馬俊英

河南中牟縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 中牟 451450

隨著我國二孩政策的實(shí)施和既往的高剖宮產(chǎn)率，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠率也逐漸增高。雖然剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩有助于減少重復(fù)剖宮產(chǎn)及母嬰并發(fā)癥，且再次陰道試產(chǎn)的成功率為60%～70%，子宮破裂率通常低于1%；但受擔(dān)心陰道試產(chǎn)失敗和相信剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性等因素影響，瘢痕子宮再妊娠二次剖宮產(chǎn)率仍有明顯上升趨勢[1-3]。為降低分娩風(fēng)險，確保母嬰安全，我們開展此項小樣本前瞻性研究，以初步探討瘢痕子宮與非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本文為小樣本前瞻性研究，均經(jīng)院倫理委員會審批。納入2018-09—2020-04間在我科行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)距上次剖宮產(chǎn)≤2a。(2)有陰道試產(chǎn)的禁忌證[3]。(3)產(chǎn)婦及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有一次子宮下段剖宮產(chǎn)史且具有陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證。(2)伴有重要器官功能不全及精神疾病患者。(3)臨床資料不全者。依據(jù)剖宮產(chǎn)史分為首次剖宮產(chǎn)組(非瘢痕子宮組)和二次剖宮產(chǎn)組(瘢痕子宮組)。

1.2方法2組產(chǎn)婦均在全麻下實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)，按照剖宮產(chǎn)手術(shù)操作規(guī)范開展手術(shù)，并做好手術(shù)治療后的并發(fā)癥觀察及預(yù)防工作。

1.3觀察指標(biāo)(1)2組產(chǎn)婦的基線資料。(2)分娩相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及產(chǎn)后惡露持續(xù)時間)。(3)子宮異常情況(子宮完全破裂、子宮不完全破裂)。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組產(chǎn)婦的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組產(chǎn)婦的基線資料比較

2.2分娩相關(guān)指標(biāo)非瘢痕子宮組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后惡露持續(xù)時間均短(少)于瘢痕子宮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦分娩相關(guān)指標(biāo)比較

2.3子宮異常情況非瘢痕子宮組的子宮破裂率低于瘢痕子宮組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦子宮異常情況比較[n(%)]

3 討論

美國ACOG提出的剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠陰道試產(chǎn)(trialoflaboraftercesarean,TOLAC)適應(yīng)證為[5]：(1)距上次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)≥2a。(2)胎兒體質(zhì)量<3.5kg，無頭盆不對稱。(3)骨盆檢測無異常。(4)產(chǎn)婦及其家屬知情同意。國內(nèi)文獻(xiàn)資料亦顯示：TOLAC的成功率為60%～70%，子宮破裂率低于1%[1]。因此，對有1次子宮下段剖宮產(chǎn)史且經(jīng)產(chǎn)科?？茩z查、陰道超聲和MRI檢查無TOLAC禁忌證者[6-7]，應(yīng)考慮選擇TOLAC，以減少重復(fù)剖宮產(chǎn)及其母嬰并發(fā)癥。

基于產(chǎn)婦及其家屬擔(dān)心TOLAC有一定失敗率和子宮破裂風(fēng)險，以及受到多種因素影響的產(chǎn)科醫(yī)生對剖宮產(chǎn)指征的放寬，剖宮產(chǎn)仍是目前剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再妊娠的重要分娩方式[8-9]。但再次剖宮產(chǎn)仍存在麻醉和手術(shù)風(fēng)險。本研究的結(jié)果亦表明，非瘢痕子宮組剖宮產(chǎn)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后惡露持續(xù)時間均短(少)于瘢痕子宮組，子宮破裂率低于瘢痕子宮組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。提示瘢痕子宮再妊娠二次剖宮產(chǎn)風(fēng)險較大。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握再次剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證：(1)本次妊娠時間距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間<2a，剖宮產(chǎn)史>2次。(2)有子宮破裂史或高位縱切口剖宮產(chǎn)史。(3)子宮下段縱切口，倒“T”形或“J”切口，或廣泛子宮底部手術(shù)，不適合TOLAC者。(4)多胎妊娠、搶救條件不足，以及不具備急診剖宮產(chǎn)條件者。

綜上所述，與非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦比較，瘢痕子宮產(chǎn)婦再妊娠二次剖宮產(chǎn)的手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多、分娩風(fēng)險較高，應(yīng)依據(jù)產(chǎn)婦的一般情況、分娩史、首次剖宮產(chǎn)的指征和方式、瘢痕愈合情況,以及二次分娩間隔時間等因素，全面綜合考慮。對有TOLAC適應(yīng)證的產(chǎn)婦，應(yīng)在嚴(yán)格TOLAC產(chǎn)程管理的前提下行TOLAC，對有剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦應(yīng)及時實(shí)施剖宮產(chǎn)，以確保母嬰安全。