張 帆,曾 珍,稅 昱

樂山市人民醫(yī)院,四川614000

高磷血癥是慢性腎病(chronic kidney disease,CKD),尤其是接受透析治療的終末期腎臟病病人的常見并發(fā)癥,也是這些病人心血管事件和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。眾多研究還顯示,磷代謝異常在慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常的發(fā)病機(jī)制及臨床治療中發(fā)揮著重要作用[2-4]。因此,控制高血磷發(fā)生是減少維持血液透析病人并發(fā)癥及死亡率的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于高磷血癥的治療目前主要是通過充分的血液透析、服用磷結(jié)合劑和低磷飲食攝入這3種方法,而磷結(jié)合劑服用依從性和飲食控制都與病人的自我管理效能呈正相關(guān)[5]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過健康教育管理等多種模式改善維持血液透析病人自我管理效能[6-7]。賦權(quán)是個(gè)人、組織與社區(qū)借由一種學(xué)習(xí)、參與、合作等過程或機(jī)制,使自己獲得掌控本身相關(guān)事務(wù)的力量,以提升個(gè)人生活、組織功能和社區(qū)生活品質(zhì),賦權(quán)強(qiáng)調(diào)改變自我,其核心是自我意識(shí)和自我決策的改變[8]。世界衛(wèi)生組織將賦權(quán)給病人描述為改善慢性病的健康結(jié)局及生活質(zhì)量的先決件[9-10]。本研究對(duì)維持血液透析病人實(shí)施賦權(quán)指導(dǎo),探討賦權(quán)指導(dǎo)在控制血液透析病人高磷血癥中的應(yīng)用,取得較好效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年6月前在我院行維持性血液透析病人為研究對(duì)象。病人符合以下條件:門診接受血液透析治療3個(gè)月以上,每周透析≥2次；病情相對(duì)穩(wěn)定,入組前連續(xù)3個(gè)月血磷≥1.78 mmol/L；意識(shí)清楚,溝通無障礙,有閱讀理解能力；均使用降磷藥物；家屬及病人對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):精神病病史者或服用精神類藥物者,有認(rèn)知和行為障礙的病人；準(zhǔn)備腎移植的病人；已行甲狀旁腺切除術(shù)后的病人。本研究經(jīng)樂山市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有家屬均知情同意,自愿參與研究。初篩50例血液透析高磷病人為研究對(duì)象,有2例病人因轉(zhuǎn)院等原因退出,最終納入48例參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)施前準(zhǔn)備

1.2.1.1 編寫健康教育內(nèi)容

參照2017改善全球腎臟病預(yù)后組(KDIGO)臨床實(shí)踐指南之慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂的診斷、評(píng)估、預(yù)防和治療[11],在腎病專家指導(dǎo)下,編寫健康教育內(nèi)容。具體內(nèi)容包括腎臟病基礎(chǔ)知識(shí)、高磷血癥危害、 慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)管理中磷的重要作用、高磷血癥飲食治療、高磷血癥磷結(jié)合劑治療、高血磷透析治療。

1.2.1.2 編寫《高磷病人自我管理指導(dǎo)手冊(cè)》

參照王英等[12]主編的《血液透析自我管理手冊(cè)》,編寫《高磷病人自我管理指導(dǎo)手冊(cè)》。內(nèi)容包括血液透析相關(guān)知識(shí)、服藥管理、飲食管理和負(fù)性情緒管理等。

1.2.2 基線評(píng)估

病人入組后,經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后的研究者進(jìn)行基線評(píng)估,內(nèi)容包括一般資料、血磷控制遵醫(yī)行為、血磷自我管理效能及健康狀況。

