李會霞 王艷

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科 鄭州 450014

流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，在富碘地區(qū)人群中約5%的女性及1%的男性可捫及甲狀腺結(jié)節(jié)，經(jīng)高分辨率超聲檢查19%～67%的隨機(jī)人群中可探及甲狀腺結(jié)節(jié)，其中5%～15%為甲狀腺癌。正確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，已成為外科醫(yī)師和超聲科醫(yī)師經(jīng)常遇到的一個問題[1-2]。美國甲狀腺協(xié)會(ATA)2015年版《成人甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌指南》推薦，對于甲狀腺結(jié)節(jié)患者，超聲是首選的檢查方式[3]?；仡櫺苑治?019-10—2020-10間于我院行手術(shù)并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診的316例(372個結(jié)節(jié))甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，以術(shù)后病理學(xué)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲征象，并探討其鑒別結(jié)節(jié)良惡性的臨床價值。

1 材料與方法

1.1一般資料本研究患者術(shù)前均經(jīng)超聲檢查診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)，并符合相關(guān)手術(shù)指征[4]。均經(jīng)術(shù)中冰凍切片檢查和術(shù)后病理檢查確診。排除臨床資料、影像學(xué)資料，以及病理學(xué)資料不全的患者。男133例，女183例；年齡(39.48±10.47)歲?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2方法

1.2.1 超聲掃描方法[5-6]采用日立HV-Preius彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為4～9 MHz，配有彈性成像系統(tǒng)?；颊咂脚P，頭向后仰，充分顯露頸部。囑患者平靜呼吸、全身放松。依次對甲狀腺兩側(cè)腺葉(包括峽部及錐狀葉)行縱橫多切面掃描。將發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、邊緣、有無包膜、內(nèi)部回聲、縱橫比、血流情況、是否存在鈣化和鈣化的性狀，以及TI-RADS分級，予以詳細(xì)記錄并將圖像儲存。切換彈性成像模式，在結(jié)節(jié)2～3 倍范圍的感興趣區(qū)表面，手持探頭作微小振動，當(dāng)屏幕上顯示的壓力指標(biāo)數(shù)字2～3且圖像穩(wěn)定后將圖像儲存，并評價彈性評分。

1.2.2 TI-RADS分級[7](1)1～3級為良性征象：①未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，實(shí)質(zhì)正常為1級。②結(jié)節(jié)呈囊性或?qū)嵭詾橹?、邊界清晰、形態(tài)規(guī)則，或有粗大鈣化為2級。以實(shí)性為主、邊界清晰的等回聲結(jié)節(jié)為3級。4～5級共有5種惡性征象：①實(shí)性。②低回聲或極低回聲。③微鈣化。④邊緣模糊或微分葉。⑤縱橫比>1。具有1種征象為4a級， 2種征象為4 b級，3～4種征象為4c級，具有全部征象為5級。

1.2.3 彈性成像評分[8]根據(jù)超聲彈性圖像中結(jié)節(jié)區(qū)的顏色評分。(1)0～2分為良性：囊性為主，呈藍(lán)、綠、紅三色相間為 0分。結(jié)節(jié)及周圍組織均呈綠色為1分。結(jié)節(jié)區(qū)以綠色為主，內(nèi)部及其周圍呈藍(lán)色為2分。(2)≥3分為惡性：結(jié)節(jié)區(qū)為雜亂的藍(lán)綠色相間為3分。結(jié)節(jié)區(qū)90%以上呈藍(lán)色為4分。

1.3觀察指標(biāo)及結(jié)果評定由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的資深超聲醫(yī)師采用雙盲法依據(jù)超聲檢查獲取的征象判讀。術(shù)后由兩位資深病理科醫(yī)師判讀病理結(jié)果，并以其為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評價術(shù)前超聲檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的敏感度、特異性、準(zhǔn)確率，以及陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

