宋軍鋒

河南禹州市人民醫(yī)院泌尿外科 禹州 461670

復(fù)雜性腎結(jié)石是指部分或完全鹿角形腎結(jié)石或伴有腎臟解剖結(jié)構(gòu)及功能異常的多發(fā)性結(jié)石,治療難度大。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、腎功損害嚴(yán)重，臨床應(yīng)用受到較大限制。經(jīng)皮腎鏡、經(jīng)尿道輸尿管鏡等微創(chuàng)手術(shù)目前已成為治療尿路結(jié)石常用方法，但用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石的指征、效果、安全性尚未達(dá)成共識(shí)[1-3]?；诖?，本研究通過(guò)對(duì)60例復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討經(jīng)皮腎鏡取石聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-10—2020-07間我院收治的60例復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均依據(jù)臨床癥狀、泌尿系超聲、尿路平片，以及CT等影像學(xué)檢查確診。(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)疾病，以及肝、腎等重要臟器功能不全者。(2)腎腫瘤、腎結(jié)核、腎積膿者。(3)存在先天性尿路狹窄、畸形者。(4)嚴(yán)重全身感染性疾病或其他手術(shù)禁忌證者。根據(jù)不同治療方法分為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組(對(duì)照組)和聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)組(觀察組),每組30例。2組患者的基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者的基線(xiàn)資料比較

1.2治療方法氣管插管全身麻醉，患者取截石位。對(duì)照組行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：患側(cè)置入6 Fr輸尿管導(dǎo)管,行人工腎積水。改健側(cè)俯臥位，腰部墊高，超聲引導(dǎo)下經(jīng)11肋間和12肋下與腋后線(xiàn)交界處對(duì)后組目標(biāo)腎盞實(shí)施穿刺。如拔出針芯后見(jiàn)尿液流出,說(shuō)明穿刺成功。置入導(dǎo)絲并沿導(dǎo)絲對(duì)經(jīng)皮腎通道實(shí)施擴(kuò)張，皮膚切口與皮下組織建立16 Fr經(jīng)皮通道，置入短輸尿管鏡。明確結(jié)石及腎盂輸尿管連接處位置，應(yīng)用氣壓彈道擊碎結(jié)石。如尿液混濁或結(jié)石堅(jiān)硬者，繼續(xù)擴(kuò)張通道至22 Fr后使用腎鏡配合氣壓彈道或超聲碎石系統(tǒng)或鈥激光光纖等擊碎結(jié)石。如單通道無(wú)法完成碎石，繼續(xù)建立第二通道取石。確認(rèn)無(wú)殘留結(jié)石后放置輸尿管支架管及腎造瘺管。觀察組聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)：同法先經(jīng)皮腎鏡手術(shù)建立16～22 Fr經(jīng)皮通道,應(yīng)用氣壓彈道將結(jié)石擊碎。確定因取石角度問(wèn)題取石困難后，拔除輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)尿道膀胱內(nèi)患側(cè)置入斑馬導(dǎo)絲，循導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘。軟鏡鞘內(nèi)引入輸尿管軟鏡，鏡下對(duì)腎盂、腎盞實(shí)施探查，尋找并定位殘余結(jié)石，采用鈥激光擊碎結(jié)石并沖至腎鏡可見(jiàn)的盞后取出[4]。放置輸尿管支架管及腎造瘺管。2組均于術(shù)后第5～7 天 拔出輸尿管內(nèi)支架管及腎造瘺管。復(fù)查尿路平片或CT掃描，根據(jù)結(jié)果確定是否需要再次取石。

1.3觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)結(jié)石清除率：復(fù)查尿路平片或CT掃描無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑<4 mm，為結(jié)石清除成功。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及一次結(jié)石清除率觀察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，一次性結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及一次性結(jié)石成功清除率情況

2.2術(shù)后并發(fā)癥觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通過(guò)建立皮膚至腎集合系統(tǒng)的工作通道并在內(nèi)窺鏡輔助下，利用超聲等碎石技術(shù)將結(jié)石擊碎并排出體外，是復(fù)雜性腎結(jié)石的主要干預(yù)措施之一，但腎盞的解剖特點(diǎn)比較特殊，由于腎鏡術(shù)中無(wú)法彎曲，手術(shù)視野受限，無(wú)法全面了解穿刺目標(biāo)腎盞的背側(cè)腎盞及平行腎盞等情況，取石效果受到影響。同時(shí)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)采用單通道施術(shù)，結(jié)石一次性清除率較低；如采用多通道，雖然結(jié)石清除率有一定提升，但對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷風(fēng)險(xiǎn)高，可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，能借助輸尿管軟鏡的良好彎曲性，順利進(jìn)入各個(gè)腎盞中，利于術(shù)者準(zhǔn)確觀察結(jié)石的位置，有效避免了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的視野盲區(qū)，不僅能夠縮短取(碎)石時(shí)間、提高擊碎和清除結(jié)石效果，而且避免了單純硬腎鏡在尋找結(jié)石中對(duì)腎實(shí)質(zhì)和腎盂造成的損傷；加之不增加建立取石通道的數(shù)量，故能在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)，可快速、有效并最大化清除結(jié)石，特別適合鹿角形結(jié)石或多發(fā)性結(jié)石等患者[5-6]。宋生生[7]等比較了經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡和單純經(jīng)皮腎鏡取石的效果，結(jié)果顯示，前者對(duì)老年復(fù)雜性腎結(jié)石患者的腎功能保護(hù)性更好,安全性更高。

本研究結(jié)果顯示：觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、一次性結(jié)石清除率，以及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于對(duì)照組，與陳磊[3]、黃蘇溪[8]等的報(bào)道結(jié)果基本一致，值得臨床應(yīng)用。

為進(jìn)一步提高治療的有效性及安全性，我們體會(huì)：(1)輸尿管軟鏡一般能達(dá)到絕大部分腎盞，但由于復(fù)雜結(jié)石患者的腎收集系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，所以仍有一定盲區(qū)，必要時(shí)需做輔助通道、二期手術(shù)或聯(lián)合體外碎石等措施進(jìn)一步提高結(jié)石的清除率[9]。(2)對(duì)伴有輸尿管狹窄的患者，因存在工作鞘置入困難性大而提高腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，故可先實(shí)施輸尿管擴(kuò)張，然后擇期取石。(3)對(duì)于老年患者只要病情允許，應(yīng)爭(zhēng)取一次性清除結(jié)石，避免再次手術(shù)給患者造成痛苦。但若經(jīng)皮腎鏡治療中發(fā)生出血等并發(fā)癥，則應(yīng)果斷選擇分期手術(shù)碎石，不可盲目追求一次結(jié)石清除成功率。