盧益萍 劉文娥

摘要：外陰白色病變嚴重影響婦女的身心健康，家庭和諧和夫妻感情。此病不僅癥狀復雜，時間長，而且非常難治愈，屬于婦科疑難疾病。劉文娥教授對此病的治療有獨到的見解，巧妙的結(jié)合劉河間“玄府說”，在治療方面提出中藥熏洗聯(lián)合西藥局部涂搽二位一體的綜合療法。將祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的理、法、方、藥和現(xiàn)代西醫(yī)治療相結(jié)合，為外陰白色病變的有效治療，提供新的參考方式和治療思路。

關(guān)鍵詞：外陰白色病變;熏洗療法;中西醫(yī)結(jié)合治療;玄府說

中圖分類號：R711.72文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2021）02-0033-04

外陰白色病變指的是婦女外陰部位皮膚以及粘膜由于受到多方面因素的影響，使外陰局部組織出現(xiàn)代謝失常，進而導致組織變性、色素減退的現(xiàn)象，是一種慢性婦科疾病，屬于外上皮內(nèi)非瘤樣病變[1]，臨床上，亦稱其為外陰白斑等。外陰白斑的主要臨床表現(xiàn)為外陰瘙癢無比，甚或出現(xiàn)陰蒂、大小陰唇、會陰部皮膚瘙癢，有些伴有抓痕、皸裂、甚或搔抓后疼痛。婦科檢查常見外陰局部皮膚、粘膜色素脫失，或伴有粗糙、角化、增厚、脫屑，甚或出現(xiàn)外陰萎縮、大小陰唇前端融合，而導致排尿障礙、性交困難，甚至癌變[2]。不但對婦女的身心健康有很大的影響，還使得患者的生活質(zhì)量、夫妻感情均受到非常嚴重的負面影響。

劉文娥是湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，碩士生導師。從事臨床工作近30年，對婦科疑難雜病的醫(yī)治，尤其對于外陰白色病變的治療，有豐富的經(jīng)驗和獨特的見解。導師認為此病與肝、腎二臟功能的協(xié)調(diào)與否密切相關(guān)，確立了補肝益腎、養(yǎng)血祛風的治療大法。臨床上常采用中藥熏洗聯(lián)合西藥局部涂搽二位一體的綜合療法，辨證、治法、方藥準確對應，取得較好療效。筆者有幸能夠跟隨劉老師學習，對此病的臨床治療方法和效果認真學習觀察，現(xiàn)總結(jié)如下。

1病因病機

在中醫(yī)古籍當中并沒有對外陰白色病變進行清楚的記載，通常情況下，將其歸屬為“陰癢”“陰痛”等疾病中進行論治。傳統(tǒng)中醫(yī)認為，此病的病因有二：內(nèi)因與外因，內(nèi)因多為婦女肝、脾、腎等功能出現(xiàn)了異?；虿粎f(xié)調(diào)，外因則多指感受了風、燥、濕等邪氣[1-4]。

《女科指要》中提出“北方玄色入通于腎，開竅于前后二陰，厥陰之脈下行繞陰器，前陰之部，為厥陰肝脈之所主，少陰腎氣之所貫”。根據(jù)這個記載我們就可以知道，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為前陰不僅僅是足厥陰肝經(jīng)流通的地方，而且亦屬于足少陰腎經(jīng)的區(qū)域范圍。由此可見，外陰白色病變和肝、腎兩大臟腑功能失調(diào)有密切的關(guān)系。肝腎虧虛，血虛化燥生風則發(fā)為陰癢;火熱之邪過勝，入絡(luò)傷血而致陰瘡;燥熱之邪下襲陰位易致陰痛。故外陰白色病變發(fā)病之內(nèi)因當為肝腎陰虛，外因當責之于風、熱、燥、濕之外感邪氣。內(nèi)因決定外因。因此，劉文娥導師在認真研讀了大量文獻資料之后，同時將自己長期以來的臨床治療經(jīng)驗進行歸納、總結(jié)，提出了外因白色病變的核心病機就是肝腎陰虛。

