王學(xué)偉，劉自揚(yáng)，梁先明，董義春，蘇富琴

(中國獸醫(yī)藥品監(jiān)察所，北京 100081)

證候(簡稱證)是對疾病(泛指非健康)發(fā)展到一定階段的病因、病性、病位及病勢等的高度概括，具體表現(xiàn)為一組有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀和體征，是中醫(yī)臨床診斷和治療的依據(jù)[1]。在獸醫(yī)臨床上，靶動物證候則是中獸醫(yī)診斷和治療的依據(jù)。證候類中獸藥是指主治為證候的中獸藥復(fù)方制劑。證候類中獸藥以中獸醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，體現(xiàn)中獸醫(yī)藥特色。臨床研究是此類新獸藥研發(fā)的重要組成部分，同時也是研究難點(diǎn)。證候類中獸藥臨床研究,應(yīng)抓住研究的主要內(nèi)容,避免臨床定位不清、證候診斷不確切等常見問題，加強(qiáng)試驗(yàn)質(zhì)量控制，提高臨床研究水平。

1 證候類中獸藥臨床研究主要內(nèi)容

1.1 處方來源 證候類中獸藥處方一般來源于臨床實(shí)踐，符合中獸醫(yī)藥理論，體現(xiàn)理、法、方、藥相一致的原則。如處方來源于獸醫(yī)古籍或文獻(xiàn)，應(yīng)有靶動物使用歷史的文獻(xiàn)資料，包括處方來源、組方合理性、臨床應(yīng)用情況、功能主治、用法用量等相關(guān)內(nèi)容；如擬開發(fā)的證候類中獸藥是來源于獸醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累[2]，應(yīng)有相關(guān)臨床研究總結(jié)報告，該總結(jié)報告應(yīng)明確具體中獸醫(yī)證候、療效特點(diǎn)和安全性信息；如來源于科研成果，應(yīng)有臨床研究部分的總結(jié)資料及相關(guān)的成果鑒定材料。

1.2 臨床定位 臨床定位是臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的前提，關(guān)系病例的診斷入組和療效評價，只有定位清晰明確才能找準(zhǔn)評價指標(biāo)和制定評價標(biāo)準(zhǔn)。如定位為治療類的產(chǎn)品，病例入組時應(yīng)嚴(yán)格入組發(fā)病病例。證候類中獸藥臨床應(yīng)定位于消除、改善或控制具有內(nèi)在關(guān)聯(lián)性的一組疾病的主要臨床癥狀、體征等，也可定位于通過證候改善達(dá)到疾病治療等目的。

1.3 證候診斷 擬開發(fā)新獸藥的證候確定應(yīng)有與之相關(guān)的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)，并應(yīng)遵循中獸醫(yī)藥理論。中獸醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)可以參照有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，如無適用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可自行制定，但應(yīng)有科學(xué)可行的制定依據(jù)。證候診斷構(gòu)成要素可采用定性或半定量方式，或主次癥的方法，鼓勵制定具有中獸醫(yī)特色的證候診斷量表[3]，根據(jù)具體研究內(nèi)容輔以客觀診斷指標(biāo)。

1.4 基本研究思路 證候類中獸藥臨床研究可有多種模式，如單純中獸醫(yī)證候研究模式、中獸醫(yī)病證結(jié)合研究模式或中獸醫(yī)證統(tǒng)西獸醫(yī)病的研究模式。無論何種研究模式，證候類中獸藥研究均應(yīng)對所研究證候的動態(tài)變化規(guī)律及相關(guān)西獸醫(yī)疾病所處特定階段有明確的界定。

1.4.1 單純中獸醫(yī)證候研究 選擇符合某個中獸醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的靶動物群體進(jìn)行研究，觀察藥物對該中獸醫(yī)證候所涉及的癥狀、體征以及相關(guān)指標(biāo)的改善情況。

1.4.2 中獸醫(yī)病證結(jié)合研究 在符合某一中獸醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，選取該病的某一證候進(jìn)行研究，觀察藥物對該證候所涉及的癥狀、體征以及相關(guān)指標(biāo)的改善情況。

