李磊 張正文 李娟 馬騰霄 侴海燕

[關(guān)鍵詞]耳廓定位模板;耳廓再造術(shù);小耳畸形;二期手術(shù);耳支架;術(shù)中定位

耳廓再造術(shù)被認(rèn)為是目前治療小耳畸形最有效的方法，用來再造外耳的材料主要包括自體肋軟骨、硅膠、高密度聚乙烯等[1-3]。無(wú)論哪一種材料制備而成的耳廓支架，都必須構(gòu)建在合適的位置，才能達(dá)到對(duì)稱、美觀的效果。而如何通過描畫耳支架模板的位置來定位耳廓位置，在以往的文獻(xiàn)中并不多見，最早由Brent提出的平行尺定位方法被廣泛的沿用至今。但是筆者認(rèn)為該方法尚不夠精確，因?yàn)槎鄶?shù)小耳畸形患者存在不同程度的顱面畸形，雙側(cè)的解剖標(biāo)志本來就不對(duì)稱，因此，這種以單個(gè)面部解剖標(biāo)志為基準(zhǔn)的定位方法必然存在弊端?；谏鲜隹紤]，本次使用了一種全面部輪廓整體鏡像復(fù)制的方法，建立健側(cè)面部輪廓為基準(zhǔn)的耳廓定位模板，在耳廓再造手術(shù)中取得了良好的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：實(shí)驗(yàn)組選取2016年1月-2018年10月在河南省人民醫(yī)院治療的62例單側(cè)小耳畸形患者，使用簡(jiǎn)易耳廓定位模板，男34例，女28例，行“二期法耳廓再造手術(shù)”，術(shù)后進(jìn)行3～12個(gè)月的隨訪。年齡6～14歲（平均7.6歲），其中左側(cè)39例，右側(cè)23例;畸形狀態(tài)分型：臘腸型22例，耳甲腔型25例，耳垂型15例。

回顧性總結(jié)2013年5月-2015年12月筆者醫(yī)院就診的使用Brent教授的傳統(tǒng)定位方法進(jìn)行定位的62例單側(cè)小耳畸形患者作為對(duì)照組，男32例，女30例，行“二期法耳廓再造術(shù)”，年齡6～14歲（平均7.8歲），其中左側(cè)40例，右側(cè)22例;畸形狀態(tài)分型：臘腸型24例，耳甲腔型24例，耳垂型14例。所有患者手術(shù)均由同一術(shù)者進(jìn)行，術(shù)后隨訪均嚴(yán)格執(zhí)行赫爾辛基宣言，該研究?jī)?nèi)容經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查核準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 簡(jiǎn)易耳廓定位模板制作：在第一期術(shù)前即制作該模板，同時(shí)在二期手術(shù)進(jìn)行耳廓掀起時(shí)亦使用同一模板進(jìn)行定位，具體制作方法如下：①采集標(biāo)準(zhǔn)的健側(cè)側(cè)面照：依照《整形外科照相標(biāo)準(zhǔn)》來采集標(biāo)準(zhǔn)的健側(cè)側(cè)面照，校準(zhǔn)相機(jī)與背景位置，固定相機(jī)位置，用水平尺結(jié)合吊錘線，以雙外眥連線和該線中點(diǎn)和鼻尖連線為標(biāo)記，確定冠狀面上的頭位標(biāo)準(zhǔn)無(wú)偏斜，以鼻尖、后正中線距背景距離等長(zhǎng)為判斷橫斷面頭位無(wú)偏斜，普通數(shù)碼相機(jī)拍照（見圖1）;②參照物的確立：術(shù)前測(cè)量雙外眥中點(diǎn)距鼻尖距離并記錄;③數(shù)據(jù)采集：運(yùn)用具備圖片處理能力的軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，以word為例，導(dǎo)入照片后，打開format-picturesize，輸入測(cè)量的鼻尖到內(nèi)眥中點(diǎn)距離，注意橫縱比;④打印出健側(cè)與實(shí)際患者面部等大的側(cè)面照片;⑤使用廢棄X線膠片，以照片為背景，描繪側(cè)面輪廓及耳部輪廓，裁剪出患者側(cè)面輪廓模板（即簡(jiǎn)易耳廓定位模板），見圖2。1.2.2 模板的使用：①將面部輪廓模板置于患側(cè)，結(jié)合耳廓支架模板術(shù)前精確定位再造耳的位置;②將模板消毒后與傳統(tǒng)耳模結(jié)合用于二期手術(shù)的術(shù)中定位，在耳顱角成形的過程中定位耳輪緣的位置及耳立高度（見圖3）。