肝藏血，主疏泄;腎藏精，開竅于二陰;兩臟功能正常，則精血充足，氣機條暢，陰部得以濡養(yǎng)，故而外陰皮膚榮潤，彈性良好;若肝腎陰虛，血虛化燥生風，波及二陰，則外陰皮膚瘙癢、粗糙;或外感濕熱邪氣，下注陰部，則外陰紅腫、灼熱、疼痛，甚至破潰。導師緊扣本病病因病機，確立了補肝益腎、養(yǎng)血祛風的治療大法。臨床上，對于外陰白色病變常采用自擬外洗方熏洗聯(lián)合黃體酮膠囊[5]（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20041902，50mg/粒）、維生素AD滴劑[6]（浙江海力生制藥有限公司，國藥準字號H33021072，每粒含維生素A1800IU，維生素D2600IU）、維生素E軟膠囊[7]（四川峨眉山藥業(yè)有限公司，國藥準字號H37023086，0.1 g）混合均勻外搽的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。

2臨床治療特色

2.1巧用河間“玄府說”劉河間曾云“玄府者，無物不有”，玄府是人體一身之氣升降出入之竅道，亦是精血灌注、津液運行輸布之門戶，玄府失常則諸癥叢生。劉守真亦云“辛熱之藥，……令郁結(jié)開通，……熱散氣和而愈?！毙翜刂?，能散能行，不僅能解表散邪，亦能行氣、行血。即性味辛溫之藥，能透達貫穿全身臟腑經(jīng)絡(luò)，疏暢精、氣、血、津液，從而暢達其運行通道——玄府[8]。王明杰[9]亦提出“玄府郁閉為百病之根，開通玄府為治病之綱”的理論，故導師臨證常用辛溫之藥開通玄府，暢達氣血津液，故而病得以愈也。

2.2妙用熏洗療法《理瀹駢文》云：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法爾?！敝嗅t(yī)外治法歷史悠久，據(jù)醫(yī)學史料記載外治法的應用遠比內(nèi)治法要早，其臨床應用已有三千多年的歷史，它與針灸、推拿等方法均為采用中醫(yī)外治法治療內(nèi)在臟腑、經(jīng)絡(luò)病變的特色療法。

《內(nèi)經(jīng)》云：“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治?！惫识?，治療病變部位在外的外陰白斑，采用外治療法，符合《內(nèi)經(jīng)》提出的醫(yī)理。吳尚先曰：“熏蒸渫洗之能汗，……皆可以此法?！敝兴幯礊榕R床常用外治方式之一，熏洗療法配合性味辛溫之藥能開達肌膚腠理，使藥物深入至全身經(jīng)絡(luò)臟腑，即疏通玄府，從而調(diào)和一身之營衛(wèi)氣血。

局部皮膚受辛溫藥物熏蒸、浸浴，其毛細血管擴張，血流量增加，可有效促進藥物的吸收[10]，進而起到溫通經(jīng)脈、疏暢玄府的作用。結(jié)合中藥功效，利用藥液的溫煦作用和藥物的直接治療作用，可有效改善外陰局部血液循環(huán)，加速其精、氣、血、津液的運行，從而幫助藥物更好吸收[11];同時，熏洗液直接浸泡局部，可加速外陰粗糙、肥厚組織的脫落，促進上皮及肉芽組織的生成，從而加速皮損愈合[12]。相關(guān)研究表明[13]，皮膚破損時，機體對藥液的吸收能力明顯增強。外陰白色病損常因劇烈瘙癢伴有抓痕、皸裂，常使外陰皮膚發(fā)生破損，角質(zhì)層缺損，藥物通過活性表皮被吸收，從而提高藥液本身的滲透能力及增強機體對藥液的吸收能力，以最大限度地發(fā)揮臨床療效。此外，溫熱藥物直接熏蒸病變部位，藥力遠比內(nèi)服經(jīng)胃腸道吸收入血后，再作用于病變部位見效快。因此，中藥熏洗坐浴可較快改善外陰局部微循環(huán)，加速氣血津液運行，從而使局部皮膚黏膜色素增加[14]。