1.4.3 證病結(jié)合研究 在異病同治和以證統(tǒng)病診治思維模式的指導(dǎo)下，基于不同疾病發(fā)生發(fā)展過程中的某個階段,出現(xiàn)有相同病機(jī)特點(diǎn)、相似證候要素的，可以在同一證候下選擇多個不同西獸醫(yī)疾病來進(jìn)行研究，突出以證候?yàn)橹行牡脑O(shè)計(jì)理念，觀察藥物對中獸醫(yī)證候和西獸醫(yī)疾病的療效[4]。

1.5 臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

1.5.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)考慮臨床試驗(yàn)?zāi)康募皩?shí)施過程，包括應(yīng)符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和受試動物在病情、病程等基線一致性方面的規(guī)定。建議病例納入過程為動物個體逐個診斷納入，并作好相關(guān)記錄，如群體納入,應(yīng)說明病例納入過程和保證納入病例準(zhǔn)確性的措施。建議納入未加治療和證候表現(xiàn)基本穩(wěn)定的動物，如有基礎(chǔ)治療應(yīng)不影響藥物療效評價。納入西獸醫(yī)疾病病例時應(yīng)注意把握證候與西獸醫(yī)疾病治療之間的關(guān)系。試驗(yàn)設(shè)計(jì)者可根據(jù)試驗(yàn)的需要制定合理的納入標(biāo)準(zhǔn)。動物主人應(yīng)在知情同意的情況下自愿參加臨床試驗(yàn)。

1.5.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)排除兼夾影響目標(biāo)證候診斷或證候療效判斷的其他證候的動物群體。應(yīng)基于受試動物安全性的角度考慮排除標(biāo)準(zhǔn)，排除通過改善癥狀可能導(dǎo)致掩蓋病情進(jìn)展的情形，排除服藥后會發(fā)生嚴(yán)重后果或加速疾病進(jìn)程的特定動物群體。

1.5.3 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 探索性研究可以根據(jù)試驗(yàn)?zāi)康牟捎枚喾N試驗(yàn)設(shè)計(jì)。確證性研究應(yīng)遵循隨機(jī)、盲法、對照、重復(fù)的原則，并基于探索性研究的初步結(jié)果去估算樣本量。臨床定位輔助治療的獸藥，臨床試驗(yàn)可采用加載設(shè)計(jì)[5]，基礎(chǔ)治療應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)療法，須事先規(guī)定好基礎(chǔ)治療，如基礎(chǔ)治療的用藥指征、用藥種類、用藥劑量、用藥方法、用藥時間等。

1.5.4 對照藥 對照藥宜首選安慰劑。如果已有用于該證候的中獸藥上市，可選擇業(yè)內(nèi)所公認(rèn)的中獸藥作為陽性對照，但應(yīng)明確選用陽性對照藥的目的(優(yōu)效或非劣效)，也可以設(shè)置不治療對照。安慰劑應(yīng)在劑型、外觀、氣味、口感、質(zhì)感等特征上與試驗(yàn)藥物盡量接近，確保臨床研究者在盲態(tài)下開展研究。如采用陽性藥對照且劑型不一致時，應(yīng)盡量保證盲態(tài)實(shí)施。臨床研究如果涉及多個西獸醫(yī)疾病，應(yīng)結(jié)合所納入的疾病情況，采用分層隨機(jī)，保證組間基線具有可比性，以免影響藥物的療效評價。

1.5.5 療程 應(yīng)根據(jù)藥物特點(diǎn)和前期研究信息合理設(shè)置觀測時點(diǎn)及療程，觀察時間節(jié)點(diǎn)的設(shè)計(jì)應(yīng)結(jié)合觀測指標(biāo)和病證的進(jìn)程，不宜過早或過遲觀察，以免低估或高估藥物的療效，要關(guān)注某些病證的自愈效應(yīng)。

