黃錦華 卞潔 孟志兵 常財旺 張強 邵苗苗 郭軍

[關(guān)鍵詞]面部輪廓;截骨整形;超聲骨刀;截骨裂鉆

顴骨顴弓突出，下頜角寬大伴頦部方平致面部輪廓粗獷，女子面型男性化，不符合當(dāng)前東方人以“鵝蛋臉”、“瓜子臉”為美的審美觀點，因而近年來面部輪廓整形術(shù)患者日益增多，期望接受面部骨骼框架重建及面部軟組織重塑來改變面部比例結(jié)構(gòu)，如下頜骨外板劈除、下頜角及下頜骨下緣切除、顴骨顴弓截骨內(nèi)推、全面部軟組織提升、肉毒毒素咬肌注射、隆頦及隆鼻等多種手術(shù)方式[1-5]。2012年3月-2015年5月，筆者科室收治面部輪廓截骨整形術(shù)患者26例，均采用超聲骨刀聯(lián)合截骨裂鉆進行截骨，術(shù)后經(jīng)6個月～3年隨訪，取得滿意手術(shù)效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共26例患者，其中女性25例，男性1例，年齡21～33歲，均接受面部輪廓截骨整形術(shù)。

1.2 術(shù)前檢查及手術(shù)方案的制定：按全身麻醉要求完善術(shù)前準(zhǔn)備，三維CT重建后測量骨性標(biāo)志的寬度及角度，拍攝手術(shù)前后照片作為對比，力求與患者達(dá)成審美共識并共同制定手術(shù)方案[6]。

1.3 截骨器械：Piezosurgery 3型超聲骨刀（mectron）及截骨裂鉆（W&H公司）。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 雙側(cè)顴骨顴弓截骨整形術(shù)：經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管全麻成功后，在耳屏前方2.5cm顴弓根部皮膚設(shè)計長1.0cm的切口，含1/20萬腎上腺素的生理鹽水貼顴骨顴弓復(fù)合體表面注射后切開皮膚，剝離子鈍性分離至顴弓根部，切開外側(cè)骨膜，超聲骨刀斜向外上切斷顴弓根部，于截骨斷段兩側(cè)0.5cm分別打孔，穿入直徑0.6mm鋼絲反“8”字結(jié)扎備用，沿上頜前庭溝切開黏膜及黏膜下層，電刀切開肌胸科層及骨膜后剝離暴露術(shù)野，置入冷光源拉鉤以暴露截骨區(qū)，長裂鉆在顴骨體與上頜骨顴突的連接處設(shè)計L形截骨引導(dǎo)線深0.5cm，繼而使用超聲骨刀將其離斷，同理在骨斷端兩側(cè)打孔，穿入直徑0.6mm鋼絲褥式結(jié)扎備用，向內(nèi)上方向按壓截斷的顴骨顴弓復(fù)合體至設(shè)計位置并檢查外形滿意后將鋼絲扎緊固定，沖洗創(chuàng)面后分層縫合切口（見圖1～3）。

1.4.2 雙側(cè)下頜角截骨整形術(shù)：下頜口腔前庭溝及下頜角周圍貼骨膜注射含1/20萬腎上腺素的生理鹽水，小圓刀緣下頜前庭溝繞過下唇系帶切開黏膜至對側(cè)，電刀切斷肌層及骨膜，剝離下頜角處咬肌附著及下頜骨外板，下緣及內(nèi)側(cè)緣骨膜至頦孔，根據(jù)截骨范圍必要時給予雙側(cè)頦神經(jīng)適當(dāng)游離以防拉傷，置入帶冷光源專用拉鉤，在下頜角以上1～2cm處設(shè)計弧形截骨線，前部可止于頦孔附近，截骨裂鉆先定點深至松質(zhì)骨的引導(dǎo)溝，全程予4℃生理鹽水持續(xù)沖洗降溫;超聲骨刀順引導(dǎo)溝繼續(xù)切開中間的松質(zhì)骨及內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)直至基本離斷，小骨鑿輕撬截骨線處即可離斷截除的下頜角及下頜下緣，剝離下頜角內(nèi)側(cè)翼內(nèi)肌附著后將其取出，劈除下頜骨外板，小磨頭修整骨面，檢查雙側(cè)對稱并符合術(shù)前設(shè)計后大量生理鹽水充分沖洗創(chuàng)面，于雙側(cè)口角區(qū)口腔前庭溝放置負(fù)壓引流管，精確對位分層縫合骨膜、肌肉及黏膜，術(shù)后彈力面罩局部加壓。