2.3聯(lián)合西藥外涂經(jīng)皮給藥是比較常用的外治法[15]，研究表明，角質(zhì)層越薄，對藥物透入的抵抗力越低[13]。大、小陰唇上的角質(zhì)層薄，故藥物可直接經(jīng)過皮膚滲透達皮下，使病變部位能有效吸收，避免了口服的“首過效應”和“峰谷現(xiàn)象”，且作用時間長、血藥濃度維持較持久[16]。外陰白斑多表現(xiàn)為局部發(fā)病，病灶表淺，外搽用藥更易發(fā)揮作用，且外用方法靈活，使用方便，更能突顯其優(yōu)勢。

2.4具體方法將外洗方諸藥裝入透明醫(yī)用紗布袋內(nèi)，并將紗布袋至于浴盆內(nèi)，用100℃開水沖泡諸藥，趁熱熏蒸陰部，以不燙傷陰部為宜;藥液溫度冷卻至35℃～45℃時，患者坐浴于藥液當中，總時長約為30min，熏蒸頻次為1天1次，需要特別注意的是應當避免藥液過熱燙傷陰部或藥液過涼而影響藥效，熏洗后用棉布或毛巾沾干陰部，將黃體酮膠囊劑、維生素AD滴劑、維生素E軟膠囊混合均勻，涂擦于患處皮膚。

劉文娥教授巧妙地利用外陰皮膚角質(zhì)層薄的特殊生理特性，將中藥熏洗與西藥外涂經(jīng)皮給藥相結(jié)合，使藥力直達病變部位，從而有效疏通玄府，調(diào)暢氣機，故病得以愈也。

3用藥分析

劉文娥教授臨床上常用自擬外洗方治療本病，基礎(chǔ)方藥：蛇床子30 g，苦參20 g，百部20 g，雞血藤15 g，淫羊藿15 g，威靈仙15 g，防風10 g，白芷10 g，白及10 g，甘草5 g。蛇床子，歸腎經(jīng)，具有燥濕祛風、殺蟲止癢、溫腎壯陽的功效，為皮膚病及婦科病常用藥;通過相關(guān)藥理學實驗研究可知[17]，蛇床子主要有類性激素樣作用，同時具有殺菌、止癢等治療效果[18]?？鄥?，入肝經(jīng)，既可以清熱燥濕，又能殺蟲止癢，為臨床治療皮膚病的常用藥;苦參具有較強的抗菌、消炎作用，其有效成分氧化苦參堿可顯著降低瘙癢頻次。百部，微溫，能殺蟲滅虱，外洗時常與蛇床子、苦參同用，共同達到殺蟲止癢、祛風燥濕的效果。雞血藤，有活血補血、舒經(jīng)活絡(luò)、止痛的功效;其具有改善血液循環(huán)、雙向調(diào)節(jié)酪氨酸酶等作用[19]。淫羊藿，入肝、腎經(jīng)，能補腎、祛風除濕;

威靈仙、防風、白芷具有祛風、止癢、止痛等藥效;白及，能消腫生肌;甘草，在方中能清熱解毒、止痛，又能調(diào)和其它藥物之性味。全方巧用大量性辛、性溫之藥，可有效疏暢玄府，貫通全身臟腑經(jīng)絡(luò)、促進氣血運行。然而，外陰白斑臨床病程較長，治療過程中常見多種病理因素同時存在，虛實雜夾，出現(xiàn)多種病證，治療時需隨證加減。

