王熙，李淵，宋建平，胡珺婷，陳璐，韓震，徐桂冬

病毒性心肌炎（VMC）作為威脅人類健康的重要疾病，年患病率約10～22/10萬[1]。其中重癥者起病急、進展迅猛[2]，急性期病死率高[3]，因此及時診斷非常重要。由于VMC臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性檢查，而診斷金標準的心內(nèi)膜心肌活檢在臨床并不常用，導致其臨床診斷相當困難[4,5]。目前臨床上對重癥VMC的診斷及心功能的評價方法中，超聲心動圖以其安全無創(chuàng)、實用價廉等特點，成為診斷和評價重癥VMC的重要輔助檢查。

重癥VMC患者的超聲心動圖表現(xiàn)多種多樣，無特異性。EMPS綜合了心臟重構、收縮功能、舒張功能、瓣膜情況、肺動脈壓力各因素，能更全面的反應心臟結構及功能的改變[6]。本研究主要探討超聲心動圖及其多參數(shù)評分的應用價值，為重癥VMC患者的早期診斷及病情評估提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 納入2007年1月至2018年12月于蘇州大學附屬第一醫(yī)院符合VMC診斷標準的患者147例，其中將重癥VMC患者作為重癥組（n=51），其余為非重癥組（n=96）。所有患者診斷參考中華心血管病雜志編輯委員會、世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學會聯(lián)合會工作組制定的關于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準[7]。如患者有心力衰竭（心功能Ⅲ～Ⅳ級）、心源性休克、阿斯綜合征、持續(xù)性室性心動過速、心室顫動、心臟驟停等一項或多項表現(xiàn)，即可診斷為重癥VMC。

1.2 方法 采集、分析患者的臨床資料，包括發(fā)病年齡、男女比例、首診體征、心肌酶譜[肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）]、肌鈣蛋白I（TnI）、血常規(guī)、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、心電圖等。入院24 h內(nèi)（治療前）及出院前48 h（治療后）進行超聲心動圖檢查[主要參數(shù)：室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVDs）、左房內(nèi)徑（LAD）、左室射血分數(shù)（LVEF）、右房內(nèi)徑、右室內(nèi)徑、下腔靜脈內(nèi)徑及吸氣期塌陷率、室壁運動、二尖瓣口舒張早期最大血流速度（E）、舒張晚期最大血流速度（A波）、測量E峰下降時間、計算E/A、二尖瓣環(huán)室間隔、左室側壁舒張早期最大運動速度（e"），計算平均e"和E/e"、瓣膜返流程度、肺動脈收縮壓（PAS）]，并計算EMPS。具體EMPS的分層評分標準按照美國超聲心動圖協(xié)會（ASE）、歐洲超聲心動圖協(xié)會（EAE）的指南或推薦而定[6,8,9]（表1）。出院后1年隨訪堪薩斯市心肌病變問卷（KCCQ）[10]。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；應用Logistic回歸模型分析獨立的相關因素。采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料及預后比較 兩組臨床資料比較，重癥組血壓較低，心率較快，白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、hs-CRP、AST、LDH、TnI、住院天數(shù)顯著高于非重癥組。臨床預后情況比較，重癥組患者院內(nèi)病死率達19.61%（10/51），非重癥組院內(nèi)死亡率為0（0/96）；重癥組KCCQ顯著高于非重癥組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。非重癥組4例進展為擴張型心肌病，與重癥組（0例）差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表1 超聲心動圖多參數(shù)評分（EMPS）的評分標準

表2 兩組臨床資料及預后比較

2.2 兩組患者超聲心動圖參數(shù)及EMPS比較 治療前，兩組患者LVEF均顯著下降，重癥組EMPS、IVS、LVPW大于非重癥組，LVEF、LVDd明顯小于非重癥組。治療后，兩組患者LVEF均明顯提高，EMPS、LVDs均顯著減小，重癥組IVS、LVPW明顯縮小，EMPS仍明顯大于非重癥組，LVDd明顯小于非重癥組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）（表3）。

2.3 Logistic回歸分析重癥VMC相關預測因素 單因素分析結果顯示收縮壓、心率、WBC、中性粒細胞計數(shù)、hs-CRP、TnI、LVEF、EMPS與重癥VMC相關；對以上有統(tǒng)計學意義的變量行多因素Logistic回歸分析顯示，EMPS、TnI、心率、收縮壓為重癥VMC的獨立預測因素（表4）。

3 討論

重癥VMC患者病情來勢兇猛，常會出現(xiàn)嚴重心力衰竭和心律失常[11]，導致急性期死亡。本研究中，重癥VMC患者占VMC的34.69%，重癥組患者死亡率達19.61%，而非重癥者無死亡，與Ammirati等[12]研究報道相似。一般臨床資料比較發(fā)現(xiàn)，重癥VMC患者就診時血壓低，心率快，住院時間長，且收縮壓、心率為重癥VMC的獨立預測因素；提示重癥VMC病情重，如不及時干預，可迅速進展，導致死亡。

VMC是由于心肌非特異炎癥導致心肌損傷；WBC、中性粒細胞計數(shù)、hs-CRP作為常見的炎癥反應標志物與VMC有著密切關系，心肌酶譜、肌鈣蛋白是判斷心肌損傷嚴重程度的重要方法[13]，且肌鈣蛋白的靈敏度和特異度優(yōu)于心肌酶譜[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，重癥VMC患者的炎癥反應標志物（白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、hs-CRP）、AST、LDH、TnI顯著高于非重癥組，且TnI為重癥VMC的獨立預測因素。炎癥反應標志物、心肌標志物升高的水平與病情嚴重程度相關，有助于重癥VMC的診斷及進行病情評估。

