詹國(guó)鋒，薛水蘭，黃偉斌，翁劍花

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū),福建351100

皮膚損傷是指院內(nèi)發(fā)生的醫(yī)源性皮膚損傷,是在臨床診療服務(wù)過(guò)程中因操作不當(dāng)或儀器故障所造成與原發(fā)病無(wú)關(guān)的皮膚損傷[1],臨床護(hù)理服務(wù)過(guò)程中骨科收治的病人多數(shù)因高能量創(chuàng)傷所致[2],病種繁多,病情復(fù)雜,病人因肢體制動(dòng)、支具石膏固定、手術(shù)治療、保守治療過(guò)程中牽引原因和長(zhǎng)期臥床治療等原因造成生活自理能力差,骨科病區(qū)發(fā)生皮膚損傷常見類型有壓力性損傷、器械相關(guān)性壓力性損傷[3]、失禁性皮炎[4]以及皮膚撕裂傷[5],住院病人發(fā)生皮膚損傷常屬于護(hù)理不良事件[6],做好預(yù)防皮膚損傷首先要對(duì)皮膚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和識(shí)別,因此，在前期課題研究中,通過(guò)德爾菲專家咨詢和層次分析法,構(gòu)建骨科病人皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,通過(guò)對(duì)我院2019年7月—2019年12月325例骨科住院病人皮膚風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估,臨床應(yīng)用效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2019年12月在我院骨科中心住院治療325例病人,其中男151例,女174例,年齡33～88(55.0±8.5)歲,其中髖部骨折77例,下肢骨折65例,上肢骨折77例,其他部位骨折59例及擇期手術(shù)47例。

1.2 研究工具

通過(guò)成立課題小組,查閱和回顧相關(guān)文獻(xiàn),采用德爾菲專家咨詢法和層次分析法,經(jīng)過(guò)兩輪19名專家函詢,確定量表?xiàng)l目?jī)?nèi)容和權(quán)重分值,最終構(gòu)建骨科皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(詳見表1)。

表1 骨科壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

1.3 研究方法

組織全科護(hù)理人員針對(duì)骨科病人皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估方法進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),尤其是針對(duì)評(píng)估表的評(píng)估方法和入選評(píng)估對(duì)象的等相關(guān)內(nèi)容,要求每名護(hù)士都能掌握評(píng)估方法,強(qiáng)調(diào)單病人入院時(shí)和調(diào)整護(hù)理等級(jí)時(shí)間點(diǎn)均要做好評(píng)估表分值記錄,由專管護(hù)士負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù),根據(jù)分級(jí)護(hù)理規(guī)范可劃分特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理及三級(jí)護(hù)理[7]。由于根據(jù)護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑和科室實(shí)際收容情況,將規(guī)范的4種護(hù)理等級(jí)分為兩種護(hù)理等級(jí)狀態(tài),一級(jí)護(hù)理和特級(jí)護(hù)理統(tǒng)稱特一級(jí)護(hù)理狀態(tài),二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理統(tǒng)稱二三級(jí)護(hù)理狀態(tài),特一級(jí)護(hù)理狀態(tài)要求1 h巡視病房及觀察病情1次,二三級(jí)護(hù)理狀態(tài)要求2 h巡視病房及觀察病情1次,同一護(hù)理等級(jí)狀態(tài)下護(hù)理評(píng)估分值取分值最高值。不同護(hù)理等級(jí)狀態(tài)下皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)不同,二三級(jí)護(hù)理狀態(tài)時(shí)分為低風(fēng)險(xiǎn)(≤8分)、中風(fēng)險(xiǎn)(9～13分)、高風(fēng)險(xiǎn)(≥14分)，特一級(jí)護(hù)理狀態(tài)下分為低風(fēng)險(xiǎn)(≤10分)、中風(fēng)險(xiǎn)(11～15分)、高風(fēng)險(xiǎn)(≥16分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集和整理數(shù)據(jù)后,采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)分析,信度采用內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′s α及分半系數(shù)表示,預(yù)測(cè)效度用受試者工作特征曲線(ROC)曲線下面積、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率和陰性預(yù)測(cè)率表示[8],P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨科各護(hù)理等級(jí)病人皮膚損傷評(píng)分分值及發(fā)生情況

