曲紅培，馮 喆，楊 楊，王 可，董平栓

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院心內科，河南 洛陽 471003)

左心室游離壁破裂(left ventricular wall rupture， LVWR)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1.7%～4.8%[1-2]，為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)的第二大死因，AMI患者尸檢10%～25% 可見LVMR[3]。LVWR可根據病程分為急性和亞急性。亞急性LVWR發(fā)病較為隱匿，早期診斷困難，少數可存活數周甚或長期存活[4]，及時診斷具有重要意義[5]。目前診斷LVWR的最佳影像學方法為心臟超聲造影，但往往因患者病情危重而無法實施，故對常規(guī)超聲所見需給予足夠重視。除節(jié)段性運動異常外，常規(guī)超聲發(fā)現心包積液(pericardial effusion， PE)時，應進一步判斷有無心臟破裂。本研究探討常規(guī)超聲發(fā)現PE對診斷AMI后亞急性LVWR的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年5月—2019年10月69例于河南科技大學第一附屬醫(yī)院診斷為AMI合并PE患者，男47例，女22例，年齡42～93歲，平均(65.9±12.5)歲；按照下列標準診斷亞急性LVWR[6]：①出現血壓下降、上腹部不適、胸悶或氣短等任一癥狀；②超聲顯示PE；③心包穿刺抽出液為血性，其中19例歸入亞急性LVWR組，將其余50例歸入對照組。記錄患者一般資料、入院時血壓及實驗室檢查結果，包括血清總蛋白(total protein， TP)、白蛋白(albumin， ALB)、谷丙轉氨酶(glutamic-pyruvic transaminase， GPT)、谷草轉氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase， GOT)及肌酐(creatinine， CREA)。

1.2 儀器與方法 采用Philips iE 33或Sonosite M-Turbo超聲診斷儀。囑患者左側臥，由1名具有10年以上工作經驗的超聲科醫(yī)師掃查心臟標準左心室長軸、短軸、心尖四腔、兩腔、三腔心及非標準切面，觀察心腔大小、室壁運動、心臟功能、瓣膜結構功能及心包等，記錄PE出現時間(超聲發(fā)現PE距胸痛發(fā)作的時間)、積液量(測量心包腔不同部位的最寬處)及其回聲特點(無回聲或有回聲)。

1.3 統計學分析 采用SPSS 23.0統計分析軟件。計數資料以頻數和百分率表示，采用χ2檢驗比較組間差異；以±s表示呈正態(tài)分布的計量資料，采用t檢驗比較組間差異；以中位數(上下四分位數)表示非正態(tài)分布的計量資料，采用Mann-WhitneyU檢驗比較組間差異。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，評價PE診斷亞急性LVWR的效能。P<0.05為差異具有統學意義。

2 結果

2組患者年齡及入院時收縮壓差異均具有統計學意義(P均<0.05)；余各臨床指標差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1、2。

2.1 PE 2組PE量及回聲差異均具有統計學意義(P均<0.05)，PE出現時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3、圖1～5。2.2 PE量診斷亞急性LVWR的效能 根據PE量診斷亞急性LVWRROC曲線下面積為0.882(P<0.001)。截斷值為7.5 mm時，敏感度為73.70%，特異度為89.90%，見圖6。

表1 AMI合并PE患者一般資料

表2 AMI合并PE患者實驗室檢查結果

表3 AMI合并PE患者PE相關指標

圖1 患者男，52歲，急性前壁AMI 超聲見PE表現為無回聲(箭) 圖2 患者男，71歲，急性下壁AMI 超聲見PE表現為等回聲(箭)

3 討論

既往研究[7]認為高齡、女性、高血壓、高心室率及貧血等是AMI后LVWR的獨立危險因素。本研究2組間年齡、入院后收縮壓間差異均具有統計學意義(P均<0.05)，與之相符。低蛋白血癥、肝腎功能異常亦是引起PE的相關因素，但本組中相關指標差異均無統計學意義(P均>0.05)。

經皮冠狀動脈介入治療后，AMI患者PE發(fā)生率仍可達58.8%[8]。心包炎所致炎癥反應具有自限性，臨床操作中，超聲于可聞及心包摩擦音的AMI早期心包炎患者多僅見少量無回聲PE甚至無明顯PE，滲出液主要成分為大量纖維素和纖維蛋白，其回聲特點與纖維素比例相關；而AMI后亞急性LVWR所致PE主要成分為血細胞，血性PE回聲特點與破口大小、出血速度及出血時間密切相關。本組73.70% 患者PE表現為有回聲，26.30%無回聲。在積液量方面，本研究2組差異具有統計學意義(P<0.05)，截斷值為7.5 mm時，根據積液量診斷AMI后亞急性LVWR的敏感度為73.70%，特異度為89.90%。以上結果提示，常規(guī)超聲發(fā)現PE可為診斷AMI后亞急性LVWR提供線索，應進一步探查有無心肌回聲中斷征象，著重觀察運動異常節(jié)段與正常節(jié)段交界處心肌連續(xù)性，并密切隨訪。

圖3 患者女，67歲，急性廣泛前壁AMI 超聲見PE主要表現為無回聲(白箭)，可見偏強回聲凝血塊(紅箭) 圖4 患者男，78歲，急性下壁AMI 超聲見PE表現為偏強回聲(箭) 圖5 患者男，59歲，急性前壁AMI 超聲見PE主要表現為無回聲(白箭)，其內可見條索狀強回聲(紅箭)

圖6 PE量診斷亞急性LVWR的ROC曲線