楊文治，王劍達(dá)，郝翠玲，李玲華，李志雄，王 俊

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650200；2.云南省玉溪市第二人民醫(yī)院，云南 玉溪 653100；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650011；4.云南省西雙版納傣族自治州勐?？h中醫(yī)醫(yī)院，云南 西雙版納 666200)

肛竇炎又稱肛隱窩炎，是指發(fā)生于肛門瓣、肛竇及肛門腺內(nèi)的急、慢性炎癥性疾病。肛竇炎是一種重要的潛在感染性疾病，約80 %左右的肛門直腸疾病，如直腸黏膜下膿腫、肛門膿腫、肛瘺、乳頭肥大、肛裂的形成都與肛竇發(fā)炎感染有關(guān)[1]。臨床上多以肛門灼熱疼痛、異物感、肛門墜脹伴會(huì)陰部不適等為主要表現(xiàn)。本病具有病程長、痛苦大、易復(fù)發(fā)、難診斷、療效差、易影響情志、造成心理疾病等特點(diǎn)。如何提高肛竇炎的診治效果一直是肛腸科醫(yī)師關(guān)注的問題之一，針對(duì)肛竇炎難診治的問題，我科于2016年～2019年，采用三維直腸腔內(nèi)超聲對(duì)320例肛竇炎進(jìn)行定位、定量的診斷，然后對(duì)180例患者采用肛竇切開引流術(shù)進(jìn)行治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我科2016年～2019年320例肛竇炎患者納入研究，分為兩組。治療組180例，男55例，女125例；年齡18歲～62歲，平均年齡44.7歲；病程1個(gè)月～16 a。對(duì)照組140例，男40例，女100例；平均年齡43.6歲；病程3周～12 a，主要為門診保守治療及不愿手術(shù)患者。兩組性別、年齡、病程等無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]評(píng)定。①臨床表現(xiàn)：自覺肛門部墜脹不適感，灼熱隱痛，排便時(shí)疼痛加重，可向會(huì)陰部及臀部放射，肛門常潮濕不潔、瘙癢；②肛門指診：肛門口有緊張感，可觸及肛竇凹陷或硬結(jié)及肛乳頭腫大，有壓痛；③肛鏡檢查：肛竇、肛乳頭及肛瓣充血水腫，壓迫病變肛竇有黏液或有膿性分泌物；④探針檢查：可探查到肛隱窩變深，膿液溢出，患者疼痛加重。

1.3 三維直腸腔內(nèi)超聲診斷

患者經(jīng)磷酸鈉鹽灌腸后行直腸腔內(nèi)超聲檢查，對(duì)有病變的肛竇進(jìn)行定位、定量檢查。三維超聲顯示的肛竇炎表現(xiàn)為：肛管黏膜與內(nèi)括約肌探及小片狀低回聲區(qū)，范圍約5 mm左右，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，一般無明顯液化。180例治療組患者中，1個(gè)點(diǎn)位肛竇炎患者98例，2個(gè)及以上者82例。140例對(duì)照組中1個(gè)點(diǎn)位肛竇炎患者76例，2個(gè)及以上者64例。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有肛門部其他疾病者(如混合痔、肛裂、肛周濕疹、肛瘺、肛周膿腫等疾病)；②經(jīng)三維直腸腔內(nèi)超聲檢查無肛竇感染的患者；③腰椎間盤突出癥的患者；④妊娠及哺乳期的患者；⑤患心腦血管、肝、腎、肺和造血系統(tǒng)疾病、糖尿病、精神疾病及合并其他痛癥者。

2 治療方法

2.1 治療組

患者經(jīng)門診就診，完善三維肛門直腸超聲檢查診斷為肛竇炎后給予辦理入院手續(xù)，入院后完善相關(guān)檢查，即血尿便常規(guī)、血生化檢查、凝血篩查、心電圖等，排除手術(shù)禁忌證。手術(shù)治療：患者取側(cè)臥位，1 %碘附消毒。鋪無菌巾，行骶管麻醉，麻醉起效后，碘附常規(guī)消毒肛管及直腸末端，結(jié)合直腸腔內(nèi)彩超檢查結(jié)果，再次行肛門指診，明確病變肛隱窩的具體位置，用兩葉肛門鏡充分暴露病灶，探針探查有無竇道瘺管形成，切開病變肛隱窩，深度至肛門內(nèi)外括約肌處，電刀燒灼切口兩側(cè)組織，適當(dāng)擴(kuò)大破壞范圍，外切口延伸至肛管外，適當(dāng)修剪切口兩邊皮膚，利于引流，避免術(shù)后橋型愈合。對(duì)于有病變的肛隱窩均采用以上方法處理，如果病變肛竇相鄰較近，需注意皮橋的保留，避免創(chuàng)傷過大。檢查無出血后，取復(fù)方寧唑栓(院內(nèi)制劑)一枚塞肛，凡士林紗條卷填塞創(chuàng)口，紗布包扎，術(shù)畢。術(shù)后治療：術(shù)后6 h 開始進(jìn)半流食，24 h后改普食，手術(shù)3 d～5 d給予廣譜抗生素靜滴抗感染。術(shù)后第2天至肛門局部傷口完全愈合期間每日給予肛門局部換藥，采用過氧化氫溶液清洗傷口，每天解大便后，肛門局部用洗痔液(院內(nèi)制劑)100 mL兌溫水1 000 mL，先熏洗后坐浴，清潔干燥局部后用復(fù)方寧唑栓塞入肛門內(nèi)。