通過(guò)收集325例骨科病人,二三級(jí)護(hù)理評(píng)估分值6～16(10.72±1.71)分,特一級(jí)護(hù)理狀態(tài)評(píng)估分值10～20(13.97±1.56)分,本研究病例中共發(fā)生17例皮膚損傷,發(fā)生率為5.23%,其中，壓力性損傷10例,失禁性皮炎2例,膠布粘貼性皮膚損傷5例；發(fā)生壓力性損傷2期3例和1期7例,發(fā)生部位為骶尾部、足部及使用器具部位,2期壓力性損傷面積均為超過(guò)2 cm×2 cm,失禁性皮炎輕度和中度各1例,以上發(fā)生皮膚損傷病例采用積極護(hù)理措施后均愈合。本研究病例處于二三級(jí)護(hù)理狀態(tài)時(shí)皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,其中221例為低風(fēng)險(xiǎn),62例為中風(fēng)險(xiǎn),42例為高風(fēng)險(xiǎn)；處于特一級(jí)護(hù)理狀態(tài)時(shí),有200例為低風(fēng)險(xiǎn),72例為中風(fēng)險(xiǎn),53例為高風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 骨科病人各護(hù)理等級(jí)皮膚損傷評(píng)估表信度及預(yù)測(cè)效度

本研究建構(gòu)的量表是通過(guò)兩輪的德爾菲專家咨詢法和層次分析法確定量表的評(píng)估條目?jī)?nèi)容和指標(biāo)分值權(quán)重,專家咨詢過(guò)程中Cronbach′s α和分半系數(shù)分別是0.787，0.718,第2輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)為0.465,從而確定量表的構(gòu)建,骨科病人皮膚損傷評(píng)估表在不同護(hù)理等級(jí)下量表的內(nèi)部一致性Cronbach′s α和分半系數(shù)分別0.724和0.772 。根據(jù)不同護(hù)理等級(jí)狀態(tài)下評(píng)估分值,同一等級(jí)時(shí)取最高得分值,采用SPSS軟件構(gòu)建ROC曲線圖(見圖1),不同護(hù)理等級(jí)下ROC曲線下面積分別是0.704和0.842(P<0.05),當(dāng)取各評(píng)估分值高度風(fēng)險(xiǎn)臨界值,即二三級(jí)護(hù)理狀態(tài)10.5分和特一級(jí)護(hù)理狀態(tài)14.5分時(shí),量表的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率和陰性預(yù)測(cè)率詳見表2。

圖1 不同護(hù)理等級(jí)ROC曲線

表2 不同護(hù)理等級(jí)狀態(tài)下的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率和陰性預(yù)測(cè)率

3 討論

3.1 骨科皮膚損傷評(píng)估表的應(yīng)用

隨著社會(huì)人口老齡化,骨科收治的病人年齡呈增長(zhǎng)趨勢(shì),住院期間骨科病人需臥床休息及生活自理能力差[9],護(hù)理過(guò)程中常見的并發(fā)癥是皮膚損傷,發(fā)生皮膚損傷的高危因素繁多,尤其骨科使用相關(guān)器械,出現(xiàn)器械相關(guān)性壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加,骨科評(píng)估皮膚損傷的量表各不相同,大部分都是針對(duì)壓力性損傷評(píng)估,均使用國(guó)內(nèi)Braden量評(píng)估表[10],但由于缺乏骨科專科特點(diǎn),如器械性相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,有研究表明評(píng)估表應(yīng)用骨科預(yù)測(cè)靈敏度不高[11],因此，本研究通過(guò)德爾菲法和文獻(xiàn)回顧制定骨科壓力性損傷評(píng)估表評(píng)估存在壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)程度,為骨科護(hù)士預(yù)防皮膚損傷提供有力依據(jù),從而更好地掌握病情,更早地采取護(hù)理措施預(yù)防皮膚損傷。