1.2.2.1 一般資料

包括病人性別、年齡、婚姻、文化程度、透析齡、透析頻率、費(fèi)用支付方式。

1.2.2.2 血磷控制遵醫(yī)行為

采用何雅芳等[13]編制的血磷控制遵醫(yī)行為量表,授權(quán)應(yīng)用。包括低磷飲食控制遵循行為和口服磷結(jié)合劑遵醫(yī)行為2個(gè)維度,分別包含5個(gè)和6個(gè)條目,內(nèi)容主要包括病人對(duì)控磷飲食種類、控磷飲食方法、烹飪方法的依從性評(píng)估,磷結(jié)合劑服用方式、劑量、次數(shù)、磷結(jié)合劑動(dòng)態(tài)調(diào)整依從性評(píng)估,每個(gè)問題均設(shè)從不如此、很少如此、有時(shí)如此、經(jīng)常如此、總是如此，采用Liker 5級(jí)計(jì)分,得分范圍11～55分,得分越高表示遵醫(yī)行為越高,對(duì)20例病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查,2個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.704，0.851。

1.2.2.3 血磷自我管理效能

采用何雅芳等[13]編制的血磷自我管理效能量表,授權(quán)應(yīng)用。包括低磷飲食控制自我管理效能和口服磷結(jié)合劑自我管理效能2個(gè)維度各4題,內(nèi)容包括日常生活、沒有人提醒、外出有事、朋友聚餐4個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)磷結(jié)合劑和低磷飲食的自我管理效能,每個(gè)問題均設(shè)絕對(duì)沒有把握、有二成把握、有五成把握、有八成把握、絕對(duì)有把握5個(gè)等級(jí),采用Liker 5級(jí)計(jì)分,得分范圍8～40分,得分越高表示自我管理效能越高,對(duì)20例病人預(yù)調(diào)查,2個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.704和0.851。

1.2.2.4 健康狀況

包括病人血磷、血清白蛋白、血鈣、甲狀旁腺激素(PTH)等檢驗(yàn)結(jié)果,均采集透析前血標(biāo)本。

1.2.3 實(shí)施

1.2.3.1 團(tuán)隊(duì)組建和培訓(xùn)

成立賦權(quán)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，成員包括2名臨床醫(yī)生、2名護(hù)士長(zhǎng)、1名營(yíng)養(yǎng)師、6名血液透析?？谱o(hù)士(含2名心理咨詢師)組成的賦權(quán)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì),由護(hù)士長(zhǎng)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),制定賦權(quán)指導(dǎo)方案,并對(duì)團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn),2名護(hù)士為一組,負(fù)責(zé)8～10例病人賦權(quán)指導(dǎo),鼓勵(lì)病人家屬共同參與。

1.2.3.2 日常宣教

制定血液透析病人健康教育路徑表,責(zé)任護(hù)士進(jìn)行病人高磷健康教育指導(dǎo),發(fā)放《高磷病人自我指導(dǎo)手冊(cè)》,在候診區(qū)制作食物磷金字塔圖展板和磷蛋白比值圖宣傳畫。

1.2.3.3 開展賦權(quán)小組團(tuán)隊(duì)活動(dòng)

