研究設(shè)計，與現(xiàn)代醫(yī)學的化學藥物干預或手術(shù)操作干預的操作特點、風險評價均不同。因此，中醫(yī)藥臨床研究的倫理審查，需要關(guān)注并解決中醫(yī)藥研究的特殊性，從中醫(yī)藥的理論依據(jù)、干預方式以及評價指標等角度考慮涉及中醫(yī)藥臨床研究倫理審查的關(guān)注點，在中醫(yī)藥臨床研究倫理審查的實踐過程中，制定具有指導意義的、適合中醫(yī)藥臨床研究特點的倫理審查制度和評價指標，明確倫理審查范圍和要點，切實保障受試者安全，維護受試者權(quán)益，提高中醫(yī)藥臨床研究質(zhì)量，并弘揚中醫(yī)藥對臨床診治的重要價值。

1 中醫(yī)藥臨床研究倫理審查具體要點

倫理委員會審查涉及中醫(yī)藥的臨床研究項目，應(yīng)結(jié)合中醫(yī)藥臨床研究特點[2]，進行及時、獨立、規(guī)范、高效的倫理審查。

1.1 研究設(shè)計依托中醫(yī)理論

中醫(yī)藥在長期的臨床實踐過程中，出現(xiàn)了眾多中醫(yī)名家和中醫(yī)藥經(jīng)典著作，積累了豐富的診療經(jīng)驗，形成各家學派。在中醫(yī)藥經(jīng)典理論指導下的中醫(yī)各家學說及其代表方劑，選穴、配穴等，作為中醫(yī)藥臨床研究方案設(shè)計的主要干預方式，觀察經(jīng)中醫(yī)藥治療后產(chǎn)生的相應(yīng)臨床療效。在倫理審查過程中，需要嚴格按照中醫(yī)藥理論評價臨床研究設(shè)計中的遣方用藥及穴位組合。

1.2 干預方式注重辨證論治

辨證論治是中醫(yī)診斷和治療疾病的基本理論、原則、方法，是中醫(yī)學區(qū)別于西醫(yī)學的基本特征，是中醫(yī)藥研究的重點和難點。中醫(yī)治療常強調(diào)一人一方、隨證取穴，因此，準確的辨證論治是有效治療的前提和保證。證型是中醫(yī)認識疾病、治療疾病的基礎(chǔ)。中醫(yī)藥臨床研究主要采用西醫(yī)的病名診斷結(jié)合中醫(yī)的證候診斷。研究設(shè)計中的納入和排除標準應(yīng)基于中醫(yī)特有的“望聞問切”四診合參診法，確定受試者的中醫(yī)證型。倫理委員會在審查涉及中醫(yī)藥的臨床研究項目時，應(yīng)堅持中醫(yī)藥認識疾病的基本理念，明確中醫(yī)證型，堅持辨證論治，或有經(jīng)典支持的適應(yīng)人群應(yīng)用。依據(jù)中醫(yī)辨證論治組方、組穴等，篩選受試者。

第一，中草藥干預。

關(guān)于開展驗證中藥有效性與安全性的中醫(yī)藥臨床研究，如研究設(shè)計中使用中醫(yī)方劑配伍進行干預，倫理委員會需要審查方劑配伍(如，君、臣、佐、使關(guān)系)的依據(jù)，及其與研究項目涉及治療方法與其中醫(yī)證候的對應(yīng)關(guān)系。無論臨床研究選擇的干預方式是經(jīng)方、驗方，還是特定的藥物組方，都必須遵循以法組方、以法遣方、以法類方、以法釋方原則，符合“理-法-方-藥”的有機統(tǒng)一。在中醫(yī)藥的干預方式中，如中藥湯劑中含有毒性中藥或中藥的使用劑量超出《中國藥典》[3]，或含有“十八反”“十九畏”等中藥配伍規(guī)律的中藥配伍，需提供可證實安全性的體外或動物實驗數(shù)據(jù)或相關(guān)的前期臨床研究結(jié)果。

源于歷代醫(yī)家的經(jīng)典名方及已在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的院內(nèi)制劑/協(xié)定處方(如煎煮湯劑、代茶飲、顆粒劑、丸散劑、膏劑、丹劑、口服液等)，建議提供臨床治療經(jīng)驗等相關(guān)文獻資料。在確保用藥安全的情況下，無須提供動物實驗等前期研究結(jié)果[4]。經(jīng)典名方中成藥，特別是使用方便的顆粒劑、丸劑、口服液等，對其進行進一步擴大適應(yīng)證等開拓性研究顯得更加重要。但涉及對中藥給藥途徑、劑型(如注射劑)等的新藥研發(fā)，則需提供動物實驗等前期研究結(jié)果。

