陳蕊，趙穎，安晶，曾琳，薛剛，宋鴻儒，張玉妥*

1河北北方學(xué)院病原生物學(xué)與免疫研究所，河北張家口 075000；2河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北張家口 075000

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是一種常見的過敏性疾病[1]，是指易感人群暴露于吸入性過敏原(如花粉、霉菌和塵螨)時，由IgE介導(dǎo)的以Th2為主導(dǎo)的細胞因子反應(yīng)以及肥大細胞、嗜酸性粒細胞和其他相關(guān)細胞參與完成的，以打噴嚏、流鼻涕、鼻塞和鼻癢為主要特征的鼻黏膜免疫炎性疾病[2]。Pawankar[3]研究指出，全球約4億人患有AR，占總?cè)藬?shù)的10%～30%，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者的生命，造成巨大的經(jīng)濟負擔[4]。我國幅員遼闊，不同地區(qū)誘發(fā)變應(yīng)性鼻炎的主要變應(yīng)原種類不盡相同，因此明確當?shù)刈儜?yīng)原種類及其AR患者在不同月份、地區(qū)、年齡段的分布特征，對不同地區(qū)AR的防治具有重大意義。本研究初步探討張家口地區(qū)變應(yīng)原的分布特征并分析相關(guān)影響因素，旨在為張家口地區(qū)臨床防治AR提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集2019年4月－2020年8月就診于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的疑似AR患者532例。納入標準：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻喉分會制定的AR診斷標準[5]；(2)來自張家口地區(qū)，外來人口居住時間超過4年，年齡≥3歲；(3)抽血前3周未使用過抗組胺類藥物且未接受過糖皮質(zhì)激素治療。排除標準：(1)患有其他全身性疾??；(2)妊娠期；(3)調(diào)查問卷不全及不配合者。選取同期本院門診及住院患者家屬(呼吸科、皮膚科及耳鼻喉科患者家屬除外)245名設(shè)為對照組。對照組志愿者明確否認患有AR以及出現(xiàn)過AR典型癥狀，并經(jīng)臨床醫(yī)師行前鼻鏡檢查無明顯鼻炎特征及哮喘病史等，所有調(diào)查對象均在知情同意下參與問卷調(diào)查，本研究通過河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批(W2020132)。

1.2調(diào)查方法 統(tǒng)一采用自制的《張家口地區(qū)過敏性鼻炎相關(guān)因素問卷調(diào)查表》收集資料，調(diào)查表內(nèi)容包括患者的一般資料、臨床表現(xiàn)及AR發(fā)病相關(guān)的危險因素。由作者對門診就診患者進行面對面調(diào)查，同時對本院門診及住院患者家屬(呼吸科、皮膚科及耳鼻喉科患者家屬除外)進行問卷調(diào)查，未能獨自完成問卷的兒童及老人均在其家屬的幫助下完成。每份問卷均由兩名作者進行核查，確保問卷質(zhì)量。

1.3標本收集 采用黃色促凝管抽取受試者靜脈血5 ml，離心分離血清。采用血清特異性IgE試劑盒(蘇州浩歐博生物醫(yī)藥有限公司)進行變應(yīng)原檢測，共檢測9種常見的吸入性變應(yīng)原：交鏈孢霉、艾蒿、普通豚草、柳樹、狗上皮、貓上皮、粉塵螨、屋塵螨及屋塵。檢測方法按照試劑盒說明書操作，結(jié)果判定如表1所示。

表1 變應(yīng)原結(jié)果判定Tab.1 Interpretation of allergen results

1.4問卷調(diào)查項目及標準 本研究調(diào)查了16項AR可能相關(guān)的危險因素，分別為既往過敏史、父/母患AR、哮喘史、吸煙史、吸二手煙、熬夜、家中居住人數(shù)>3人、飼養(yǎng)帶毛動物、室內(nèi)種植開花植物、經(jīng)常打掃房屋、2年內(nèi)室內(nèi)裝修、房屋面積、經(jīng)常開窗、空調(diào)使用情況、粉塵或化學(xué)性職業(yè)暴露、經(jīng)常進行體育鍛煉等，其中熬夜是指每天超過23:00睡覺；經(jīng)常打掃房屋定義為每周打掃≥4次；房屋面積是指面積≥90 m2；經(jīng)常開窗界定為每日開窗面積≥2 m2且>1 h；經(jīng)常進行體育鍛煉是指每周體育鍛煉≥2次且每次鍛煉時間>0.5 h[6]。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；多因素分析采用logistic多元回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同年齡段、性別AR患者的分布情況

