許青青

(揚州市江都人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225000)

0 引言

手術(shù)切口感染(surgical site infection, SSI)是外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[1,2]，抗菌藥物的合理應(yīng)用有助于減少手術(shù)切口感染，但若應(yīng)用不當，則可能造成院內(nèi)感染，延長住院時間，增加醫(yī)療費用、甚至導(dǎo)致細菌耐藥性增加[3]。2015 版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]規(guī)定，I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。我院已對I 類切口圍術(shù)期預(yù)防用藥進行全面管控，為了解我院I 類切口圍術(shù)期患者抗菌藥物使用情況及管控效果，抽取我院2019 年一、二、三季度I 類切口手術(shù)共1710 例，對其圍術(shù)期抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計、分析及評價，為進一步制定抗菌藥物管理措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性調(diào)查分析的方法，抽取我院2019 年第1 季度I類切口手術(shù)560 例、第2 季度I 類切口手術(shù)583 例、第3 季度I類切口手術(shù)567 例，抽取的科室分別是普外科、骨科、甲乳科、神經(jīng)科等。手術(shù)類型包括腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、骨折內(nèi)固定取出術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)等。

1.2 分析方法

收集1710例I類切口手術(shù)患者的相關(guān)信息，從以下幾方面進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與整理：預(yù)防用藥比例、預(yù)防用藥品種、預(yù)防用藥時機和術(shù)后預(yù)防用藥時長。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防用藥比例

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，清潔手術(shù)的預(yù)防用藥比例不得超過30%，且應(yīng)盡量選擇單一品種。從統(tǒng)計的數(shù)據(jù)可以得出：雖個別科室I 類切口圍術(shù)期的預(yù)防用藥比例較高，但是我院2019 年一、二、三季度的I 類切口圍術(shù)期總預(yù)防用藥比例均控制在30%以內(nèi)，分別是29.82%、29.85%和28.92%。其中，一季度有17 例聯(lián)合預(yù)防用藥，聯(lián)合用藥情況有：依替米星聯(lián)合頭孢唑林等。二、三季度均為單一預(yù)防用藥。具體情況見表1、表2、表3。

2.2 選藥品種

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，清潔手術(shù)的預(yù)防用藥品種選擇為第一、二代頭孢菌素，有循證學依據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑林，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎?去甲)萬古霉素。三個季度選藥品種的合格率分別是72.68%、77.01%和89.02%，具體情況見表4、表5 和表6。其中，其他類包括依替米星、環(huán)丙沙星、磺芐西林、克林霉素、萬古霉素等。

2.3 用藥時機與用藥時長

表1 第一季度I 類切口預(yù)防使用抗菌藥物的比例分析

表2 第二季度I 類切口預(yù)防使用抗菌藥物的比例分析

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，圍術(shù)期預(yù)防用藥時間應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5-1 小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。術(shù)后預(yù)防用藥時間不超過24 小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48 小時。抽取的病例中，一季度均在術(shù)前0.5-1h 預(yù)防用藥，二季度和三季度分別有9 例和7 例術(shù)前未用術(shù)后開始預(yù)防用藥。三個季度的預(yù)防用藥時長的合格率分別是52.7%、52.3%和64.02%，具體情況見表7、表8 和表9。