第二，非藥物干預。

針灸、拔罐、刮痧、推拿等中醫(yī)藥常用的非藥物療法，在臨床使用過程中療效顯著，越來越受到世界各國醫(yī)療界的認同。藥物熏蒸、食療、氣功等都可納入廣義的中醫(yī)非藥物療法范疇。

涉及針刺、灸治等干預方式的臨床研究，倫理委員會應(yīng)審查穴位的選擇依據(jù)、穴位的標準化、針灸的操作手法，以及對照組干預方式和操作方法的選擇等。如研究方案中對照組的針刺干預方式是在非穴位上進行針刺，在穴位的淺表進行無刺激性的針刺，或是選擇非治療相關(guān)疾病的穴位，研究者應(yīng)提供明確的文獻證據(jù)及具體操作方式以供倫理委員會審查。

臨床研究中涉及的干預方式，例如太極拳、八段錦、太極六氣功法、呼吸吐納功法、冥想等通過習練功法的干預方式，觀察對受試者病情相關(guān)癥狀緩解及康復等情況,倫理委員會應(yīng)審查受試者的納入及排除標準，評估本項研究中納入受試者人群使用該鍛煉方式可能產(chǎn)生的風險。倫理委員會應(yīng)對研究方案、研究者手冊中關(guān)于功法的練習場地、受試者練習功法過程中可能發(fā)生跌倒等情況的應(yīng)急預案進行審查，及嚴格的退出標準以保護受試者安全。研究者手冊中需明確研究者進行中醫(yī)功法培訓的相關(guān)步驟以統(tǒng)一干預標準，并制定相應(yīng)的管理辦法保證干預措施的實施到位。

1.3 評價指標適應(yīng)證候用藥

藥物均有毒副作用，中藥也不例外。古代醫(yī)家在臨床用藥中還提出某些具體藥物的配伍禁忌。因此，在臨床研究方案的療效指標評價設(shè)計中，需要將定量的客觀指標和定性的證候療效評價指標相結(jié)合。倫理委員會在項目審查中，需要注重審查安全性指標設(shè)定的合理性和可行性。

1.4 研究者中醫(yī)藥資格審查

研究者，指實施臨床試驗并對臨床試驗質(zhì)量及受試者權(quán)益和安全負責的試驗現(xiàn)場的負責人。研究者在臨床試驗過程中應(yīng)當遵守試驗方案，凡涉及醫(yī)學判斷或臨床決策應(yīng)當由臨床醫(yī)生作出[5]。因此，倫理委員會在審查項目時，尤其需要審查研究者中醫(yī)藥的相關(guān)資格和經(jīng)驗，以確保臨床研究開展過程中，四診合參、辨證論治、理法方藥等中醫(yī)藥特色理論與干預的可行性和均一性。

在開展中醫(yī)藥臨床研究前，倫理委員會在審查倫理申請材料，尤其是臨床研究方案和研究者手冊時，需要特別關(guān)注研究者及其團隊人員的中醫(yī)藥診療資質(zhì)及中醫(yī)藥臨床研究經(jīng)驗。負責診斷受試者中醫(yī)證型的研究者不僅需要具有中醫(yī)藥診療的資質(zhì)和經(jīng)驗，還需要在臨床研究開始前，接受針對研究方案的統(tǒng)一培訓，以達到研究團隊或多中心臨床研究中的每位負責診斷或評價的成員，進行中醫(yī)舌診、脈診、色診、觸診、指診等中醫(yī)特色診斷時，掌握的標準一致，以確保臨床研究收集數(shù)據(jù)的準確性、可靠性，保證得出結(jié)論的可信性。

同時，作為臨床研究的研究者，需要時刻謹記自己所開展的中醫(yī)藥臨床研究，雖然可能其中的許多研究項目有堅實的臨床基礎(chǔ)，但隨著同一證型受試者數(shù)量的增加，與受試者個體差異相關(guān)的安全風險也會增大。因此，在研究者對受試者進行知情同意獲取的過程中，需要按照知情同意書內(nèi)容向受試者逐項說明，使用受試者易于理解的語言和文字進行說明、解釋，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語。

中醫(yī)藥臨床研究的干預方式可能是某知名中醫(yī)專家或經(jīng)典方劑，但是在開展對該方劑的研究時，需要避免借用名人效應(yīng)渲染試驗藥物的療效。同時，作為臨床研究的方案設(shè)計者和具體實施者，研究者需要避免認為自己設(shè)計的臨床研究中藥毒副作用小、受試者安全，或受試者參加研究是受益的，受到損害后能獲得醫(yī)療和其他相應(yīng)賠償，可抵消風險等片面性認識。

