牛軍婭 徐曉杰 趙華麗

精神分裂癥(schizophrenia,SP)指臨床常出現(xiàn)的精神紊亂或心理障礙，在感知覺與思辨層面產(chǎn)生異常的持久性、慢性嚴重精神類疾病[1]；我國該病日趨老齡化，發(fā)病率約占人群1%，存在較高致殘、復發(fā)及病程遷延、預后不良發(fā)生率[2]。Tollefson率先指出[3]陰陽性癥狀與認知功能損傷為SP核心癥狀，自我效能感、服藥依從性均與認知存在密切關聯(lián)，同時遲發(fā)性運動障礙(TD)也證實[4]有4.85%以上發(fā)病風險致SP高發(fā)病與致殘。單純抗精神病藥物治療無法緩解SP上述癥狀，對其認知、社會功能改善存在局限，越來越多學者倡導輔助非藥物治療[5]，尤其對于癥狀部分緩解但仍存在高復發(fā)概率的恢復期SP。多感官刺激訓練(MSS)是借助電腦、多媒體等工具行真實的觸感、燈光效果、芳香或冥想音樂等多種感覺刺激訓練，并融合肢體運動，或精細動作、平衡協(xié)調(diào)性功能訓練辦法，在國外文獻中廣泛用于神經(jīng)發(fā)育障礙、阿爾茨海默病、慢性疼痛患者的治療以及教學等領域，但國內(nèi)尚無將其作為恢復期SP的相關研究[6]。此外近幾年重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)物理性治療手段利用物理性電磁脈沖，影響神經(jīng)元細胞去極化程度，達到興奮性突觸后膜穩(wěn)定機制、改善病情效果[7]，但單獨運用時效果不全面。鑒于此，本研究將頭皮觸覺刺激、實物觸摸訓練、嗅覺記憶刺激、睡眠嗅覺刺激、重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合下的刺激療法運用于SP研究對象中，探討其對恢復期SP康復效果影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年6月在醫(yī)院住院的恢復期SP患者112例為研究對象，納入條件：符合我國精神疾病防治指南中關于ICD-10精神分裂癥診斷標準[8]，且在本院首次經(jīng)臨床確診；在醫(yī)院住院系統(tǒng)治療后，精神癥狀消失、自知力基本恢復，病情穩(wěn)定且處于恢復期3個月以上；認知清晰、智力正常；年齡18~75歲；患者與家屬自愿參與本次調(diào)查研究。排除條件：合并智力障礙、嚴重軀體疾病、或其他腦氣質(zhì)性疾?。淮嬖诰凭蛩幬镆蕾?、副作用或不良反應者；配合度低或遵醫(yī)行為薄弱。

將符合上述入組條件的112例患者按照性別、年齡、病程匹配的原則分為對照組和觀察組，每組56例。對照組：男27例，女21例；年齡38~73歲，平均51.72±6.49歲；病程4個月~10年，平均5.62±1.90年。觀察組：男24例，女32例；年齡36~74歲，平均52.16±6.01歲；病程6個月~11年，平均5.49±2.13年。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)康復治療與護理，包括藥物治療(奧氮平、利培酮等)，常規(guī)疾病相關知識、用藥、飲食、并發(fā)癥防護及注意事項指導，心理疏導與放松訓練。并由醫(yī)院專業(yè)培訓合格護理人員定期對其病情評估，予以個體化、系統(tǒng)化精神康復干預。 ①生活技能干預：專業(yè)護士示范衣、食、住、行等不同方面生活操作或技能，指導患者獨立學習、定期評估與糾正錯誤或缺失項。②體能訓練：患者根據(jù)自身意愿，選取乒乓球、跑步、太極拳、散步、慢跑等類型運動鍛煉身體，以改善體能、釋放情緒。③勞動技能訓練：布置日常生活勞動技能集體指導活動室，按照掃地、拖地、擦桌子、洗碗、獨立手工等由易至難順序強化患者勞動能力鍛煉，養(yǎng)成優(yōu)良生活規(guī)律。④社交技能：按照患者或家屬協(xié)助填寫的“基本資料、興趣愛好調(diào)查問卷”，組成3~5名/組興趣團隊，組織共同學習、評價與問題處理活動，強化病友間溝通交流，提升人際交往水平。

