魏守奕，劉 佳，劉建新

(北京大學(xué)第一醫(yī)院放射科，北京 100034)

急性胸痛是急診科和心內(nèi)科常見(jiàn)臨床癥狀，與之密切相關(guān)的致命性疾病主要包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、肺栓塞及主動(dòng)脈夾層，稱為胸痛三聯(lián)征。胸痛三聯(lián)征CT血管造影(CT angiography， CTA)僅通過(guò)一次檢查、一次注射碘對(duì)比劑，即可同時(shí)獲得冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈圖像，對(duì)75%以上患者無(wú)需進(jìn)一步檢查即可診斷，對(duì)于及時(shí)開(kāi)展治療極其重要[1-4]。碘對(duì)比劑注射方案是CTA檢查成功與否的重要因素之一。大劑量碘對(duì)比劑對(duì)腎功能存在潛在危脅，因此應(yīng)盡量減少對(duì)比劑用量[5]。本研究探討CTA檢查胸痛三聯(lián)征時(shí)采用優(yōu)化四期團(tuán)注法對(duì)比劑注射方案降低對(duì)比劑用量、提高圖像質(zhì)量的可行性。

表1 胸痛三聯(lián)征患者一般資料(±s)

表1 胸痛三聯(lián)征患者一般資料(±s)

組別BMI(kg/m2)心率(次/分)CTDIDLP四期組(n=24)24.66±4.8169.88±14.7523.80±10.26502.42±215.17三期組(n=25)24.26±3.7079.08±14.6121.01±5.30452.60±132.61t值0.327-2.1940.9330.980P值0.7450.0630.3570.332

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2019年11月—12月49例于北京大學(xué)第一醫(yī)院接受CTA檢查的胸痛三聯(lián)征患者，男24例，女25例，年齡34～71歲，中位年齡54歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①疑診急性冠狀動(dòng)脈綜合征、肺栓塞或主動(dòng)脈夾層；②可配合完成檢查。根據(jù)對(duì)比劑注射方案分為四期組24例、三期組25例。檢查前所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 檢查前囑患者休息20～30 min，并予屏氣訓(xùn)練。采用Siemens Somatom Definition Flash雙源CT掃描儀，囑患者仰臥，上舉雙臂，頭先進(jìn)，行胸痛三聯(lián)征CTA。采用前瞻性心電門(mén)控掃描模式，對(duì)比劑智能跟蹤觸發(fā)技術(shù)，CT值達(dá)70 HU時(shí)觸發(fā)智能跟蹤后啟動(dòng)掃描；以具有雙流功能的雙筒機(jī)械高壓注射器及20G套管針經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯370(碘濃度370 mg/ml)，掃描范圍為主動(dòng)脈弓上1～2 cm至心底部，參數(shù)：準(zhǔn)直器寬度128 mm×0.6 mm，螺距3.2，層厚0.75 mm，X線球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28 s，管電壓120 kV，自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)技術(shù)，掃描時(shí)間4 s。見(jiàn)圖1。

1.3 對(duì)比劑注射方案

1.3.1 四期組 采用優(yōu)化對(duì)比劑注射方案，第一期注射對(duì)比劑，流率4.5 ml/s，總量45 ml，注射時(shí)間10 s；第二期注射混合液(70%對(duì)比劑、30%生理鹽水)，流率3.5 ml/s，總量30 ml，注射時(shí)間7s；第三期注射混合液(40%對(duì)比劑、60%生理鹽水)，流率4 ml/s，總量30 ml，注射時(shí)間8 s；第四期注射生理鹽水，流率3.5 ml/s，總量30 ml，注射時(shí)間8.5 s。

1.3.2 三期組 采用傳統(tǒng)對(duì)比劑注射方案，第一期注射對(duì)比劑，流率4.5 ml/s，總量45 ml；第二期注射對(duì)比劑，流率4ml/s，總量50 ml；第三期注射生理鹽水，流率3.5 ml/s，總量30 ml。

1.4 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià) 將圖像上傳至圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communications system， PACS)行多平面重建(multi-planar reconstruction， MPR)。由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師手動(dòng)于主動(dòng)脈(升主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈)及主肺動(dòng)脈干勾畫(huà)100 mm2ROI，于左、右肺動(dòng)脈干設(shè)置50 mm2ROI；測(cè)量冠狀動(dòng)脈(左主干、右冠狀動(dòng)脈近段和左前降支近段)及肺動(dòng)脈分支時(shí)，盡量選取最大ROI同時(shí)避開(kāi)鈣化、軟斑塊、偽影等，取2名醫(yī)師測(cè)量平均值作為結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)數(shù)資料以±s表示，以兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間各動(dòng)脈CT值、SNR。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組患者身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)、心率及輻射劑量參數(shù)CT劑量指數(shù)(computed tomography dose index， CTDI)和劑量長(zhǎng)度乘積(dose-length product， DLP)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。三期組對(duì)比劑總用量為95 ml，四期組為78 ml，較前者下降17.89%。

2.2 血管管腔內(nèi)CT值及SNR 2組各血管管腔內(nèi)CT值及SNR間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)圖1、表2。