2.1.1AR患者的性別分布 532例疑似AR患者確診為AR(血清特異性IgE陽性)388例(72.9%)，其中男性血清特異性IgE陽性率為80.2%(210/262)，女性為65.9%(178/270)。男性患者的血清特異性IgE陽性率高于女性患者(χ2=13.633，P=0.000)。

2.1.2各年齡段AR患者在疑似患者中所占比例 如圖1所示，近70%(270/388)的患者集中在3～24歲年齡段。將疑似AR患者按照年齡分為3～14歲組(205例)、14～24歲組(114例)、24～34歲組(98例)、34～44歲組(47例)與>44歲組(68例)，各年齡段血清特異性IgE陽性率分別為89.8%(184/205)、75.4%(86/114)、70.4%(69/98)、57.4%(27/47)、32.4%(22/68)，其中3～14歲組IgE陽性率最高，且IgE陽性率隨著年齡的增長而降低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=92.502，P=0.000)。

圖1 張家口地區(qū)變應(yīng)性鼻炎患者的年齡及性別分布Fig.1 Age and gender distribution of AR patients in Zhangjiakou area

2.2AR患者門診就診月份分布情況 張家口地區(qū)90%(355/388)的AR患者就診高峰集中在7～9月份，其中以8月份的就診量最多，共268例(69.1%)；1～3月份為低谷期，就診量為2例(0.5%)；其他月份數(shù)量相對穩(wěn)定(圖2)。

2.3AR患者地區(qū)分布情況 張家口地區(qū)根據(jù)地理位置分為壩上地區(qū)(張北縣、康?？h、尚義縣及沽源縣)和壩下地區(qū)。如表2所示，壩上地區(qū)、壩下地區(qū)AR患者就診量分別為165例(42.5%)、223例(57.5%)，且兩個地區(qū)就診的AR患者性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.886)；年齡分布以壩上地區(qū)較小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.021)。

圖2 張家口地區(qū)變應(yīng)性鼻炎患者門診就診月份分布Fig.2 Distribution of AR patients outpatient visit month in Zhangjiakou area

表2 張家口地區(qū)變應(yīng)性鼻炎患者地區(qū)分布Tab.2 Regional distribution of AR patients in Zhangjiakou area

2.4張家口地區(qū)吸入性變應(yīng)原特征分析

2.4.1變應(yīng)原檢出情況 張家口地區(qū)AR患者最常見的變應(yīng)原為艾蒿(89.9%，349/388)，其次為普通豚草(44.1%，171/388)、貓上皮(21.4%，83/388，表3)。

AR患者的變應(yīng)原分布由單一變應(yīng)原到多重變應(yīng)原，其中占比前3 位的依次為單一變應(yīng)原(35.1%，136/388)、雙重變應(yīng)原(31.4%，122/388)、三重變應(yīng)原(16.8%，65/388)。單一變應(yīng)原中最常見的依次為艾蒿(86.0%，117/136)、屋塵螨(2.9%，4/136)，艾蒿的陽性檢出率明顯高于其他變應(yīng)原。雙重變應(yīng)原中最常見的依次為艾蒿(94.3%，115/122)、普通豚草(67.2%，82/122)、屋塵(8.2%，10/122)、柳樹(8.2%，10/122)，最為常見的陽性組合依次為艾蒿+普通豚草(65.6%，80/122)、艾蒿+柳樹(7.4%，9/122)、艾蒿+屋塵(5.7%，7/122)、艾蒿+貓上皮(4.1%，5/122)。三重變應(yīng)原中最常見的依次為艾蒿(81.5%，53/65)、普通豚草(55.4%，36/65)、柳樹(43.1%，28/65)、屋塵(35.4%，23/65)、貓上皮(35.4%，23/65)，最為常見的陽性組合依次為艾蒿+普通豚草+柳樹(36.9%，24/65)、艾蒿+貓上皮+屋塵(13.8%，9/65)、狗上皮+貓上皮+屋塵(10.8%，7/65)、艾蒿+ 屋塵螨+粉塵螨(6.2%，4/65，表3)。