賦權(quán)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)開展6個(gè)月授權(quán)指導(dǎo),每月至少1次,在當(dāng)月血標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果反饋后進(jìn)行,連續(xù)6個(gè)月,小組活動(dòng)開展時(shí)營(yíng)養(yǎng)師和?？漆t(yī)生共同參與,活動(dòng)在病區(qū)示教室舉行。包括以下內(nèi)容：①明確照顧問題。制作訪談綱要,應(yīng)用開放式提問引導(dǎo)病人及家屬描述在血磷管理中遇到的困難,評(píng)估病人血磷管理知識(shí)水平,了解病人對(duì)高血磷的態(tài)度及需求,指導(dǎo)病人及家屬記錄飲食日記(每月血標(biāo)本檢查為當(dāng)月第2周,記錄每月第1周飲食，記錄內(nèi)容包括種類、量、烹飪方法)和藥物記錄。在小組活動(dòng)時(shí),營(yíng)養(yǎng)師利用飲食成分計(jì)算軟件,計(jì)算病人飲食中蛋白質(zhì)和磷攝入量。②表達(dá)感情。護(hù)士聆聽病人的感受,在共情的基礎(chǔ)上提供心理支持,以醫(yī)護(hù)患討論的形式向病人講解血磷代謝相關(guān)知識(shí)、高磷血癥危害、食物標(biāo)簽解讀、低磷食品制作技巧、蛋白質(zhì)與血磷關(guān)系、磷結(jié)合劑種類及服用方法等知識(shí),共同討論病人血磷上升的原因及血磷管理中困難解決措施,讓組內(nèi)血磷控制改善的病人介紹經(jīng)驗(yàn),增強(qiáng)病人血磷自我管理能力的信心。③設(shè)立目標(biāo)和計(jì)劃。根據(jù)病人每月監(jiān)測(cè)血磷結(jié)果及病人飲食用藥日記，分別從控制情緒、飲食干預(yù)、服藥依從、生活習(xí)慣方面共同擬定個(gè)體化的改進(jìn)目標(biāo)及計(jì)劃,將目標(biāo)計(jì)劃分為幾個(gè)階段制定相應(yīng)措施,循序漸進(jìn),最終達(dá)到目標(biāo)。④評(píng)價(jià)和反饋。根據(jù)病人飲食服藥日記，與病人溝通,動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)病人改進(jìn)方案實(shí)施中存在的問題,并予以反饋。每月評(píng)估病人具體情況,鼓勵(lì)病人總結(jié)個(gè)人經(jīng)驗(yàn),找出存在問題,針對(duì)問題動(dòng)態(tài)調(diào)整實(shí)施計(jì)劃或目標(biāo),優(yōu)化改進(jìn)方案,重新制定目標(biāo)及計(jì)劃,形成動(dòng)態(tài)循環(huán)。

1.2.4 評(píng)價(jià)

分別提取病人基線、干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后透析前的血標(biāo)本磷、血清白蛋白、血鈣、PTH等檢驗(yàn)結(jié)果,比較病人基線、干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后病人血磷遵醫(yī)行為、血磷管理自我效能問卷得分情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病人干預(yù)前后血磷控制自我效能和遵醫(yī)行為得分比較

干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后病人血磷控制自我效能總分均高于基線水平,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月血磷控制自我效能有時(shí)間變化趨勢(shì)(P<0.05)；干預(yù)3月、6個(gè)月后血磷控制遵醫(yī)行為總分均高于基線水平,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月血磷控制遵醫(yī)行為有時(shí)間變化趨勢(shì)(P<0.05)。見表1。

表1 病人干預(yù)前后血磷控制自我效能和遵醫(yī)行為得分比較單位：分

2.2 病人干預(yù)前后生化指標(biāo)比較(見表2)

表2 病人干預(yù)前后生化指標(biāo)比較

重復(fù)方差分析結(jié)果顯示,干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月血磷水平較基線水平顯著下降,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月血磷水平有時(shí)間變化的趨勢(shì)(P<0.01)；干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月血清鈣、PTH、血清白蛋白、血紅蛋白較基線水平,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月血清鈣、PTH、血清白蛋白、血紅蛋白沒有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(P>0.15);干預(yù)3個(gè)月時(shí),20例病人血磷達(dá)標(biāo)(<1.78 mmol/L),達(dá)標(biāo)率為41.6%,干預(yù)6個(gè)月時(shí),24例病人血磷達(dá)標(biāo),達(dá)標(biāo)率為54.1%。