1.2.2 觀察組 在行病區(qū)常規(guī)康復訓練基礎上，每周三、五在科室專門設立的多感官病房接受1次刺激治療，該病房布置融合屏幕投影儀、芳香設備、音響、聚光燈、振動水床、小型球面反射鏡、動感彩輪等設備或器械，提供從頭皮觸覺刺激、實物觸摸訓練、嗅覺記憶刺激、睡眠嗅覺刺激、重復經(jīng)顱磁刺激5方面干預支持平臺。持續(xù)1個月，60~90 min/次。具體方案如下：

1.2.2.1 頭皮觸覺刺激 下午15:00—16:00，指導患者與家屬練習手指合攏、中指按于太陽穴，順時針按揉6 次后逆時針6 次，接著雙手四指并擾，指腹整齊列于額前，自眉心沿延中線按壓經(jīng)過頭頂中央百會穴，反復按揉10 次，繼續(xù)按壓至發(fā)根的風池穴，按揉10 次，最后雙手指腹，由前額至后輕柔梳理，再自耳前兩鬢梳理至頭頂正中，掌心輕摩頭頂6 次。

1.2.2.2 實物觸摸訓練 頭皮刺激訓練后研究人員按照訓練計劃，頭皮觸覺刺激結(jié)束后，研究員指引患者佩戴眼罩，放入預先準備的紙箱內(nèi)，含2或3種物品，如蔬菜水果、日常生活用品(衛(wèi)生紙、水杯等)、食物(大豆、蛋糕等)，通過雙手觸摸感知物品材質(zhì)、溫度、大小，2 min內(nèi)患者正確說出物品名稱，必要時可給出提示，最后摘下眼罩確認物品，反復訓練。

1.2.2.3 嗅覺記憶刺激 專業(yè)人員從常用味道精油試紙中，隨機選出2類，讓患者識記第1種精油試紙 20 s，間歇2 min更換第2種精油試紙讓其嗅，5 min后讓患者描述所述味道與精油名稱，記錄后，講解正確精油類型與順序。

1.2.2.4 睡眠嗅覺刺激 化療期護士指導患者每晚8:00—9:00床頭放置靜心安神類薰衣草等香薰蠟燭，播放舒緩音樂，雙眼平躺放松，保持10 min腹式呼吸。曲目固定1周。時間安排：期持續(xù)5天，每天上午5 min記憶嗅覺刺激、下午10 min睡眠嗅覺刺激，練習4個周期。

1.2.2.5 rTMS治療方法 采用Mag Pro R30型經(jīng)顱磁刺激器(產(chǎn)自丹麥Tonica Elektvonik A/S公司)，由蝶形線圈MCF-B65組成，設置指標參數(shù)有：5、10 Hz頻率，250、750 Hz基波頻率，3～10 V電壓，每個序列刺激時間4~10 s范圍間，連續(xù)刺激30~45 min，序列間隔約10 s。開機檢測運動閾值(MT)，線圈正面置于左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)(DLPFC)部位，強度設置為80%運動閾值，以患者舒適為宜，電腦自動控制完成此次治療刺激。

1.3 觀察指標

（1）臨床療效評估：對患者采取陽性與陰性癥狀量表(PANSS)[9]評估其精神癥狀，由陰性癥狀、陽性癥狀兩部分，其中陰性癥狀包括言語貧乏、注意缺陷、情感遲鈍、情感淡漠、社會性退縮，陽性癥狀包括幻覺、妄想，各條目評分采用1~7級，評分高低與癥狀嚴重度呈正比。

（2）社會功能評定：采用社會功能評定量表(SSFPI)[10]，由專業(yè)培訓且經(jīng)驗豐富護士評定，該量表涵蓋日常生活能力、動性和交往情況、社會性活動技能3個方面，12項指標，各項指標0~4級評分，累計總評分0~48分，評分高低與社會功能缺陷嚴重度呈反比。

（3）不良反應：比較兩組患者惡心、腹瀉、心率異常、失眠、肝功能異常等不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較進行t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率比較采取χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者精神癥狀評估比較

觀察組患者陰性和陽性因子評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明觀察組癥狀嚴重程度輕于對照組，見表1。

表1 兩組患者PANSS評分比較（分）

2.2 兩組患者社會功能水平評估比較

觀察組患者日常生活能力、動性和交往情況、社會性活動技能評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）,見表2。