2.4.2變應(yīng)原陽性程度分布情況 在AR患者吸入性變應(yīng)原中，艾蒿以2級、3級和6級為主，屋塵和屋塵螨以1級為主，其他變應(yīng)原均以2級為主(表4)。

表3 9種變應(yīng)原在張家口地區(qū)變應(yīng)性鼻炎患者中的分布情況[例(%)]Tab.3 Distribution of allergens in AR patients in Zhangjiakou area [n(%)]

表4 9種變應(yīng)原陽性程度在張家口地區(qū)變應(yīng)性鼻炎患者中的分布情況[例(%)]Tab.4 Distribution of allergen positive degree in AR patients in Zhangjiakou area [n(%)]

2.4.3不同年齡段AR患者的變應(yīng)原分布情況 388例AR患者中，年齡在3～14歲、14～24歲、24～34歲、34～44歲、>44歲者分別為184例(47.4%)、86例(22.2%)、69例(17.8%)、27例(7.0%)、22例(5.7%)。艾蒿、普通豚草、貓上皮、屋塵、屋塵螨及交鏈孢霉6種變應(yīng)原的陽性檢出率在不同年齡段的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表5)。

2.4.4不同性別AR患者的變應(yīng)原分布情況 男性患者中檢出的前3位變應(yīng)原依次為艾蒿(91.0%，191/210)、普通豚草(49.5%，104/210)、貓上皮(25.2%，53/210)，女性患者中依次為艾蒿(88.8%，158/178)、普通豚草(37.6%，67/178)、屋塵(16.3%，29/178)。不同性別AR患者普通豚草、貓上皮、屋塵、屋塵螨及交鏈孢霉的陽性檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余變應(yīng)原的陽性檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其中男性患者普通豚草、貓上皮、屋塵及交鏈孢霉的陽性檢出率高于女性患者，屋塵螨的陽性檢出率低于女性患者(P<0.05，表6)。

2.4.5不同地區(qū)的變應(yīng)原分布情況 388例AR患者中，壩上地區(qū)165例，占42.5%，壩下地區(qū)223例，占57.5%。如表7所示，壩上地區(qū)艾蒿、普通豚草及貓上皮3種變應(yīng)原的陽性檢出率高于壩下地區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4.6不同地區(qū)艾蒿陽性程度的分布情況 兩個地區(qū)1級、2級、5級、6級艾蒿陽性程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中壩下地區(qū)艾蒿陽性程度以1級、2級為主(P<0.05)，而壩上地區(qū)5級、6級構(gòu)成比明顯大于壩下地區(qū)(P<0.01，表8)。

2.5張家口地區(qū)AR發(fā)病的相關(guān)因素分析

2.5.1AR患者相關(guān)影響因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，與對照組比較，AR組與對照組既往過敏史、父/母患AR、哮喘史、吸二手煙、熬夜、飼養(yǎng)動物、打掃房間、裝修房間、進行體育鍛煉、年齡等因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表9)。

表5 張家口地區(qū)不同年齡段變應(yīng)性鼻炎患者的變應(yīng)原分布情況[例(%)]Tab.5 Distribution of allergens in different age groups of AR patients in Zhangjiakou area [n(%)]

2.5.2AR患者相關(guān)影響因素多因素分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，過敏史、父/母患有AR、哮喘史、吸二手煙、熬夜，以及年齡3～24歲為AR發(fā)病的高危因素(P<0.05)，而經(jīng)常鍛煉身體為AR的有效保護因素(P<0.05，表10)。

表6 張家口地區(qū)不同性別變應(yīng)性鼻炎患者變應(yīng)原陽性檢出率比較[例(%)]Tab.6 Comparison of allergen positive rate in AR patients of different genders in Zhangjiakou area [n(%)]

表7 張家口壩上與壩下地區(qū)變應(yīng)原陽性檢出率比較[例(%)]Tab.7 Comparison of allergen positive rate in different regions in Zhangjiakou area [n(%)]

表8 張家口壩上與壩下地區(qū)的艾蒿陽性程度分布情況比較[例(%)]Tab.8 Comparison of the Artemisia positive degree in different regions in Zhangjiakou area [n(%)]