3.2 骨科皮膚損傷評(píng)估表評(píng)估結(jié)果及發(fā)生皮膚損傷情況分析

隨著病人病情變化而出現(xiàn)護(hù)理等級(jí)的改變,不同護(hù)理等級(jí)狀態(tài)下皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)不同,本研究病例處于二三級(jí)護(hù)理狀態(tài)時(shí)皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,其中221例低風(fēng)險(xiǎn),62例中風(fēng)險(xiǎn),42例高風(fēng)險(xiǎn)；處于特一級(jí)護(hù)理狀態(tài)時(shí),有200例低風(fēng)險(xiǎn),72例中風(fēng)險(xiǎn),53例高風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)2016年壓力性損傷的指南標(biāo)準(zhǔn)，本研究共發(fā)生17例皮膚損傷,發(fā)生率為5.23%,其中7例1期壓力性損傷,3例2期壓力性損傷,2例器械相關(guān)性壓力性損傷,低于王開秀等[12]研究中骨科術(shù)后壓力性損傷發(fā)生率16.4%。因此，使用骨科皮膚損傷評(píng)估量表更能早期篩查出骨科病人出現(xiàn)皮膚損傷高危人員和高危時(shí)間段。

3.3 骨科皮膚損傷評(píng)估量表信度及效度分析

本量表評(píng)估過(guò)程中內(nèi)部一致性Cronbach′s α和分半系數(shù)均>0.6,表明該量表信度尚可[13],評(píng)估結(jié)果可信。量表預(yù)測(cè)能力是通過(guò)量表評(píng)估條目?jī)?nèi)容,篩查骨科病人發(fā)生皮膚損傷特征的能力,主要采用靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率和陰性預(yù)測(cè)率指標(biāo)表達(dá),ROC曲線下面積是反映量表預(yù)測(cè)的整體準(zhǔn)確性,面積越大,準(zhǔn)確性越高,在本研究中骨科病人在不同護(hù)理等級(jí)時(shí),量表的ROC曲線面積均高于0.7,且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),分別二三級(jí)護(hù)理0.704,特一級(jí)護(hù)理0.842,表明本研究量表對(duì)骨科病人皮膚損傷評(píng)估的診斷價(jià)值中等[14]。靈敏度和特異度是指評(píng)估表正確區(qū)分病人發(fā)生或不發(fā)生皮膚損傷危險(xiǎn)性的特征能力,取值0～100%,分值越高,預(yù)測(cè)效果越好[15],在不同護(hù)理等級(jí)狀態(tài)下的評(píng)估時(shí)期,分別取最佳臨界值(二三級(jí)護(hù)理10.5分和特一級(jí)護(hù)理14.5分),本研究的靈敏度均大于80%,尤其特一級(jí)護(hù)理時(shí)靈敏度達(dá)94.1%,雖然二三級(jí)護(hù)理狀態(tài)下特異度低,特一級(jí)護(hù)理狀態(tài)下特異度60.4%,但陽(yáng)性預(yù)測(cè)率均<30%和陰性預(yù)測(cè)率均>98%,尤其是特一級(jí)狀態(tài)下陰性預(yù)測(cè)率可達(dá)99.5%,由此可見，本量表對(duì)正確篩查骨科病人皮膚損傷高危風(fēng)險(xiǎn)病人的能力可靠。

3.4 本研究不足之處

首先，本研究設(shè)計(jì)的骨科病人皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表雖然檢驗(yàn)評(píng)估表內(nèi)部一致性,但對(duì)不同護(hù)理人員評(píng)估間一致性信度未能檢驗(yàn)；第二，本研究所選取的樣本量只限制在本院骨科中心,未能對(duì)多家醫(yī)院選取樣本,獲取更大范圍的樣本測(cè)試；第三，本研究構(gòu)建的評(píng)估量表未能與其他壓力性損傷評(píng)估量表預(yù)測(cè)效果對(duì)比,如靈敏度和特異度之間的比較。因此，針對(duì)骨科皮膚損傷的評(píng)估表，期望進(jìn)一步完善。

4 小結(jié)

綜上所述,預(yù)防骨科病人皮膚損傷過(guò)程中早期識(shí)別皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)尤其重要,應(yīng)用骨科病人皮膚損傷評(píng)估量表評(píng)估內(nèi)容結(jié)合骨科專科特征,根據(jù)不同護(hù)理等級(jí)動(dòng)態(tài)判定風(fēng)險(xiǎn)程度,其信度和效度可靠,因此該量表的評(píng)估能正確地識(shí)別和篩查高危人員,從而積極地采用護(hù)理措施預(yù)防皮膚損傷。