姬海良

河南孟州市中醫(yī)院骨科 孟州 473500

跟骨是以松質(zhì)骨為主的足部最大跗骨，呈略有弓形的不規(guī)則長方體。高處墜落時(shí)若足跟著地，垂直應(yīng)力作用于跟骨是發(fā)生骨折的主要原因[1]?；謴?fù)距下關(guān)節(jié)的對位關(guān)系、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角、跟骨形態(tài)和負(fù)重功能，是跟骨骨折的治療原則[2]。對于明顯后關(guān)節(jié)面移位的骨折、跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，以及移位較大的跟骨體骨折等患者，均宜實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)[3]。由于跟骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其上覆蓋的軟組織較少，加之為涉及關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，故傳統(tǒng)外側(cè)“L”形切口術(shù)后易發(fā)生皮膚壞死、感染、骨髓炎等并發(fā)癥而影響預(yù)后[4]?；诖?，2017-08—2020-05間，我院采用改良跗骨竇入路小切口切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)治療26例(30足)Ⅱ～Ⅲ型骨折，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-08—2020-05間我科采用改良跗骨竇入路小切口切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)治療的26例(30足)Ⅱ～Ⅲ型骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)閉合性骨折，未合并踝部其他骨折和嚴(yán)重血管病變；局部皮膚無慢性潰瘍或軟組織疾病。(2)術(shù)前均經(jīng)CT等影像學(xué)檢查明確診斷和分型[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并顱腦損傷、腹腔臟器損傷，以及嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病的患者。(2)無法配合隨訪，或隨訪資料不全，或未能完成6個(gè)月隨訪的患者。納入的26例(30足)患者中，男19例，女7例；年齡23～64歲，平均48.7歲。高空墜落傷22例，交通事故傷4例。單足骨折20例，雙足骨折3例。SandersⅡ型7例, Ⅲ型19例。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法[6-7]術(shù)前攝跟骨DR片準(zhǔn)確測量跟骨的長度、寬度、高度、Bohler角、Gissane角。依據(jù)跟骨的三維CT結(jié)果進(jìn)行Sanders分型。將患肢抬高、冰敷跟骨軟組織,應(yīng)用藥物進(jìn)行止痛、消腫。待患足疼痛減輕、腫脹消退、張力性水泡消失、皮膚顯現(xiàn)皺褶后實(shí)施手術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥，患側(cè)身體和患足適當(dāng)墊高，患側(cè)大腿近端置氣囊止血帶。常規(guī)消毒、鋪巾，取距跟腱后緣1cm的3cm縱切口和跗骨竇處1.5cm斜切口。C型臂X線機(jī)透視下將3.0mm克氏針橫向鉆入跟骨后下方，牽引恢復(fù)跟骨長度,擠壓跟骨糾正其寬度。將2枚3.0mm克氏針由跟骨結(jié)節(jié)向前鉆入(勿越過骨折線),以糾正Bohler角、Gissane角，并另鉆入2枚克氏針維持。適當(dāng)延長跗骨竇處斜切口，直視下復(fù)位后關(guān)節(jié)面，以1.0mm克氏針臨時(shí)固定骨折塊。分別由跟骨后方切口和跗骨竇處斜切口向?qū)?cè)潛行分離出前窄后寬的隧道。將預(yù)選的接骨板由后向前在10號(hào)線的牽引下，通過隧道緊貼骨膜放置在腓骨長短肌腱的后方。C型臂X線機(jī)透視位置滿意后，擰入鎖定螺釘。拔除克氏針，留置引流管，縫閉切口。術(shù)后應(yīng)用抗生素3d預(yù)防感染。術(shù)后第1天抬高患肢，局部冰敷，行足趾主動(dòng)活動(dòng)，并行跟骨X線攝片。更換切口敷料1次/d，連續(xù)3d后拔去引流。第2天局部紅外線照射。第14天拆去切口縫線。隨訪6個(gè)月，酌情進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。第12個(gè)月取出內(nèi)置鋼板。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、切口愈合情況。(2)術(shù)后隨訪6個(gè)月期間骨折愈合情況。(3)末次隨訪攝跟骨DR片測量跟骨長度、寬度、高度、Bohler角、Gissane角。依據(jù)美國足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)的踝-后足評分系統(tǒng)[8]評價(jià)足部功能。含疼痛、功能、力線，3項(xiàng)共100分。優(yōu)：≥90分；良：75～89分；可：50～74分；差：<50分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均獲成功，單側(cè)手術(shù)時(shí)間48～76min,平均68.8min。術(shù)后除1例患者切口周圍皮膚出現(xiàn)小面積(2mm×4mm)壞死經(jīng)更換敷料愈合外，其余患者均甲期愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月，骨折均獲骨性愈合，愈合時(shí)間4～5個(gè)月，平均4.8個(gè)月。末次隨訪，依據(jù)AOFAS的踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)，足部功能優(yōu)24足，良4足，可2足。足部功能優(yōu)良率為93.3%(28/30)。跟骨的長度、寬度、高度、Bohler角、Gissane角均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)跟骨長度、寬度、高度、Bohler角、Gissane角比較

