劉光華 崔光明

河南周口永興醫(yī)院泌尿外科 太康 461400

腎細(xì)胞癌(renalcellcarcinoma,RCC)簡稱腎癌，是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，而局限性RCC為癌細(xì)胞尚未侵入鄰近器官及腎周圍組織，亦未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，僅局限于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的RCC[1]。目前，臨床對(duì)于局限性RCC主要采用根治性腎切除術(shù)，但對(duì)于雙側(cè)RCC、孤立腎RCC、對(duì)側(cè)腎功能衰退患者，該術(shù)式存在一定局限性[2]。近年來，后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)(radicalnephrectomy，RN)已逐漸應(yīng)用于局限性RCC患者的治療中，但術(shù)中因阻斷腎動(dòng)靜脈造成熱缺血，可對(duì)腎臟造成一定損傷[3]。解剖程序化后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)(nephronsparingsurgery，NSS)具有保留殘腎腎功能的顯著優(yōu)勢(shì)[5]。本研究通過對(duì)74例行后腹腔鏡手術(shù)的局限性RCC患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討解剖程序化NSS的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-02—2020-02間我院收治的74例局限性RCC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)臨床表現(xiàn)和超聲、CT等影像學(xué)檢查確診，并符合RN及NSS術(shù)的指征[4]。(2)均順利完成后腹腔鏡手術(shù)，并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙、心肝腎功能不全，以及難以耐受手術(shù)的患者。(2)臨床及隨訪資料不全的患者。根據(jù)不同手術(shù)方案分為RN組和NSS組，各37例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全麻，健側(cè)腰部墊高臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。取患側(cè)第12肋下緣2cm骶棘肌外側(cè)的1.5～2.0cm橫切口，建立腰背筋膜下與腹膜后脂肪間隙。放置12mmTrocar和腹腔鏡。依次于腋前線肋緣下、腋后線12肋緣下各置入一枚5mmTrocar，建立CO2腹膜后脂肪間隙，維持氣壓13mmHg(1mmHg=0.133kPa)。NSS組：游離并切除部分腹膜后脂肪，將Gerota筋膜縱行切開，明確病灶精確位置后，將病灶組織周圍脂肪組織切除，“哈巴狗鉗”阻斷腎動(dòng)脈，沿病灶邊緣1cm左右處將腎被膜剪開，切除病灶及其周圍約1cm正常腎實(shí)質(zhì)，可吸收線“8”字縫合創(chuàng)面止血。腎周放置引流管，縫合切口。RN組：在腎周脂肪囊內(nèi)側(cè)分別游離、顯露腎動(dòng)、靜脈和輸尿管。以Home-lock夾夾閉后用超聲刀切斷。創(chuàng)面止血，留置引流管，縫合各切口。術(shù)后2組均常規(guī)抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中出血量及術(shù)后腸胃功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。(2)術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月采集晨新鮮血液樣本3mL，離心取清液，利用DXC全自動(dòng)生化分析儀，以谷丙轉(zhuǎn)氨酶檢測(cè)法測(cè)定血清肌酐(Scr)水平。(3)隨訪6個(gè)月的結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)NSS組術(shù)中出血較RN組低，腸胃功能恢復(fù)及術(shù)后住院時(shí)間較RN組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2血清Scr水平及隨訪結(jié)果術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，2組患者的血清Scr水平均高于術(shù)前，其中NSS組的血清Scr水平低于RN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。術(shù)后隨訪6個(gè)月，2組均無瘤生存，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡事件。

表3 2組手術(shù)前后血清Scr水平比較

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)源于腎上皮的腫瘤約占全身實(shí)體腫瘤的3%，其中最為常見的是RCC，占腎上皮腫瘤的80%～90%，而且發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)[6]。在我國，RCC的男女發(fā)病比率為1.83∶1，而城市發(fā)病率明顯高于農(nóng)村地區(qū)[7]。近年來，隨影像學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步與發(fā)展，尤其是CT掃描普遍應(yīng)用于及健康體查和腎臟疾病的篩查，越來越多的無癥狀RCC患者被早期發(fā)現(xiàn)和診斷，且多數(shù)為局限性RCC[8]。目前RN術(shù)依然是治療局限性RCC的主要微創(chuàng)術(shù)式，其中解剖程序化NSS術(shù)憑其可最大限度保護(hù)腎功能的優(yōu)勢(shì)已受到臨床廣泛關(guān)注[9]。

解剖程序化NSS術(shù)中腫瘤切緣陽性會(huì)降低手術(shù)效果。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，病灶切緣距離與腫瘤擴(kuò)散、進(jìn)展及生存率無相關(guān)性，只要確保切緣陰性，病灶切緣距離1～2mm就可實(shí)現(xiàn)完全局限性切除[10-11]。此外，解剖程序化NSS中，腹腔鏡的清晰放大圖像可協(xié)助術(shù)者準(zhǔn)確識(shí)別腫瘤組織，對(duì)于精準(zhǔn)保留腎單位腎部分切除具有重要價(jià)值；同時(shí)術(shù)中對(duì)腎血流進(jìn)行阻斷，不僅可降低切面出血量，更能確保腔鏡下術(shù)野清晰。在腎血管阻斷下，腎體積減小，變軟，有助于切面縫合。且利用“哈巴狗鉗”對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行單純阻斷，可有效減少腎靜脈損傷，并進(jìn)一步減少術(shù)中出血量和加快患者術(shù)后恢復(fù)[12]。

收集近年來我院收治的74例局限性RCC患者，通過對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，行解剖程序化NSS術(shù)患者的術(shù)中出血量，以及術(shù)后腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的血清Scr水平等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于行RN術(shù)的患者，近期效果滿意。但其遠(yuǎn)期效果有待長期隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。