2 結(jié)果

本組26例患者切口均一期愈合，1例患者術(shù)后單側(cè)頦部輕度麻木，給予神經(jīng)營養(yǎng)3個月后完全恢復(fù)，術(shù)后經(jīng)6個月～3年隨訪，復(fù)查面部三維CT見截骨處愈合良好，口腔運動功能正常，均滿意手術(shù)效果。

3 典型病例

某女，27歲，因“雙側(cè)面部骨骼寬大影響美觀10年余”入院，接受雙側(cè)顴骨顴弓截骨內(nèi)推+雙側(cè)下頜角及下頜骨下緣截除+雙側(cè)下頜骨外板劈除手術(shù)。術(shù)后面部結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化，左右對稱，患者滿意。見圖4。

4 討論

本組患者采用超聲骨刀聯(lián)合截骨裂鉆進行截骨充分利用了兩種器械的優(yōu)點：超聲骨刀的精細(xì)控制切骨及截骨裂鉆的高效性;面部輪廓整形截骨操作應(yīng)嚴(yán)格按照設(shè)計的截骨線截骨，如單一使用超聲骨刀效率較慢且容易損壞刀頭;若僅使用截骨裂鉆截骨由于機械效能高及振動幅度大，容易導(dǎo)致截骨線偏離設(shè)計路線或纏卷撕裂周圍神經(jīng)及血管，顴弓顴骨截骨時，利用截骨裂鉆先切透外側(cè)皮質(zhì)骨，再利用超聲刀進行精細(xì)控制“L”形截骨，可有效避免截骨裂鉆直接截骨不易控制造成上頜竇暴露，局部過度產(chǎn)熱導(dǎo)致骨不連及截骨線不整齊難于精確對位等不利因素及不慎撕卷軟組織造成大出血導(dǎo)致死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[7-8]。

筆者采用超聲骨刀離斷下頜骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)可有效避免因未完全切透骨質(zhì)全層而采用小骨鑿劈開導(dǎo)致下頜骨骨折或局部骨質(zhì)缺損，下頜角截骨時多采用符合面部曲線的弧形截骨，擺鋸因鋸片較大且鋒利，進行精確的長弧線截骨較為困難;而超聲骨刀刀頭小巧，其動力來源于微震蕩，只選擇性的作用于硬組織，對軟組織無切割作用，并具有多種形狀的刀頭備選，適合斜行、水平、提拉、曲線等多種方式切割。手術(shù)開始對截骨線進行定位時，可利用截骨裂鉆切割力強的優(yōu)點先切透堅硬且厚實的下頜骨外板至松質(zhì)骨層面后再利用超聲骨刀切透骨松質(zhì)及內(nèi)側(cè)骨板，骨切割處的溫度一般不超過38℃，能有效降低骨損傷，有利于組織愈合，同時由于術(shù)中持續(xù)沖洗，骨面清潔，手術(shù)視野清晰，可節(jié)約手術(shù)時間[9-12] ，超聲骨刀即使意外碰觸軟組織時也不會對其造成切割，但應(yīng)注意避免對神經(jīng)及血管的機械損傷，其選擇性截骨可有效提高手術(shù)的安全性[13-14]。

通過對以上26例患者的觀察，筆者認(rèn)為面部輪廓整形術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用超聲骨刀及截骨裂鉆進行截骨安全有效，術(shù)后復(fù)查面部三維CT見截骨端愈合良好，面部結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化，口腔運動功能完全恢復(fù)，患者滿意度高，值得推廣[15-16]。