1.2.3 手術(shù)方法

1.2.3.1 一期手術(shù)：①依據(jù)上述定位，標(biāo)記出再造耳廓位置及皮下剝離范圍，分離皮下腔隙，修剪殘耳，完成耳垂轉(zhuǎn)位;②切取第6、7、8肋軟骨，并根據(jù)模板雕刻耳支架備用;③將軟骨支架埋入皮下腔隙，調(diào)整位置及軸位滿意，縫合并形成負(fù)壓。

1.2.3.2 二期手術(shù)：①于再造耳輪后切開并掀起耳支架;②制備蒂在前方的耳后筋膜瓣;③將一期手術(shù)預(yù)留的殘余肋軟骨支撐于耳支架后方，根據(jù)設(shè)計(jì)的定位模板調(diào)整高度滿意后固定，耳后筋膜瓣包裹，中厚皮片移植覆蓋。

1.3 效果判定：由5名與手術(shù)不相關(guān)的專家根據(jù)患者術(shù)前及術(shù)后終末隨訪照片，對(duì)再造耳位置和軸向等進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)：采用4級(jí)評(píng)分，9～10分為再造耳與健側(cè)耳位置一致（耳廓位置對(duì)稱，耳廓軸向?qū)ΨQ，耳立高度一致）;7～8分為再造耳與健側(cè)耳輕度偏差;5～6分為再造耳與健側(cè)耳中度偏差;3～4分為再造耳與健側(cè)耳嚴(yán)重偏差。取平均值作為比較對(duì)象，對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行比較。將7～10分視為滿意，3～6分視為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 21.0軟件對(duì)兩組結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n （%）表示，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過專家組評(píng)定，實(shí)驗(yàn)組耳廓再造術(shù)后外觀滿意度有明顯提高（見圖4），主要包括：再造耳廓位置與健側(cè)對(duì)稱度明顯優(yōu)于對(duì)照組;側(cè)面觀時(shí)耳廓軸位與健側(cè)對(duì)稱度明顯提升;使用新定位法再造耳廓的耳輪上緣高度（部分戴眼鏡患者十分在意這個(gè)問題）的對(duì)稱性提高;正面觀和側(cè)面觀時(shí)耳廓與周圍器官，如眼、鼻等的協(xié)調(diào)性有明顯提高;背面觀時(shí)雙側(cè)耳廓耳立高度對(duì)稱度明顯提升。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：實(shí)驗(yàn)組滿意度為96.77%，明顯高于對(duì)照組的80.64%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），見表1。