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）,見表3。

表2 兩組患者SSFPI評分比較（分）

表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

3 討論

恢復期SP患者康復效果受心理、遺傳及社會因素所致思維、情感、行為分裂的高致殘、高復發(fā)慢性遷延性精神疾病，帶給家庭社會極大負面影響[11]。單純抗精神病藥物治療取得一定療效，但長期病程及疾病特點使患者陰性癥狀、認知功能缺損預后不良。文獻報道[12]，恢復期SP有不同程度述情障礙，理解、情緒區(qū)別及機體感受不良，大部分患者思維處于過度具體且僵化封閉狀況，內(nèi)在感受、態(tài)度表達，與社會適應能力缺失。何晶等[13]指出預防改善患者注意力、語言、記憶、抽象思維、信息整合、空間與社會認知障礙復發(fā)成為恢復期SP近遠期重要目標。李博等[14]報道，通過視聽覺為主的MSS可一定程度穩(wěn)定精神疾病生理行為，原因是多數(shù)阿爾茲海默病等疾病患者感官平靜與刺激活動間存在失衡，而借助燈光、音樂、香氣及現(xiàn)實物體等工具可調(diào)控聽、視、觸、嗅、味覺等感官刺激強度與數(shù)量，進而改善社會、機體與行為功能，滿足患者恢復期需求，彌補非藥物治療缺陷。

本研究針對我科室恢復期SP復雜癥狀，包括常見動機缺乏、情感淡漠、意志減退、行為懶散及退縮等未完全改善的陰性癥狀，及其與認知功能受損相關性，在常規(guī)康復護理基礎上實施聯(lián)合頭皮觸覺刺激、實物觸摸訓練、嗅覺記憶刺激、睡眠嗅覺刺激為主的MSS和rTMS，大量文獻研究指出MSS療法在改善不適行為、促進身心健康作用積極，但尚未在SP病患中展開大規(guī)模研究。此外越來越多學者認為[15]不同刺激參數(shù)rTMS會一定程度增強或減弱運動皮質(zhì)的興奮性，作為新型物理性治療形式，低頻rTMS (<1 Hz)抑制或高頻(>1 Hz)誘導興奮，可實現(xiàn)異常運動表征改善，促進損傷神經(jīng)元細胞蛋白合成，提升修復能力及神經(jīng)突觸連接穩(wěn)定性、完整性，對感官刺激形成補充[16]。結(jié)果顯示，觀察組患者陰性因子、陽性因子的評分均低于對照組(P<0.05)，表明恢復期SP內(nèi)心情感體驗、意識缺陷等損傷指標顯著改善；觀察組患者日常生活能力、動性和交往情況、社會性活動技能及總分評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組惡心、腹瀉、心率異常、失眠、肝功能異常等不良反應發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，證實針對恢復期仍存在的意志匱乏、情感淡漠等持續(xù)癥狀，以及誘發(fā)的相關不良反應風險明顯降低，上述采取的刺激療法促進積極行為，舒緩精神神經(jīng)癥狀，該結(jié)果與劉琳等研究[17]采取的“一對一”活動療法配合MSS輔助提升患者對四周環(huán)境注意力，調(diào)動參與康復訓練積極性，提升生存質(zhì)量關聯(lián)緊密。

本研究所采取的護理措施具備優(yōu)勢如下：①恢復期SP與環(huán)境等多種因素長期相互影響，自我能力和意識實現(xiàn)自我能動性匱乏，本研究增設配套放松、舒適多感官刺激房間環(huán)境助于患者增強環(huán)境注意力與功能康復效果，這是因為頭皮觸覺刺激、實物觸摸訓練、嗅覺記憶刺激、睡眠嗅覺刺激等MSS療法以多組合形式感官刺激，利用自身感官優(yōu)勢彌補恢復期癥狀缺陷，利于增進經(jīng)驗分享與醫(yī)護者正確引導。②神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)元電活動相互影響已經(jīng)大量研究證實。SP認知功能損傷神經(jīng)生物學基礎為腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平異常，此次研究在刺激療法中加入高頻重復經(jīng)顱磁刺激療法，借助參數(shù)調(diào)節(jié)高頻刺激激活神經(jīng)元活性，興奮性顯著改善認知功能，這與毛艷[18]優(yōu)勢顯示rTMS對提升患者言語流暢性等癥狀作用顯著。

綜上所述，刺激治療聯(lián)合康復護理可有效緩解恢復期SP陽性和陰性癥狀，改善社會功能狀況，有效降低恢復期SP不良反應風險，值得臨床參考借鑒。