表3 第三季度I 類切口預(yù)防使用抗菌藥物的比例分析

表4 第一季度I 類切口預(yù)防使用抗菌藥物的品種分析

表5 第二季度I 類切口預(yù)防使用抗菌藥物的品種分析

表7 第一季度I 類切口預(yù)防使用抗菌藥物的時機與時長分析

表8 第二季度I 類切口預(yù)防使用抗菌藥物的時機與時長分析

表9 第三季度I 類切口預(yù)防使用抗菌藥物的時機與時長分析

3 討論

3.1 預(yù)防用藥比例

2019 年一、二、三季度的I 類切口圍術(shù)期預(yù)防用藥總比例均控制在30%以內(nèi)。甲乳科、普外科完成情況較好，均控制在5%以內(nèi)，個別季度可達到0%；骨科和神經(jīng)科效果欠佳，預(yù)防用藥比例超過50%。臨床藥師在I 類切口預(yù)防用藥點評過程中，也發(fā)現(xiàn)骨科和神經(jīng)科存在手術(shù)病例基數(shù)大、預(yù)防用藥比例高的現(xiàn)象，立即采取措施，組織臨床藥師去各科室做知識宣講，同時醫(yī)院將I 類切口圍術(shù)期預(yù)防用藥的考核細則和績效考核掛鉤。從表1、表2、表3 可以看出，第二季度和第三季度均未出現(xiàn)聯(lián)合預(yù)防用藥的現(xiàn)象，同時，第二季度和第三季度骨科和神經(jīng)科的圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的比率均有下降趨勢。繼續(xù)做好骨科和神經(jīng)科這兩個重點科室的預(yù)防用藥管控，我院的I 類切口圍術(shù)期預(yù)防用藥比例將有大幅度下降。

3.2 選藥品種

三個季度圍術(shù)期選擇第一、二代頭孢菌素的比例呈現(xiàn)逐漸上升趨勢，說明知識宣教和質(zhì)控考核效果明顯，但是，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計過程中發(fā)現(xiàn)，雖一、二代頭孢使用比例上升，但是還存在未按照循證學依據(jù)推薦的一、二代頭孢品種用藥現(xiàn)象。和科室醫(yī)師溝通后總結(jié)原因如下：(1)價格原因：頭孢唑林價格較高。(2)貨源原因：藥劑科頭孢呋辛存在間斷性缺貨。了解原因后，藥劑科主任立即采取措施，保證頭孢呋辛的穩(wěn)定供貨。同時在數(shù)據(jù)統(tǒng)計過程中，還發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在預(yù)防用藥品種選擇方面存在幾個誤區(qū)：(1)頭孢西丁屬于頭霉素類，很多醫(yī)師認為是二代頭孢。 (2)骨科用藥習慣：I 類切口圍術(shù)期用藥偏向選用依替米星。 (3)頭孢菌素過敏患者，存在選藥錯誤案例?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定：頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。

3.3 用藥時機與用藥時長

三個季度的術(shù)后預(yù)防用藥時間低于24 小時的比例呈上升趨勢，大于72 小時的比例呈下降趨勢。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，大于72 小時的比例呈下降趨勢的同時，24-72 小時的比例略有上升，說明針對這類患者，醫(yī)師雖未能直接將其術(shù)后預(yù)防用藥時間控制在24 小時之內(nèi)，但也在逐步縮減術(shù)后預(yù)防用藥時長。繼續(xù)知識宣講和質(zhì)控考核，合格率將有進一步提升。二、三季度分別有9 例和7 例術(shù)前未用術(shù)后開始預(yù)防用藥，涉及醫(yī)師對于預(yù)防用藥理解的誤區(qū)。

用藥時機和用藥時長方面，醫(yī)師存在的難點和誤區(qū)：(1)難點：部分患者及其家屬醫(yī)學常識不足，過度緊張，患者出現(xiàn)輕微體溫升高、切口疼痛等現(xiàn)象，主動要求醫(yī)師使用抗菌藥物。(2)誤區(qū)：圍術(shù)期預(yù)防用藥是為了預(yù)防特定時間特定部位的感染，即手術(shù)期間手術(shù)部位的感染，不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染，也非任何事件可能發(fā)生的感染。部分醫(yī)師將圍術(shù)期預(yù)防用藥的目的理解為預(yù)防術(shù)后全身感染，因而采取術(shù)前未用術(shù)后預(yù)防用藥方案，或因擔心術(shù)后切口感染而不及時停藥。過度延長用藥時間不僅不能進一步提高預(yù)防效果，反而增加了耐藥菌的感染機會。

3.4 干預(yù)效果

從統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，我院采取的科室知識宣講和質(zhì)控考核等措施，可以逐漸改善I 類切口圍術(shù)期預(yù)防用藥的情況。后期，藥劑科和醫(yī)務(wù)科將不斷完善相關(guān)措施，進一步提升I 類切口圍術(shù)期預(yù)防用藥的合格率。