3 討論

跟骨骨折可造成跟骨寬度增加、高度降低、足弓塌陷而導(dǎo)致足部功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)和工作[9]。對關(guān)節(jié)面損傷的SandersⅡ～Ⅲ型骨折，手法復(fù)位難度大且療效欠佳，故宜實(shí)施手術(shù)以恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面平整和解剖結(jié)構(gòu)。近年來，隨著診斷水平提高、內(nèi)固定技術(shù)成熟，以及內(nèi)固定材料的發(fā)展，各種經(jīng)跗骨竇入路及內(nèi)固定術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了良好效果，如經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)、改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)跗骨竇入路組合式鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)等[10-12]?？筛鶕?jù)骨折的具體情況和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)選擇，以提高治療效果、利于患者術(shù)后裸足功能鍛煉和促進(jìn)患者早日康復(fù)。

本研究應(yīng)用改良跗骨竇入路(足跟后方切口聯(lián)合跗骨竇小切口)行切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ型骨折。通過回顧性分析，結(jié)果顯示，單側(cè)平均手術(shù)時(shí)間68.8min。切口甲期愈合率為96.15%(25/26)。平均骨折骨性愈合時(shí)間4.8個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查DR片，跟骨長度、寬度、高度、Bohler角、Gissane角均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；依據(jù)AOFAS的踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)，足部功能優(yōu)良率為93.3%(28/30)，與有關(guān)研究的結(jié)果一致[6]。臨床實(shí)踐中我們體會(huì)到其主要優(yōu)勢有：(1)創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)理念。(2)術(shù)野清晰，可充分顯露關(guān)節(jié)面，利于準(zhǔn)確復(fù)位。(3)術(shù)中無須對軟組織和骨膜進(jìn)行大范圍剝離，可有效保護(hù)骨折處的血供。(4)在直視下將接骨板置入，不但可避免腓骨長短肌受壓，而且有利于接骨板的準(zhǔn)確放置和固定。

由于本手術(shù)入路不是在直視下潛行分離隧道，有損傷腓腸神經(jīng)和跟腓韌帶的風(fēng)險(xiǎn)，故對術(shù)者的技術(shù)水平有較高要求。為保證療效，在施術(shù)時(shí)需注意：(1) 完善術(shù)前準(zhǔn)備，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)。(2)依據(jù)跟骨的側(cè)位透視影像預(yù)選好相應(yīng)的接骨板，并設(shè)計(jì)好切口的部位和長度。(3)術(shù)中以銳性分離為主，盡量避免損傷軟組織和骨膜。(4)利用牽引線將依據(jù)跟骨形態(tài)預(yù)彎的接骨板通過腓骨長短肌腱的后方的隧道與骨面緊密貼合。為防止接骨板移位，可用克氏針臨時(shí)固定。(5)將螺釘擰入鎖孔時(shí)，切忌過度反復(fù)牽拉皮膚，以防發(fā)生感染和壞死。(6)做好術(shù)后宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和復(fù)查工作。(7)本次研究樣本量小，隨訪時(shí)間較短，故尚需今后行大樣本、長時(shí)間隨訪予以驗(yàn)證。