3 討論

對(duì)比劑增強(qiáng)的時(shí)間-密度曲線穩(wěn)定性及效果取決于對(duì)比劑濃度、劑量、注射流率和單位時(shí)間內(nèi)血管或臟器實(shí)質(zhì)內(nèi)碘分子集聚濃度[6-8]。肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈強(qiáng)化達(dá)峰時(shí)間存在6～8 s差值，為使主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈同時(shí)處于峰值狀態(tài)，往往需要注射大劑量對(duì)比劑[9]，而對(duì)比劑用量與對(duì)比劑腎病(contrast induced nephropathy， CIN)密切相關(guān)[5]。使用大量對(duì)比劑(>100 ml)會(huì)明顯增加CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)盡量減少對(duì)比劑用量，勿超過(guò)個(gè)體最大劑量[10]，而三期對(duì)比劑注射方案CT肺動(dòng)脈成像既可保證其成像質(zhì)量，又可明顯減輕上腔靜脈高濃度對(duì)比劑硬化偽影，且對(duì)比劑用量較低[11]。本研究四期組對(duì)比劑注射總量為78 ml，較三期組降低17.89%，提高了CTA的安全性。

既往研究結(jié)果[12-13]表明，多時(shí)相注射對(duì)比劑可獲得更加均一的動(dòng)脈強(qiáng)化值，提高圖像質(zhì)量，減少偽影。本研究采用優(yōu)化四期團(tuán)注法對(duì)比劑注射方案，第一期注射對(duì)比劑，提供顯示冠狀動(dòng)脈所需對(duì)比劑；第二期注射混合液(對(duì)比劑占70%，鹽水占30%)，保證冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈有較高的強(qiáng)化值，且在一定程度上減少上腔靜脈及右心房因?qū)Ρ葎饩墼斐傻膫斡?；第三期主要采集肺?dòng)脈圖像，故注射混合液(對(duì)比劑占40%，鹽水占60%)，以保證肺動(dòng)脈有較高的強(qiáng)化值；第四期注射生理鹽水，提高末端對(duì)比劑的利用率，使主動(dòng)脈充分顯影。

圖1 患者男，56歲，胸痛三聯(lián)征 CTA測(cè)量各血管管腔內(nèi)CT值 A.左主干； B.右冠狀動(dòng)脈近段； C.左前降支近段； D.升主動(dòng)脈(紅箭)、降主動(dòng)脈(黃箭)及主肺動(dòng)脈干(白箭)； E.右肺動(dòng)脈干(箭)； F.左肺動(dòng)脈干(箭)； G.右上葉肺動(dòng)脈(箭)； H.左上葉肺動(dòng)脈(箭)； I.右下葉肺動(dòng)脈(箭)； J. 左下葉肺動(dòng)脈(箭)

表2 胸痛三聯(lián)征患者血管管腔內(nèi)CT值及SNR(±s)

表2 胸痛三聯(lián)征患者血管管腔內(nèi)CT值及SNR(±s)

組別主動(dòng)脈升主動(dòng)脈降主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈左主干左前降支右冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈主肺動(dòng)脈干左肺動(dòng)脈干右肺動(dòng)脈干CT值 四期組(n=24)315.20±57.97307.17±52.44290.24±52.17268.05±66.60291.44±82.34308.82±70.22305.83±70.10305.19±72.20 三期組(n=25)323.13±44.60324.18±39.66305.08±45.93245.80±48.90276.74±48.06314.60±78.04300.78±77.53308.72±80.65 t值-0.535-1.284-1.0581.3770.767-0.2720.239-0.161 P值0.5960.2060.2950.1880.4470.7870.8120.873SNR 四期組(n=24)20.83±7.7220.34±7.5922.63±7.1920.33±6.3121.60±9.3720.64±8.3321.07±7.3622.99±6.82 三期組(n=25)22.83±6.1922.88±5.9122.51±3.2917.57±4.7520.84±6.0922.00±6.6020.13±7.5820.84±9.31 t值-0.994-1.3110.0591.7300.344-0.6280.8850.917 P值0.3250.1960.9540.0900.7330.5330.6680.364組別肺動(dòng)脈左肺上葉左肺下葉左肺下葉基底段右肺上葉右肺下葉右肺下葉基底段CT值 四期組(n=24)322.23±85.69321.41±75.36319.78±78.98342.52±78.65321.75±71.90333.33±87.57 三期組(n=25)300.56±69.59314.49±86.66340.58±89.91344.23±100.71338.47±88.55347.61±97.40 t值0.9740.298-0.859-0.066-0.724-0.539 P值0.3350.7670.3950.9480.4730.593SNR 四期組(n=24)23.68±7.8323.54±9.0322.17±8.8324.98±9.1225.35±10.6826.18±9.78 三期組(n=25)21.22±7.0223.67±8.4223.40±7.3922.88±10.2724.06±8.0326.45±10.82 t值1.157-0.057-0.5360.7510.484-0.091 P值0.2530.9550.5940.4560.6310.928

既往研究[7]顯示，主動(dòng)脈及冠脈CT值>300 HU及肺動(dòng)脈CT值>200 HU是CTA檢查胸痛三聯(lián)征時(shí)較為適當(dāng)?shù)膹?qiáng)化程度。本研究2組各血管管腔內(nèi)CT值平均值均>200 HU，且多數(shù)血管內(nèi)CT值>300 HU，可完全滿足圖像后處理及臨床診斷的需要；2組各血管管腔內(nèi)CT值及SNR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，表明對(duì)比劑用量減少并未對(duì)圖像質(zhì)量造成影響，且2組輻射劑量無(wú)明顯差異(P>0.05)。

綜上，CTA檢查胸痛三聯(lián)征時(shí)，與傳統(tǒng)對(duì)比劑注射方案相比，采用優(yōu)化四期團(tuán)注法對(duì)比劑注射方案可在保證CTA圖像質(zhì)量的同時(shí)降低對(duì)比劑用量。

本研究的主要局限性：①樣本量較少；②未根據(jù)個(gè)體差異量化對(duì)比劑劑量，且忽略了BMI及心率對(duì)圖像質(zhì)量的影響。