趙永靜 吳昊 石紅娜 石秀蘭

1)鄭州大學附屬兒童醫(yī)院 鄭州市兒童感染與免疫重點實驗室 鄭州 450000 2)鄭州大學第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

急性闌尾炎是最常見的外科急癥，是特殊的兒科疾病。7～16歲為發(fā)病高峰，6歲以下幼兒發(fā)病率較低，3歲以下兒童更少見[1]。急性闌尾炎病變累及漿肌層及黏膜，有膿性滲出物附著，早期即可發(fā)生腹膜感染及滲出，嚴重時可發(fā)生穿孔?；純耗挲g越小，癥狀越不典型，若治療不及時，則會帶來嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡，應(yīng)加以重視[2-3]。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，縮短治療時間，對急性闌尾炎患兒的預(yù)后有重要意義。為了解急性闌尾炎病原微生物流行病學特征，優(yōu)化抗菌藥物治療方案，本研究共選取1 051例急性闌尾炎患兒，對送檢的闌尾分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究納入2016-01—2019-12間我院收治的急性闌尾炎患兒1 051例，男668例(63.6%)，女383例(36.4%)。急性單純性闌尾炎367例(34.9%)，急性化膿性闌尾炎545例(51.9%)，急性壞疽性闌尾炎47例(4.5%)，闌尾周圍膿腫92例(8.8%)。

1.2方法參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[4]，用規(guī)范的方法留取闌尾分泌物，進行細菌培養(yǎng)和分離純化。細菌鑒定與藥敏試驗采用法國梅里埃Vitek 2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213,大腸埃希菌ATCC25922,銅綠假單胞菌ATCC27853。采用WHONET5.6軟件對抗菌藥物耐藥率進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1闌尾分泌物病原菌分布1 051例患兒闌尾分泌物共培養(yǎng)檢出病原菌865株，培養(yǎng)陽性率占82.3%；無致病菌生長186例，占17.7%。革蘭陰性菌745株，占所分離出病原菌的86.1%；革蘭陽性菌120株，占所分離出病原菌的13.9%。革蘭陰性菌為優(yōu)勢菌株，以腸桿菌科細菌為主，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌檢出率分別為63.2%、3.0%和1.7%；其次為非發(fā)酵菌屬，其中銅綠假單胞菌檢出率為7.4%。革蘭陽性菌中腸球菌屬和β溶血性鏈球菌為主要病原菌。腸球菌屬中以鳥腸球菌、屎腸球菌和棉子糖腸球菌為主，檢出率分別為2.2%、1.9%和1.0%。β溶血性鏈球菌為星座鏈球菌和咽峽炎鏈球菌，檢出率分別為3.4%和2.1%。見表1和圖1。

2.2主要病原菌抗菌藥物耐藥性分析革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌和銅綠假單胞菌為主要檢出病原菌，統(tǒng)計此4種菌對常用20種抗菌藥物的耐藥率。大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林和復(fù)方新諾明的耐藥率>80%，對頭孢呋辛、頭孢曲松和慶大霉素的耐藥率>60%。頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、美洛培南和亞胺培南的耐藥率較低。肺炎克雷伯菌對頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松和哌拉西林的耐藥率>50%。奇異變形桿菌對氨芐西林、頭孢唑林和頭孢呋辛的耐藥率>60%。銅綠假單胞菌耐藥率普遍較低。革蘭陽性菌中腸球菌屬檢出率最高，其次是星座鏈球菌和咽峽炎鏈球菌。此兩種菌對紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率很高，對青霉素和頭孢菌素的耐藥率較低。見表2、表3。

表1 865株闌尾分泌物病原菌構(gòu)成

表2 主要革蘭陰性病原菌對常用抗菌藥物耐藥率(%)

圖1 兒童闌尾分泌物病原菌分布概況

表3 兩種β溶血性鏈球菌對常用抗菌藥物耐藥率(%)

2.3耐藥菌檢出情況865株病原菌中共檢出多重耐藥菌341株，檢出率達39.4%。包括碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌(CRE)14株，碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌(CRPAE)3株，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株(ESBLs)323株，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)1株。ESBLs菌株為主要多重耐藥菌，占所有分離病原菌的37.3%。547株大腸埃希菌中檢出ESBLs菌株307株，檢出率為56.1%。45株腸球菌屬中特殊耐藥表型腸球菌共12株，耐藥機制為高水平氨基糖苷類耐藥(HLAR)，檢出率占腸球菌的26.7%。見表4。

表4 343株闌尾分泌物多重耐藥菌檢出情況

3 討論

急性闌尾炎是兒童最常見的外科急癥，兒童急性闌尾炎男女比例1.7∶1，男性患兒闌尾炎發(fā)生風險高于女性。細菌感染是急性闌尾炎的發(fā)病因素之一，細菌經(jīng)損傷的黏膜及血液循環(huán)到達闌尾，引起急性炎癥。兒童急性闌尾炎臨床分型以化膿性闌尾炎為主，其次是單純性闌尾炎。闌尾分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示革蘭陰性菌占所分離菌的86.1%，其中大腸埃希菌為主要優(yōu)勢菌，其次是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌。革蘭陽性菌中腸球菌屬、星座鏈球菌、咽峽炎鏈球菌為主要病原菌，均屬于腸道菌群的一部分。星座鏈球菌和咽峽炎鏈球菌可引起膿腫，導致闌尾炎及闌尾穿孔的發(fā)生[5]。星座鏈球菌和咽峽炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素和四環(huán)素耐藥率很高，對其他抗菌藥物的耐藥率都較低。常規(guī)經(jīng)驗性用藥對這兩種菌均有效。186例闌尾分泌物無致病菌生長，占17.7%，這部分患兒中可能存在病毒感染者。根據(jù)Richardsen[6]報道，腺病毒最常見(5.4%)，其次是輪狀病毒(4.7%)，病毒亦是導致兒童闌尾炎的重要原因。

多重耐藥菌檢出率高達39.4%,是外科手術(shù)中造成感染的一個重要因素。急性闌尾炎患兒感染多重耐藥菌會導致并發(fā)癥增多，住院治療時間延長[7]，治療費用也會相應(yīng)增加。CRE和CRPAE菌株對幾乎所有β內(nèi)酰胺類藥物菌耐藥，對于患兒臨床可選用的抗菌藥物有限。ESBLs菌株檢出率高達37.3%，通常對青霉素類和一二代頭孢菌素及頭孢曲松耐藥。腸球菌屬中HLAR菌株檢出率占26.7%，HLAR菌株提示氨基糖苷類藥物與作用于細胞壁合成藥物如青霉素、氨芐西林和萬古霉素無聯(lián)合作用。

綜上所述，根據(jù)兒童急性闌尾炎病原菌流行病學特點，預(yù)防術(shù)后感染加重，選用合適的經(jīng)驗性抗菌藥物，以覆蓋可能的主要病原菌，并根據(jù)最終藥敏結(jié)果及時調(diào)整用藥，對控制感染蔓延、縮短治療時間、節(jié)約治療費用都有重要意義。