2.2 對(duì)照組

該組患者經(jīng)門診行三維直腸腔內(nèi)超聲檢查，明確肛竇炎診斷后采用保守治療，一般14 d為1療程。每日大便后，肛門局部用洗痔液100 mL兌溫水1 000 mL，先熏洗后坐浴，清潔干燥局部后用復(fù)方寧唑栓塞入肛門內(nèi)。

3 療效分析

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]

治愈：臨床癥狀消失,肛門指檢無壓痛,未觸及硬結(jié)或凹陷,肛鏡檢查肛竇無紅腫及滲液溢出；好轉(zhuǎn)：較治療前臨床癥狀減輕,肛門指檢壓痛減輕,肛鏡檢查肛竇區(qū)紅腫程度減輕及滲液量變少；無效：臨床癥狀及體征無緩解。

3.2 治療結(jié)果

3.2.1 兩組臨床療效比較

治療組痊愈率94.44 %，有效率100 %，療程14 d～25 d，平均19.2 d，無并發(fā)癥出現(xiàn)。對(duì)照組痊愈率25.00 %，有效率80.00 %，療程10 d～30 d，平均22 d。見表1。

3.2.2 兩組復(fù)發(fā)率比較

隨訪1.5 a～3 a，治療組9例復(fù)發(fā)(占5.00 %)，對(duì)照組84例復(fù)發(fā)(占60.00 %)，其中16例(占11.43 %)形成肛周膿腫或肛瘺。兩組比較，對(duì)照組復(fù)發(fā)率高于治療組。

表1 兩組治療結(jié)果比較 例(%)

4 討 論

肛竇炎發(fā)生在直腸肛管交界處，呈急性或慢性炎癥性改變，此病容易反復(fù)發(fā)作，由于生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣及肛門直腸炎癥和干硬糞便損傷肛竇，致使肛竇分泌物排出不暢，易感染細(xì)菌[4]?；颊叩陌Y狀有肛門灼痛、墜脹不適、異物感或里急后重感等。導(dǎo)致肛門局部灼痛、墜脹等的疾病較多，除了常見的肛竇炎外，還有痔瘡、肛瘺、直腸炎、前列腺增生，甚至腰椎間盤突出等，故肛竇炎診斷的干擾因素較多，準(zhǔn)確診斷較為困難，很多醫(yī)生在治療該病時(shí)，往往都采用保守治療，包括肛門直腸塞藥、灌腸、熏洗、理療、針灸、推拿等，較少采用手術(shù)治療，治療效果有限。即使有的醫(yī)生在保守治療效果差的情況下采用了手術(shù)治療，但因?yàn)閷?duì)病變的肛竇定位、定量診斷不準(zhǔn)確，難免會(huì)出現(xiàn)偏差，所以臨床療效也是參差不齊。以上情況均導(dǎo)致患者需要反復(fù)診治，又因?yàn)榀熜Р患?，癥狀持續(xù)時(shí)間較長，患者往往比較痛苦。

針對(duì)肛竇炎確診困難的問題，近年來我科采用三維直腸腔內(nèi)超聲對(duì)肛竇炎患者進(jìn)行檢查。通過臨床觀察，筆者發(fā)現(xiàn)，典型的肛竇炎患者用三維直腸腔內(nèi)超聲檢查均可看到明顯的病灶，這不僅能為肛竇炎的診斷提供較為客觀的標(biāo)準(zhǔn)，能夠?qū)Σ≡钸M(jìn)行準(zhǔn)確的定位、定量判斷，也對(duì)臨床醫(yī)生開展手術(shù)治療提供了重要的參考，使得手術(shù)及藥物治療更具有針對(duì)性，其中手術(shù)治療也更為精準(zhǔn)、有效。三維直腸腔內(nèi)超聲檢查相對(duì)于MRI等檢查，費(fèi)用較為低廉，無須特殊準(zhǔn)備，檢查前只需要用開塞露清潔灌腸即可。就目前筆者診治的經(jīng)三維超聲確診的肛竇炎患者，臨床療效較為滿意，該方法值得臨床推廣。

但是三維直腸腔內(nèi)超聲檢查設(shè)備較為昂貴，目前許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都沒有條件配備，故使得該項(xiàng)工作的開展有一定的難度。此外，筆者發(fā)現(xiàn)，三維直腸腔內(nèi)超聲不能百分之百準(zhǔn)確，即有的患者有典型癥狀，體征也較為明顯，但三維直腸腔內(nèi)超聲卻不能發(fā)現(xiàn)病灶。目前行業(yè)內(nèi)部采用三維直腸腔內(nèi)超聲確診肛竇炎的報(bào)道較為少見，對(duì)該方法的使用還有爭議，以上問題均需要在今后的臨床工作中加以關(guān)注和解決。