2 中醫(yī)藥倫理委員會建設(shè)與審查質(zhì)量持續(xù)改進

2.1 倫理電子化系統(tǒng)應(yīng)用

倫理委員會的自身建設(shè)和高效運轉(zhuǎn)是保證倫理審查質(zhì)量、加快倫理審查效率的關(guān)鍵。倫理電子化審查系統(tǒng)的上線使用，可以規(guī)范倫理委員會辦公室的流程化管理，保證倫理審查申請材料受理的完整性、安全性和保密性，減少辦公室人工管理的重復性勞動和手工錄入、篩選、統(tǒng)計、管理中可能產(chǎn)生的人為錯誤。通過倫理審查電子系統(tǒng)的建設(shè)，倫理委員會項目審查全過程實現(xiàn)了電子化在線操作，以及倫理審查工作狀況的實時匯總統(tǒng)計，提高倫理審查的效率，在線實時填寫倫理審查申請材料，線上溝通，為研究者申請倫理審查提供了便捷途徑。

2.2 中醫(yī)院區(qū)域倫理建設(shè)

北京市屬中醫(yī)院區(qū)域倫理委員會，依托于中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體模式[6]，包括總院首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，以及托管的順義醫(yī)院、延慶醫(yī)院、平谷醫(yī)院、懷柔醫(yī)院[7]。針對中醫(yī)藥臨床研究倫理審查的特殊性，北京市屬中醫(yī)院區(qū)域倫理委員會共享區(qū)域內(nèi)倫理審查的制度指南和標準操作規(guī)程(SOP)，推進中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的臨床科研能力和倫理審查水平[8-9]，完善協(xié)作倫理審查的機制，提高中醫(yī)藥臨床研究倫理審查的效率，全面保護參加臨床研究受試者的權(quán)益。

2.3 倫理第三方評估認證

在中醫(yī)藥臨床研究的倫理審查過程中，需要充分考慮中醫(yī)藥的特色、中醫(yī)基礎(chǔ)理論特點及其臨床應(yīng)用情況，并從倫理審查的組織架構(gòu)、制度和程序、審查流程的優(yōu)化，加強對非中醫(yī)藥專業(yè)背景的倫理委員會委員的中醫(yī)藥理論、方法的培訓，提高倫理委員會委員對辨證論治審查的整體水平，不斷提升中醫(yī)藥臨床研究倫理審查的水平，更好應(yīng)對中醫(yī)藥臨床研究中多元化的倫理挑戰(zhàn)。

倫理委員會主動尋求第三方質(zhì)量評估和認證是對自身的組織架構(gòu)、運行管理、審查質(zhì)量等各方面的持續(xù)改進和提升的有效途徑。通過第三方評估和認證等方式，可以對倫理委員會的內(nèi)部質(zhì)量和外部質(zhì)量進行全面評估和持續(xù)監(jiān)督，使中醫(yī)藥臨床研究倫理審查走向?qū)I(yè)化與職業(yè)化。中醫(yī)藥研究倫理審查體系(CAP)認證[10]是經(jīng)國家認證認可監(jiān)督管理委員會批準的，通過世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會開展的認證項目。CAP認證是對包括組織機構(gòu)、倫理委員會及其辦公室、研究人員等在內(nèi)的整個倫理審查體系的全面系統(tǒng)評估認證，以達到持續(xù)促進倫理審查質(zhì)量和提高受試者保護水平的目的。

3 結(jié)語

在進行中醫(yī)藥臨床研究的倫理審查時，應(yīng)當堅持中醫(yī)藥的基本理論，從中醫(yī)藥認識疾病的基本理念出發(fā)，明確疾病的中醫(yī)證型，堅持辨證論治。在中醫(yī)藥臨床研究項目的倫理審查過程中，需要依據(jù)中醫(yī)辨證論治組方、組穴的理論，對受試者的選擇、風險受益比等各方面進行充分的評價,審查開展臨床研究項目研究者及其團隊的中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)和臨床診療經(jīng)驗。主要負責中醫(yī)藥臨床研究項目審查的倫理委員會，需要在日常倫理審查的過程中，不斷總結(jié)中醫(yī)藥臨床研究項目倫理審查的實踐經(jīng)驗，不斷凝練倫理審查的中醫(yī)藥關(guān)注要素，準確把握倫理審查過程中針對中醫(yī)藥臨床研究方案設(shè)計和知情同意過程中的重點和要點，提高中醫(yī)藥臨床研究倫理審查的質(zhì)量，及時高效地保護受試者的權(quán)益。