1.5.6 有效性評價 證候類中獸藥應(yīng)采用科學(xué)公認(rèn)的中獸醫(yī)證候療效評價標(biāo)準(zhǔn)，如無可參考標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)自行制定，但應(yīng)科學(xué)可行[6]。根據(jù)研究目的確定主要療效指標(biāo)和次要療效指標(biāo)，除進(jìn)行生物學(xué)統(tǒng)計(jì)分析以外，還應(yīng)重視證候療效的臨床價值評估。以改善目標(biāo)癥狀或體征為目的者，應(yīng)以目標(biāo)癥狀或體征消失率/復(fù)常率或臨床控制率為療效評價指標(biāo)，但同時應(yīng)注意觀察目標(biāo)癥狀或體征痊愈時間和/或起效時間的評價。鼓勵采用能夠反映證候療效的客觀應(yīng)答指標(biāo)進(jìn)行評價。證候療效的客觀指標(biāo)，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的理化指標(biāo)、生物標(biāo)志物等。基于生產(chǎn)性能、抗病能力或生存質(zhì)量改善等方面的考慮，推薦采用公認(rèn)的具有普適性或特異性的指標(biāo)(量表)進(jìn)行療效評價。

1.5.7 安全性評價 安全性評價可以結(jié)合受試動物疾病相關(guān)檢查去評估，如某些能夠反映疾病病情進(jìn)展的理化檢查指標(biāo)；安全性評價需通過與安慰劑(不治療對照)或陽性藥的平行對照去反映試驗(yàn)藥物的安全性。臨床試驗(yàn)期間，研究者需關(guān)注中獸醫(yī)證候的變化情況以及疾病進(jìn)展情況，及時評估可能存在的用藥風(fēng)險。出現(xiàn)動物死亡或不良事件，應(yīng)在臨床試驗(yàn)報告中報告并分析是否與所用藥物有關(guān)。

2 證候類中獸藥臨床研究常見問題

2.1 獸醫(yī)古籍文獻(xiàn)較少[7]，來源于古籍文獻(xiàn)的獸醫(yī)處方受到一定限制 古代馬匹作為戰(zhàn)備資源倍受重視，牛作為勞作役力的主要來源也受關(guān)注，相對疾病治療的資料較多，而涉及現(xiàn)代養(yǎng)殖業(yè)主要品種豬、雞的資料較少，針對伴侶動物犬貓的資料也有限。即便古籍中有的處方，有些也缺少處方組成的合理性、臨床應(yīng)用情況等具體的論述資料。某些來源于民間獸醫(yī)臨床的經(jīng)驗(yàn)方，提供系統(tǒng)的臨床應(yīng)用情況總結(jié)報告比較困難。有些自組處方臨床應(yīng)用效果不確切或脫離于臨床實(shí)踐。

2.2 臨床定位不明確、不科學(xué) 有些產(chǎn)品研發(fā)立項(xiàng)時定位為證候類中獸藥，后續(xù)的臨床試驗(yàn)直接采用西獸醫(yī)疾病的模式進(jìn)行研究，同時又缺少以證統(tǒng)病的橋接，導(dǎo)致產(chǎn)品定位不明確。有些產(chǎn)品用于預(yù)防、治療疾病或消除、減緩、控制癥狀和體征的定位不清晰，臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)邏輯混亂，難以判斷產(chǎn)品的用途和療效。有些適應(yīng)癥的范圍過寬，有些不符合中獸醫(yī)藥理論，確定的適應(yīng)病證與藥物處方所體現(xiàn)的功能不一致。有些產(chǎn)品不適宜預(yù)防給藥，在疾病發(fā)生不確定的情況下，預(yù)防給藥臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)難度大，周期長，會增加試驗(yàn)周期和成本。有些臨床定位不符合中獸醫(yī)臨床實(shí)際，目前疾病已有有效手段防治(如化藥、生物制品)的情況下，強(qiáng)行采用中獸藥進(jìn)行治療，或者夸大中獸藥的臨床療效。有些適應(yīng)癥表述不清或存在學(xué)術(shù)爭議，有些適應(yīng)癥與藥效學(xué)結(jié)果不一致等等[8]。