4典型病案

許某，女，52歲，50歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后未有陰道流血現(xiàn)象。2019年6月9日初診。主訴：外陰間斷性瘙癢10年，加重1年?；颊咴V10年前突然出現(xiàn)外陰瘙癢，于當?shù)卦\所就診，視為“外陰炎”論治，用外陰洗劑外洗（具體不詳）之后瘙癢情況有所減輕;10年來外陰瘙癢間斷發(fā)作，尚可忍受，一直未予以重視?；颊咴V近1年來，外陰局部瘙癢頻次明顯增加，瘙癢劇烈難忍，自覺外陰顏色明顯變白。帶下量少，白色，有異味;納可，夜寐不佳，大小便正常;舌紅，少苔，脈弦細數(shù)。婦檢：外陰：兩側(cè)大陰唇皮膚彈性尚可;陰蒂腫脹，小陰唇短小，小陰唇兩側(cè)有散在白色斑片，彈性差。陰道：通暢，可見少量透明樣分泌物，無異味。宮頸：萎縮，未見糜爛及納氏囊腫。子宮及雙附件區(qū)：無明顯異常。白帶常規(guī)：清潔度Ⅱ°，鏡下未見細菌、真菌。外陰活檢病理報告示：可見部分乳頭狀增生的鱗狀上皮，皮下組織呈慢性炎癥反應。西醫(yī)診斷：外陰白色病損;中醫(yī)診斷：陰癢（肝腎陰虛型）。方藥：蛇床子30 g，苦參20 g，百部20 g，雞血藤15 g，淫羊藿15 g，威靈仙15 g，防風10 g，白芷10 g，白及10 g，甘草5 g。14劑，100℃開水沖泡諸藥，趁熱熏洗外陰（以不燙傷陰部為宜），待藥液溫度稍冷卻后坐浴，總時間為30 min，每天1次;熏洗后用棉布或毛巾沾干陰部，將黃體酮膠囊劑、維生素AD滴劑、維生素E軟膠囊混合均勻，涂擦于患處皮膚。二診：2019年7月2日，用藥后瘙癢好轉(zhuǎn)，納可，夜寐一般，大小便正常;舌紅，少津，脈弦細稍數(shù)。婦檢：外陰：大陰唇皮膚彈性有改善;陰蒂無腫脹，小陰唇短小，小陰唇兩側(cè)斑片色素較前明顯加深，彈性較前恢復。繼續(xù)使用一診治療方案，3個療程后復診。三診：2019年10月10日，患者未訴特殊不適，婦檢：外陰：大陰唇彈性已正常，陰蒂無腫脹，兩側(cè)小陰唇白色斑塊消失，色素及彈性恢復。復查外陰病檢提示：可見鱗狀上皮組織表層角化，呈慢性炎癥改變，病理診斷：慢性外陰炎。續(xù)用3個療程。6個月后隨訪，患者訴無明顯的瘙癢不適感，療效佳。

按：本案為絕經(jīng)后患者，以外陰瘙癢為主癥，本病病位在陰部，伴見帶下量少，舌紅、少苔，脈弦細數(shù)。辨證為肝腎陰虛，陰虧血少，血虛化燥生風，當治以補肝益腎、養(yǎng)血祛風;臨床常用自擬外洗方熏蒸坐浴使藥力直達病變部位，方中蛇床子、苦參、百部同用，殺蟲止癢、祛風燥濕;雞血藤、淫羊藿入肝腎經(jīng)，補肝益腎;威靈仙、防風、白芷具有祛風、止癢、止痛;白及消腫生肌;甘草調(diào)和諸藥;全方共奏補肝益腎、養(yǎng)血祛風之功。同時加用西藥混合劑均勻涂抹于患處，中藥熏洗與西藥外搽完美結(jié)合，療效甚佳。初診時外陰癢甚，用藥1個療程后，瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，外陰皮膚色素加深、彈性改善;3個療程后瘙癢癥狀明顯控制，復查陰道鏡示：慢性外陰炎改變;半年隨訪未見復發(fā)。本病病程長，治療過程中亦需要患者的信任與堅持。綜上所述，治療本病中西結(jié)合、堅持不懈方能療效明顯。

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（收稿日期：2020-09-29）