2 結(jié)果

本研究372個結(jié)節(jié)的病理結(jié)果：惡性結(jié)節(jié)155個，其中乳頭狀癌127個(81.94%)、濾泡狀腺癌19個(12.26%)、髓樣癌9個(5.81%)。良性結(jié)節(jié)217個，其中濾泡狀甲狀腺腺瘤102個(47.00%)、乳頭狀腺瘤42個(19.35%)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫48個(22.12%)、橋本甲狀腺炎25個(11.52%)。以病理結(jié)果為 “金標(biāo)準(zhǔn)”，超聲檢查結(jié)果為：惡性結(jié)節(jié)148個，良性結(jié)節(jié)213個，11個與病理結(jié)果不符合。超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度為90.96%(141/155)，特異性為98.16%(213/217)，準(zhǔn)確率為97.04%(361/372)。陽性預(yù)測值為97.37%(148/152)，陰性預(yù)測值為96.82%(213/220)。見表1。

表1 超聲檢查與病理學(xué)結(jié)果比較(n)

3 討論

由于在甲狀腺疾病的篩查和健康體檢中應(yīng)用高分辨率超聲對甲狀腺進(jìn)行掃查，無癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率隨之升高。其中甲狀腺癌的發(fā)病率亦呈明顯上升趨勢，已成為目前最常見的一種內(nèi)分泌惡性腫瘤[9]。鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，為選擇治療方案提供依據(jù)，已成為普外科醫(yī)生和患者共同關(guān)注的焦點(diǎn)。雖然細(xì)針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy,FNAB)作為甲狀腺結(jié)節(jié)的微創(chuàng)診斷技術(shù)，可明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，為制訂個體化精準(zhǔn)治療方案提供依據(jù)，但基于病例篩查、穿刺取材、結(jié)果判讀三大環(huán)節(jié)，需有關(guān)學(xué)科團(tuán)隊(duì)，尤其是超聲科和病理科的合作，并應(yīng)嚴(yán)格掌握FNAB的指征[10]。我國2018年版FNAB指南中亦推薦對于超聲檢查有惡性征象者，以及合并高危因素者，方考慮甲狀腺結(jié)節(jié)的FNAB[4]。因此，對于甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)首選超聲篩查[3]，不僅可為FNAB提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而且在超聲引導(dǎo)下實(shí)施FNAB，還有助于提升取材質(zhì)量。此外，對于復(fù)發(fā)風(fēng)險高的甲狀腺術(shù)后患者，通過術(shù)后規(guī)范化超聲復(fù)查隨訪，可以動態(tài)觀察病情變化，及時調(diào)整治療方案[11]。

超聲檢查除具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，以及可重復(fù)性高等優(yōu)勢外，可通過對甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、縱橫比、結(jié)節(jié)內(nèi)有否微鈣化和血流指數(shù)等情況進(jìn)行描述，進(jìn)而綜合行TI-RADS分級[12]；同時應(yīng)用超聲彈性技術(shù)，通過檢測外部壓力所致甲狀腺結(jié)節(jié)變形和扭曲的程度，依據(jù)不同組織彈性系數(shù)所顯示結(jié)節(jié)區(qū)域顏色的不同，對甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度進(jìn)行彈性評分[7]，在結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷中發(fā)揮重要作用。對于超聲檢查有惡性征象的患者，行FNAB或術(shù)中冰凍切片檢查確定甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，并據(jù)此選擇治療方法，可有效避免漏診或誤診、誤治。

我們回顧性分析了近年于我院行手術(shù)并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診的316例(372個結(jié)節(jié))甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料。以術(shù)后病理學(xué)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析了甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲征象，并對其鑒別結(jié)節(jié)良惡性的臨床價值進(jìn)行了探討。結(jié)果顯示，惡性結(jié)節(jié)的超聲征象特征主要有實(shí)性、低回聲或極低回聲、微鈣化、邊緣模糊或微分葉，以及縱橫比>1；惡性結(jié)節(jié)的彈性成像評分≥3分。超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度為90.96%，特異性為98.16%，準(zhǔn)確率為97.04%。陽性預(yù)測值為97.37%，陰性預(yù)測值為96.82%。充分表明了術(shù)前超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的臨床價值，有助于臨床的早期診斷和制訂科學(xué)的治療方案。