表3 兩組患者超聲心動圖參數(shù)及EMPS比較（±s）

表3 兩組患者超聲心動圖參數(shù)及EMPS比較（±s）

注： LVDd：左室舒張末期內(nèi)徑；LVDs：左室收縮末期內(nèi)徑；LAD：左房內(nèi)徑；IVS：室間隔厚度；LVPW：左室后壁厚度；LVEF：左室射血分數(shù)；EMPS：超聲心動圖多參數(shù)評分；與重癥組治療前比較，aP＜0.05；與重癥組治療后比較，bP＜0.05

參數(shù) 重癥組 非重癥組治療前 治療后 P值 治療前 治療后 P值LVDd（mm） 47.03±5.82 48.17±6.58 0.173 52.83±5.88a 54.30±4.76b 0.063 LVDs（mm） 37.33±8.40 31.54±7.46 ＜0.001 38.46±5.78 31.67±5.50 ＜0.001 LAD（mm） 33.48±3.53 33.92±6.36 0.215 34.45±4.67 33.17±4.20 0.597 IVS（mm） 11.50±2.90 8.65±1.35 0.029 9.47±1.59a 9.89±4.91 0.636 LVPW（mm） 10.25±1.98 8.33±1.41 0.040 8.91±1.19a 8.50±1.24 0.154 LVEF（%） 37.46±8.01 60.35±12.73 ＜0.001 47.65±12.33a 63.27±7.93 ＜0.001 EMPS 2.69±1.50 0.65±0.92 ＜0.001 1.35±0.80a 0.34±0.51b ＜0.001

表4 重癥VMC患者多因素Logistic回歸分析結果

對于重癥VMC患者，超聲心動圖能夠快速評估心臟結構和功能，并進行鑒別診斷，是大多數(shù)重癥VMC的首選檢查。Shillcutt等[15]研究顯示，重癥VMC的超聲心動圖特征，除心功能障礙外，還可表現(xiàn)出因心肌水腫導致的左室肥厚，但并不擴大。這是一種動態(tài)的病理過程，隨時間推移會逐漸消失[16]。相對于非重癥者，重癥VMC患者如能夠存活到恢復狀態(tài)，則其收縮功能的恢復程度更高[17]。本研究顯示，患病早期，重癥VMC患者IVS、LVPW明顯增厚，LVEF顯著下降，說明重癥VMC心肌炎癥反應、水腫更嚴重，心室重構、心功能減退更明顯。治療后，兩組患者的LVEF均顯著提高，LVDs均明顯縮小；重癥組IVS、LVPW明顯減小，LVDd變化不明顯，但明顯小于非重癥組。根據(jù)此結果可以肯定，絕大部分VMC的患者的LVEF有不同程度下降，重癥者下降更為明顯。而經(jīng)過治療后，兩組患者的LVEF可明顯恢復，LVDs也隨病情好轉逐漸縮小，且重癥VMC患者心肌水腫、心室重構、心臟收縮功能恢復程度更為顯著。也有研究利用超聲心動圖來評估類似急性冠脈綜合征的心肌炎患者冠狀竇血流情況，發(fā)現(xiàn)早期冠狀竇血流減少，隨時間推移而恢復[18]。另外，二維和三維斑點跟蹤技術的出現(xiàn)，可細微、準確評估心肌炎患者左室全局和區(qū)域功能[19]，因此，超聲心動圖對VMC的隨訪仍有廣闊的臨床前景。

超聲心動圖可提供心臟結構、心功能及血流動力學方面的大量信息，但在臨床實踐中，往往偏重于LVEF、瓣膜返流等單一信息的利用，而不能評估心臟的整體功能。EMPS綜合了心臟重構、收縮功能、舒張功能、瓣膜情況、肺動脈壓力各因素，來評估心臟整體功能，其在慢性心力衰竭診療中的價值已被證實[6]。本研究通過分析VMC患者的超聲心動圖參數(shù)顯示，治療前重癥組EMPS顯著高于非重癥組；治療后兩組EMPS值均顯著減小，但重癥組仍顯著高于非重癥組；通過多因素線性回歸分析顯示，EMPS為重癥VMC的獨立預測因素，提示EMPS可作為鑒別重癥VMC的重要指標，對重癥VMC的診斷及病情評估有一定價值。但其臨床應用仍需大規(guī)模、前瞻性研究證實。

VMC的預后根據(jù)其類型的不同有很大的差異：大部分患者可完全治愈；部分患者進展為慢性心力衰竭或難治性心力衰竭[20]。重癥VMC患者的超聲心動圖常表現(xiàn)為室間隔、左室后壁增厚，收縮功能減退，左室舒張末內(nèi)徑正常，而其病理改變具有一定自限性及可逆性[21]。多數(shù)重癥患者度過急性期后，其心臟結構和功能可完全恢復，較小的左室內(nèi)徑和較大的左室厚度均與改善預后相關[15,22]。隨訪KCCQ發(fā)現(xiàn)，重癥VMC患者生活質量高于非重癥者；說明度過重癥VMC急性期的幸存者遠期預后較好。從隨訪中我們了解到，癥狀越明顯的患者依從性越好，對心功能康復的了解越多，可能與相對良好的遠期預后相關。

本研究分析了重癥VMC的部分臨床特征及預后，證實了系列超聲心動圖的表現(xiàn)及EMPS對于早期預警重癥VMC具有重要價值。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量偏小，時間跨度大，研究結果存在一定局限性。本研究仍在持續(xù)隨訪中，以觀察影響VMC遠期預后的因素，探索更多超聲心動圖在重癥VMC隨訪中的價值。