3 討 論

AR作為耳鼻咽喉科的常見病及多發(fā)病，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率逐年增高，嚴重影響患者的睡眠質(zhì)量及正常生活[7]。我國由于幅員遼闊，人口基數(shù)大，不同地區(qū)環(huán)境、氣候及經(jīng)濟發(fā)展不同等原因，使得不同地區(qū)、不同性別及不同年齡段人群的吸入性變應(yīng)原有一定差異。本研究對河北省張家口地區(qū)AR患者進行調(diào)查，了解該地區(qū)AR患者吸入性變應(yīng)原的分布情況及發(fā)病相關(guān)危險因素，對于因地制宜地制定AR防控措施、合理管理臨床資源、提高診療效率具有重要意義。

表9 張家口地區(qū)變應(yīng)性鼻炎患者相關(guān)影響因素單因素分析結(jié)果[例(%)]Tab.9 Univariate analysis of relevant influencing factors of AR patients in Zhangjiakou area [n(%)]

表10 張家口地區(qū)變應(yīng)性鼻炎患者影響因素多因素logistic回歸分析結(jié)果Tab.10 Multivariate logistic regression analysis on the influencing factors of AR patients in Zhangjiakou area

3.1AR變應(yīng)原分布 過敏性疾病癥狀的產(chǎn)生和變應(yīng)原陽性率均與變應(yīng)原暴露情況有關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示，在388例AR患者中，艾蒿為最主要、最常見的吸入性變應(yīng)原，占89.9%(349/388)，其次為普通豚草(44.1%，171/388)、貓上皮(21.4%，83/388)。有調(diào)查顯示，內(nèi)蒙古通遼地區(qū)的致敏原主要為蒿屬花粉(21.96%)、藜科花粉(21.49%)、葎草花粉(20.06%)[9]，新疆地區(qū)阜康市的變應(yīng)原主要為藜屬花粉(61.58%)和艾蒿(44.09%)[10]，烏魯木齊市的過敏原主要為蒿屬花粉(20.7%)、葎草花粉(16.0%)、蒿屬合并葎草花粉(8.4%)[11]，本研究結(jié)果與之一致，但不同于廣州與上海地區(qū)[致敏原主要為屋塵螨(40.51%)、粉塵螨(49.00%)][12-13]。分析原因為：(1)張家口地區(qū)屬于溫帶大陸性季風(fēng)氣候，具有獨特的氣候特點：四季分明，春季干燥、夏季炎熱而短促、秋季冷暖適中、冬季長而冷，干燥的環(huán)境致使該地區(qū)螨蟲、霉菌的檢出率明顯低于全國大部分地區(qū)及沿海城市；(2)張家口壩上地區(qū)種植了大量的蒿草及其他草本植物，顯著增加了人們接觸蒿類植物的機會。

季節(jié)為影響AR的因素之一，AR患者就診高峰一般出現(xiàn)在春秋兩季[14]。本研究結(jié)果顯示，就診的AR患者90%集中在7～9月份，其中以8月份(69.1%，268/388)為主，與秋季花粉高峰期相吻合。從中國環(huán)境監(jiān)測總站獲取的張家口市2019年度空氣質(zhì)量報告發(fā)現(xiàn)，PM2.5、PM10、CO、NO2、SO2、O3等6項常規(guī)檢測中僅O3在不同月份之間有明顯差異； 袁芳[15]發(fā)現(xiàn)，O3與AR發(fā)病呈負相關(guān)或不相關(guān)，提示AR癥狀主要是由空氣中的花粉引發(fā)的。但本研究在4月份并未出現(xiàn)AR患者的另一個就診高峰，即春季高峰期，可能與本地區(qū)春季短且花期短、空氣中花粉濃度相對較低、致使患者出現(xiàn)癥狀較輕可以用藥自行緩解有關(guān)。

不同年齡段人群的主要吸入性變應(yīng)原并不完全一致。本研究對9種變應(yīng)原在不同年齡段AR患者中的陽性檢出率進行分析發(fā)現(xiàn)，艾蒿、普通豚草、貓上皮、屋塵、屋塵螨及交鏈孢霉6種變應(yīng)原的陽性檢出率在不同年齡段的分布有明顯差異，其中貓上皮、交鏈孢霉呈現(xiàn)明顯的年輕化，主要集中在3～14歲年齡段。陳建軍等[16]報道，3～9歲兒童真菌Ⅰ的陽性率明顯高于其他年齡組。秦雅楠等[17]報道，貓毛、狗毛、鏈格孢霉菌、煙曲菌陽性患者主要集中在<18歲年齡段。既往研究報道，變應(yīng)原的陽性率隨年齡增長呈下降趨勢[18]，與本研究結(jié)果相一致。提示隨著年齡的增長、接觸變應(yīng)原種類的增多以及免疫系統(tǒng)的不斷完善，機體對變應(yīng)原的免疫應(yīng)答不斷增強。本研究發(fā)現(xiàn)，3～14歲年齡段疑似AR患者占38.5%(205/532)，表明一方面家長對AR疾病越來越重視，另一方面AR患者呈現(xiàn)年輕化。因此，需要高度重視年輕AR患者尤其是兒童AR患者的臨床防治。

