侯棟亮

鄭州大學附屬兒童醫(yī)院(河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院)小兒普外科 鄭州 450018

小兒膽總管囊腫又稱先天性膽總管擴張癥，依據擴張的部位、范圍、形態(tài)分為囊性擴張(Ⅰ型，約占90%)、憩室樣擴張(Ⅱ囊腫型，少見)、膽總管十二指腸入口部囊性擴張(Ⅲ型)、肝內外膽管擴張(Ⅳ型)和肝內膽管擴張(Ⅴ型，Caroli病)五種類型。典型的臨床表現為腹痛、腹部腫塊、黃疸三聯(lián)癥；超聲、MRCP等影像學檢查是有效的診斷手段。一旦確診應盡早手術，否則可因膽管炎反復發(fā)作導致肝硬變、癌變，以及囊腫破裂引發(fā)的膽汁性腹膜炎而危及患兒的生命[1]。隨著微創(chuàng)理念和技術的發(fā)展，腹腔鏡手術已成為治療小兒膽總管囊腫的首選方式[2-3]，有傳統(tǒng)三孔和經臍單孔兩種方法，目前對經臍單孔腹腔鏡手術的效果尚未明確?；诖?，我們開展此項小樣本前瞻性研究，探討經臍單孔三通道與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術對膽總管囊腫(Ⅰ型)患兒炎癥指標的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，編號(2018)年第(132)號。納入2018-01—2020-09間于我院行腹腔鏡膽總管囊腫手術的患兒。納入標準：(1)均依據臨床表現和超聲、MRCP檢查確診者為Ⅰ型膽總管囊腫。(2)手術方式確定為囊腫黏膜剝離切除，膽腸Roux-en-Y吻合術。(3)患兒家屬均簽訂知情同意書。排除標準：(1)Ⅱ～Ⅴ型膽總管囊腫。(2)急性膽管炎發(fā)作期。(3)存在凝血功能障礙、嚴重重要器官器質性病變。依據戳孔方法分為經臍單孔三通道組(單孔組)和傳統(tǒng)三孔組(三孔組)。

1.2方法[4]全麻，取平臥位。三孔組：臍下緣做1 cm切口，穿刺建立人工氣腹，壓力維持8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查。腹腔鏡直視下于右腋前線肋緣下和劍突下左側3～4 cm處穿刺置入10 mm、5 mm Trocar，置入腹腔鏡器械。確認囊腫位置、大小、形態(tài)。常規(guī)切除膽囊。超聲刀切開囊腫漿膜，在漿膜和黏膜之間的疏松結締組織中完整將囊腫黏膜剝離、切除。遠端縫扎，近端與空腸行Roux-en-Y吻合術。單孔組：臍緣作2 cm縱切口，橫向拉伸切口, 穿刺建立人工氣腹，壓力維持8～12 mmHg。置入單孔三通道Trocar和腹腔鏡器械施術，方法同三孔組。

1.3評價指標(1)切口長度、術中出血量及手術時間。(2)分別采取2組患兒術前、術后第3天晨空腹靜脈血3 mL，離心取血清。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、IL-8炎癥指標。

2 結果

2.1患兒的基線資料2組患兒的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患兒的基線資料比較

2.2手術相關指標單孔組的切口長度、術中出血量、手術時間均優(yōu)于三孔組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術相關指標比較

2.3炎癥指標術前2組hs-CRP、IL-6、IL-8水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后2組hs-CRP、IL-6、IL-8水平均低于術前，且單孔組低于三孔組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者炎癥指標比較

3 討論

膽總管囊腫為小兒外科的常見病，膽管壁發(fā)育不良、膽管末端狹窄或閉鎖是致病的基本因素；也可能與先天胰膽管合流異常、膽道發(fā)育不良，以及遺傳因素有關，以Ⅰ型最為常見。除少部分患兒可具有典型“三聯(lián)癥”外，大部分患兒僅有其中1～2個癥狀或無任何表現，故往往至成年出現典型臨床表現時方借助超聲、CT或MRCP檢查確診。若未給予及時診斷和治療，膽管炎反復發(fā)作可導致肝硬變，囊腫破裂可引發(fā)膽汁性腹膜炎，甚至發(fā)生癌變[5]。對懷疑本病的患兒行超聲、CT或MRCP檢查有助于早期確診和分型。除并發(fā)急性膽管炎時應先行穿刺膽汁引流術、待病情改善后二期手術外，一經確診應盡早手術[6]。完全切除囊腫或剝離切除囊腫黏膜、膽腸Roux-en-Y吻合術，是治療Ⅰ型患兒的有效治療手段，腹腔鏡手術是首選的手術方式[7-8]。

傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術具有視野清晰、技術成熟、操作方便，以及效果良好等優(yōu)勢。但需經多個操作孔施術，術后腹壁留有多個瘢痕。隨著人們對美容效果及生活質量需求的提高，經臍單孔腹腔鏡手術已用于多種小兒外科手術，并取得了良好的效果[9-10]。近年來，我們開展了一項小樣本前瞻性研究，探討經臍單孔三通道與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術治療小兒膽總管囊腫(Ⅰ型)的效果和對炎癥指標的影響。結果顯示，單孔組的切口長度、術中出血量、手術時間均優(yōu)于三孔組，差異有統(tǒng)計學意義。術后2組hs-CRP、IL-6、IL-8水平上述指標水平均低于術前，其中單孔組低于三孔組，差異均有統(tǒng)計學意義，與何少華等[11]的研究結果相近。原因在于：(1)經臍單孔三通道腹腔鏡只需在患兒臍緣取一2 cm的操作孔，可有效縮短戳孔和縫合時間、減輕手術創(chuàng)傷、降低術中出血量和應激反應，有利于患兒術后康復。(2)切口愈合后，瘢痕隱蔽在臍孔皺褶皮膚內，外觀效果好，有利于患兒家屬接受。臨床實踐中我們體會：(1)單孔操作，又缺少助手配合，術野顯露較差。(2)腔鏡及多種手術器械均經臍單孔三通道置入，故容易相互干擾，影響手術操作。因此術者的學習曲線較長，開展初期的手術時間較長。中轉三孔法施術率較高[12]。

綜上所述，采用經臍單孔腹腔鏡手術治療膽總管囊腫(Ⅰ型)患兒，創(chuàng)傷小、手術時間短、機體炎性反應輕。但對術者腔鏡操作水平要求高，學習曲線較長。術者平常應加強業(yè)務練習，不斷提高經臍單孔三通道腔鏡手術的水平，使患兒最大受益。