3 討論

3.1 賦權(quán)指導(dǎo)對(duì)病人血磷控制自我管理效能和血磷控制遵醫(yī)行為影響

Fotoukian等[14]綜合文獻(xiàn)回顧與質(zhì)性研究,把賦權(quán)指導(dǎo)定義為病人積極開發(fā)和利用知識(shí)與能力,培養(yǎng)信心,獲得自我發(fā)展與自我滿足,提升自我意識(shí)感和自我效能感,從而控制疾病、管理生活和促進(jìn)健康的過程。本研究顯示,高磷血癥病人血磷控制自我管理效能基線得分為(25.83±5.95)分,血磷控制遵醫(yī)行為得分為(31.93±4.12)分,血磷控制自我效能和遵醫(yī)行為得分低于何雅芳等[13]報(bào)道的維持性血液透析病人。通過干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后病人血磷自我管理效能及血磷遵醫(yī)行為得分均較基線水平提升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能與賦權(quán)指導(dǎo)重視調(diào)動(dòng)病人的積極性和主動(dòng)性,強(qiáng)調(diào)病人是疾病的管理者和決策者有關(guān),通過賦權(quán)給病人及家屬,以小組的形式進(jìn)行干預(yù),營(yíng)養(yǎng)師和醫(yī)師共同參與賦權(quán)指導(dǎo),激發(fā)了病人內(nèi)源動(dòng)力,通過明確問題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)和計(jì)劃、評(píng)價(jià)反饋4步驟,持續(xù)改進(jìn)動(dòng)態(tài)循環(huán),鼓勵(lì)病人自主決策和實(shí)施,有效刺激了病人的主觀能動(dòng)性,醫(yī)護(hù)人員的耐心傾聽安撫,更是激發(fā)病人自我責(zé)任感。同時(shí)小組活動(dòng)的方式促進(jìn)了病人之間的相互依賴和影響,并為病人提供了情感宣泄的平臺(tái),在小組活動(dòng)中,病人通過與醫(yī)護(hù)人員、病友的交流與活動(dòng),不斷積累經(jīng)驗(yàn),從而提升了病人自我管理效能和遵醫(yī)行為。

3.2 賦權(quán)指導(dǎo)對(duì)血磷水平的影響

高磷血癥是血液透析病人的主要并發(fā)癥之一。 研究顯示,慢性腎臟病病人長(zhǎng)期高磷血癥不僅會(huì)引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)和骨代謝異常,而且是導(dǎo)致心臟瓣膜、血管和軟組織等轉(zhuǎn)移性鈣化的始動(dòng)因素,也是透析病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]?？刂蒲椎?D(diet、dialysis、drug)治療,不管是藥物服用還是合理的低磷飲食都與健康指導(dǎo)的有效性息息相關(guān)。健康指導(dǎo)是否是改善慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常的有效途徑,也存在爭(zhēng)議,有研究顯示,病人對(duì)高磷血癥相關(guān)知識(shí)缺乏及飲食服藥依從性差是造成血磷持續(xù)不降的主要原因[16]。本研究結(jié)果顯示,病人在接受賦權(quán)指導(dǎo)后3個(gè)月和6個(gè)月,血磷水平較基線下降,同時(shí),病人的血紅蛋白水平、血清白蛋白水平在干預(yù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明賦權(quán)指導(dǎo)在維持性血液透析病人高磷血癥病人中運(yùn)用,能提升病人自我管理效能從而降低血磷水平,且不影響病人的營(yíng)養(yǎng)水平。

3.3 本研究的不足之處

本研究考慮倫理原則,沒有設(shè)置隨機(jī)對(duì)照研究,采用自身前后對(duì)照研究。納入連續(xù)3個(gè)月血磷 ≥1.78 mmol/L的病人,入組病人相對(duì)較少,干預(yù)的周期也較短,雖然整體血磷平均水平下降,但在干預(yù)6個(gè)月后,仍然有46%的高磷病人血磷沒有達(dá)標(biāo)。對(duì)于這些病人血磷的控制,還需要思考其他降磷方法,比如新型磷結(jié)合劑的使用等。

4 小結(jié)

本研究得出:賦權(quán)指導(dǎo)能顯著提高維持性血液透析病人血磷控制的自我效能和遵醫(yī)行為,從而控制血磷水平,提高血磷達(dá)標(biāo)率,在后期的高血磷病人管理中進(jìn)一步開展擴(kuò)大樣本、多地域、多中心研究。