2.3 缺少可供參考的中獸醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 針對現(xiàn)代養(yǎng)殖業(yè)的豬雞以及伴侶動物犬貓的證候研究非常薄弱，有些基礎(chǔ)研究如針對動物的四診、口色、脈象的辯證處于空白狀態(tài)，沒有科學(xué)公認(rèn)可操作的動物證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。研發(fā)者缺少專業(yè)的指導(dǎo)，很難自行制定出切實(shí)可行的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 病例納入和排除過程不清楚,難以評價病例的可靠性 臨床試驗(yàn)方案忽視病例記錄的設(shè)計(jì)，包括診斷入組記錄。有些試驗(yàn)記錄在方案中有所規(guī)定，在試驗(yàn)過程中卻并沒有詳細(xì)記錄，申報資料中也沒有提供病例記錄數(shù)據(jù)，很難判斷入組病例的準(zhǔn)確性，甚至出現(xiàn)假陽性病例納入到試驗(yàn)組的情況。由于沒有詳細(xì)記錄入組動物的病程病情，入組動物的基線水平也難以評價，以致影響后續(xù)的藥效評價。有些評價指標(biāo)缺少簡便可行的觀測方法，難以觀測動物個體，觀測數(shù)據(jù)過于主觀，影響納入病例的可靠性。

2.5 臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)不完善 隨機(jī)、對照、重復(fù)的概念理解存在偏差，缺少盲法設(shè)計(jì)[9]。有些臨床研究缺少隨機(jī)分組方法和相關(guān)數(shù)據(jù)，隨機(jī)方法不合理，對隨機(jī)分組的理解不正確。試驗(yàn)組動物的樣本數(shù)缺少樣本量的統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，機(jī)械地參照指導(dǎo)原則的最低動物數(shù)，甚至在每組最低動物數(shù)的基礎(chǔ)上又進(jìn)行抽取部分樣本進(jìn)行評價，評價的病例數(shù)嚴(yán)重不足，得出的療效評價結(jié)果不可靠。對照組設(shè)立的目的不清晰，缺少安慰劑對照或空白對照，陽性藥物對照也沒有進(jìn)行優(yōu)效或非劣效設(shè)計(jì)。定位輔助治療疾病的獸藥，缺少標(biāo)準(zhǔn)治療的相關(guān)資料，采用加載試驗(yàn)設(shè)計(jì)，基礎(chǔ)治療情況不詳，難以評估輔助效果。臨床試驗(yàn)用樣品與前期藥學(xué)、藥理毒理試驗(yàn)樣品批號不一致，甚至出現(xiàn)不同廠家生產(chǎn)的樣品，且無科學(xué)合理的數(shù)據(jù)支持。臨床前研究與臨床研究在有效性、安全性方面關(guān)聯(lián)不強(qiáng)。

2.6 療效評價指標(biāo)設(shè)計(jì)不科學(xué),評價標(biāo)準(zhǔn)不明確療效評價指標(biāo)設(shè)置寬泛，缺少明確的主要療效指標(biāo)和次要療效指標(biāo)，有些療效評價指標(biāo)臨床上可操作性差，不能得到可靠準(zhǔn)確的試驗(yàn)數(shù)據(jù)[10]，有些指標(biāo)則與所治證候或疾病缺少關(guān)聯(lián)。有效性評價只是指標(biāo)觀測結(jié)果的羅列，缺少明確的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。如以治愈率評價臨床試驗(yàn)療效的，缺少療效評價指標(biāo)的病例個體數(shù)據(jù)，難以判定治愈情況，無法計(jì)算治愈率等。

2.7 臨床試驗(yàn)對安全性評價重視不足 臨床試驗(yàn)資料未報告獸藥不良反應(yīng)或不良事件，給藥后部分異常反應(yīng)病例、剔除或死亡的病例缺少原因分析及與藥物是否相關(guān)的判斷，臨床試驗(yàn)安全性評價欠缺。

2.8 臨床試驗(yàn)質(zhì)量不高,臨床試驗(yàn)單位缺少專門從事中獸藥臨床研究的專業(yè)人員 證候類中獸藥在試驗(yàn)設(shè)計(jì)、試驗(yàn)操作過程中以證候?yàn)榭疾煸u價指標(biāo)，沒有專業(yè)的人員進(jìn)行操作，得出的數(shù)據(jù)很難評價。試驗(yàn)數(shù)據(jù)的記錄、錄入、審核缺少監(jiān)查，試驗(yàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，試驗(yàn)資料中常常出現(xiàn)數(shù)據(jù)前后矛盾和邏輯錯誤。探索性試驗(yàn)和確證性試驗(yàn)?zāi)康牟磺逦?，沒有試驗(yàn)過程的重要信息數(shù)據(jù)，缺少對劑量和療程的探索研究，試驗(yàn)題目、目的與試驗(yàn)內(nèi)容不一致等。