地理位置及覆蓋植被不同致使各地區(qū)空氣中致敏花粉的種類和含量存在差異。新疆地區(qū)的氣傳花粉以藜屬花粉為主[10]，內(nèi)蒙古地區(qū)以蒿屬花粉為主[19]。張家口地區(qū)地理位置特殊，可分為壩上地區(qū)(張北縣、沽源縣、尚義縣及康?？h)和壩下地區(qū)，壩上地區(qū)相對壩下地區(qū)氣溫偏低，且因為環(huán)境治理種植了大量的蒿草及其他植被。本研究發(fā)現(xiàn)，9種常見的變應(yīng)原中，艾蒿、普通豚草、貓上皮的陽性檢出率在兩個地區(qū)間存在差異，且艾蒿、普通豚草占居變應(yīng)原陽性檢出率前2位，為壩上地區(qū)的主要致敏原。進一步研究艾蒿陽性程度在兩個地區(qū)的分布發(fā)現(xiàn)，壩下地區(qū)主要以1級、2級為主，壩上地區(qū)則以5級、6級為主。有研究發(fā)現(xiàn)，艾蒿、普通豚草花粉過敏與鼻炎癥狀嚴重程度明顯相關(guān)[20]，因此，壩上地區(qū)AR患者的鼻炎嚴重程度高于壩下地區(qū)，提示應(yīng)更加重視壩上地區(qū)AR患者的診治工作。

本研究對性別與AR的關(guān)系進行分析發(fā)現(xiàn)，男性患者普通豚草、貓上皮、屋塵及交鏈孢霉的陽性檢出率高于女性患者，屋塵螨的陽性檢出率低于女性患者，其余變應(yīng)原在不同性別組間無明顯差異，與國內(nèi)多項研究存在一定的差異[21]，考慮主要原因為地區(qū)之間的差異及受試者樣本量不同。

3.2AR發(fā)病的危險因素 AR發(fā)病是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，既往過敏史、父/母患AR、哮喘史、吸二手煙、熬夜及年齡3～24歲為AR發(fā)病的主要危險因素。宋慶均[22]指出，家族遺傳史及既往過敏史是AR發(fā)病的危險因素，與本研究結(jié)果一致(OR分別為2.385、4.127)。哮喘和AR同屬過敏性疾病，二者關(guān)系密切，AR通常被認為是哮喘的危險因素[23]。本研究結(jié)果顯示，哮喘患者的AR發(fā)病率是非哮喘患者的6.14倍。經(jīng)常熬夜會使機體抵抗力下降，經(jīng)常接觸二手煙會使受試者的口腔黏膜受損，這些因素都會使吸入性變應(yīng)原更容易入侵呼吸道，增加AR的發(fā)病風(fēng)險。經(jīng)常進行鍛煉可以增強自身抵抗力，為AR的有效保護因素。

綜上所述，張家口地區(qū)AR患者的主要吸入性變應(yīng)原為艾蒿，其次為普通豚草、貓上皮。隨著年齡的增長，變應(yīng)原陽性率逐漸降低。張家口地區(qū)應(yīng)提高對兒童與壩上地區(qū)AR患者的重視程度。既往過敏史、父/母患AR、哮喘史、吸二手煙、熬夜及年齡3～24歲為AR發(fā)病的主要危險因素。本研究結(jié)果在一定程度上反映了張家口地區(qū)AR人群的變應(yīng)原分布特征，為該地區(qū)AR的防治提供了參考依據(jù)。但本研究存在以下不足：樣本量有限，不可避免地存在選擇性偏倚。未來需進一步擴大樣本量以探討不同年份AR患者變應(yīng)原的種類分布是否存在差異，從而更加全面地了解張家口地區(qū)AR變應(yīng)原的分布情況。