3 提高證候類中獸藥臨床研究水平的措施

3.1 提高研究人員的專業(yè)素質(zhì) 中獸藥研發(fā)背后要有堅(jiān)實(shí)的中獸醫(yī)基礎(chǔ)。研究者須熟悉中獸醫(yī)藥理論，試驗(yàn)主要參與人員須具備一定的中獸醫(yī)專業(yè)技術(shù)職稱或?qū)I(yè)技術(shù)水平。懂理論會運(yùn)用的中獸醫(yī)進(jìn)行臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)和試驗(yàn)操作才能提高研究的專業(yè)水平。國家應(yīng)加強(qiáng)中獸醫(yī)人才培養(yǎng)[11]。

3.2 加大科研力度和研發(fā)投入 應(yīng)設(shè)立更多的中獸醫(yī)藥證候理論研究和應(yīng)用研究項(xiàng)目，加強(qiáng)中獸醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定。集中國內(nèi)頂尖中獸醫(yī)專家制定科學(xué)的、臨床上可行的行業(yè)或團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到行業(yè)內(nèi)共識或?qū)＜夜J(rèn)。申請人作為獸藥研發(fā)的獲益者，應(yīng)對獸藥的有效性和安全性進(jìn)行深入研究。在目前缺少可供參考標(biāo)準(zhǔn)的情況下，研發(fā)單位可自行制定標(biāo)準(zhǔn)和方法，并闡述其科學(xué)性和可行性。

3.3 加強(qiáng)隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)理念在中獸藥臨床研究中的運(yùn)用 這一試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法是目前生物醫(yī)藥行業(yè)普遍公認(rèn)的，能夠客觀評價藥物療效。證候類中獸藥的臨床研究在動物個體或小規(guī)模藥效探索的基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，研究結(jié)果才能被認(rèn)可。

3.4 加強(qiáng)臨床試驗(yàn)質(zhì)量控制 申請人應(yīng)委托經(jīng)過獸藥GCP認(rèn)證的試驗(yàn)單位進(jìn)行臨床試驗(yàn)，加強(qiáng)試驗(yàn)過程控制，試驗(yàn)操作應(yīng)嚴(yán)格按照GCP的要求進(jìn)行。應(yīng)對試驗(yàn)操作人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，提高數(shù)據(jù)的可靠性。數(shù)據(jù)的信息化采集有利于臨床試驗(yàn)質(zhì)量的控制。研究者應(yīng)制定中獸醫(yī)四診信息采集標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)并嚴(yán)格執(zhí)行。臨床試驗(yàn)前，應(yīng)對各臨床研究中心進(jìn)行四診信息采集規(guī)范化培訓(xùn)，并對研究者的四診信息采集進(jìn)行一致性評價[12]。四診信息采集應(yīng)遵循客觀化原則。其信息采集工具可以是紙質(zhì)版采集表，或基于計(jì)算機(jī)軟件的圖文采集系統(tǒng)。四診信息采集表/系統(tǒng)，可以是普適性的,也可以是特異性的，并以量化評定的形式呈現(xiàn)。鼓勵采用較為成熟的具有實(shí)時顯示、存儲和復(fù)讀功能的四診信息采集儀器，有利于臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)溯源。申請人和研究者應(yīng)加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理工作，鼓勵研究者通過電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)，以確保研究數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性，促進(jìn)證候類中獸藥臨床試驗(yàn)整體水平的提升。

4 結(jié) 語

本文探討了證候類中獸藥臨床研究的主要內(nèi)容，總結(jié)了中獸藥注冊申報資料臨床研究的常見問題，以給予研發(fā)者臨床研究思路，避免臨床研究過程中出現(xiàn)文中所述問題，提高臨床研究水平。目前，證候類中獸藥研發(fā)處于起步階段，在實(shí)際臨床研究中還存在著缺少證候診斷標(biāo)準(zhǔn)和適宜的療效評價方法等諸多問題?？茖W(xué)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究是保證藥物臨床療效的前提。隨著中獸醫(yī)證候的深入研究，證候類中獸藥的研發(fā)必將取得更大進(jìn)展。