3 討論

目前多采用擴(kuò)張法或二期法耳廓再造術(shù)[4-7]來進(jìn)行耳廓再造，而無(wú)論對(duì)于哪一種術(shù)式，雙側(cè)耳廓位置的對(duì)稱都是決定手術(shù)效果的最重要因素之一，再造耳的效果評(píng)價(jià)必然要基于解剖學(xué)和美學(xué)基礎(chǔ)，包括其位置、尺寸及耳軸傾斜的角度[8-9]。其中位置的判斷應(yīng)該是結(jié)合其面部輪廓以及解剖標(biāo)志如眼、鼻、口、發(fā)際等為參考，以協(xié)調(diào)、對(duì)稱為標(biāo)準(zhǔn)的。傳統(tǒng)的定位方法僅僅以幾何學(xué)原理為基礎(chǔ)，單一解剖位點(diǎn)為定位點(diǎn)，存在如下弊端：耳軸的定位基于和鼻背輪廓基本平行為標(biāo)準(zhǔn)，這種方法只能在術(shù)前大致估計(jì)再造耳的位置，更多的是依賴術(shù)者術(shù)前的印象或者術(shù)前照片作為粗略參考;另外，不同人種之間鼻背的高度存在顯著差異，同一人種的不同個(gè)體的鼻背高度也是千差萬(wàn)別，部分患者伴有明顯的鼻背塌陷，平行于鼻背的軸向定位標(biāo)準(zhǔn)顯然不夠準(zhǔn)確;另外，以往按照雙側(cè)外眥到耳廓的距離等長(zhǎng)原則在術(shù)前或術(shù)中畫線時(shí)粗略定位再造耳廓的位置，但是這種方法不能適用于雙側(cè)面部發(fā)育不對(duì)稱的患者，然而恰恰大多數(shù)小耳畸形患者都伴有不同程度的雙側(cè)面部不對(duì)稱的情況[10-12]。本次設(shè)計(jì)的模板是以整個(gè)側(cè)面面部輪廓為基礎(chǔ)，而這個(gè)輪廓包含了側(cè)面觀時(shí)眼、鼻、口唇、下頦、發(fā)際、枕部等諸多解剖位點(diǎn)，然后依據(jù)健側(cè)耳廓與健側(cè)面部輪廓的位置關(guān)系來定位再造的患側(cè)耳廓位置，因?yàn)樵賴?yán)重的面部發(fā)育不對(duì)稱，再造耳的位置都是以其和側(cè)面觀面部整個(gè)面部輪廓的位置關(guān)系雙側(cè)協(xié)調(diào)為基礎(chǔ)的，而不是以其和某一個(gè)解剖位點(diǎn)等距為基礎(chǔ)的。例如，某個(gè)患者雙側(cè)外眥角位置明顯不對(duì)稱，在定位的時(shí)候就會(huì)放棄外眥角這個(gè)位點(diǎn)，而以面部輪廓及鼻、唇、頦等占多數(shù)的解剖位點(diǎn)來作為定位指標(biāo)，這樣就規(guī)避了之前定位方法僅依據(jù)鼻背線或者外眥角為單一定位點(diǎn)的方法在面部發(fā)育不對(duì)稱時(shí)產(chǎn)生的誤差。有醫(yī)生術(shù)前打印出健側(cè)面部照片，術(shù)中懸掛于手術(shù)室作為術(shù)中耳廓定位的參考，但是從照片到實(shí)際定位依然靠的是經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中恰恰缺少一個(gè)可以反復(fù)比對(duì)的定位工具。簡(jiǎn)易耳廓定位模板，很好地提供了整體側(cè)面頭顱輪廓，額部、眉弓、鼻部、唇部、頦部等十余種面部基本解剖標(biāo)志的精確位置，無(wú)論在術(shù)前畫線設(shè)計(jì)，還是術(shù)中確定支架位置，均能更加準(zhǔn)確地定位出更加協(xié)調(diào)的耳廓位置。

其次，在手術(shù)過程中患者多采用頭偏向健側(cè)的體位，這種情況下往往不能同時(shí)觀察患側(cè)和健側(cè)耳廓的形態(tài)和位置，只憑借術(shù)前的印象以及醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)來粗略的定位，有時(shí)甚至需要術(shù)中不斷的變換患者頭位來進(jìn)行比較和測(cè)量。簡(jiǎn)易耳廓定位模板首先解決了耳廓軸向與面部側(cè)面觀時(shí)整體面部輪廓協(xié)調(diào)性的問題，使得再造耳能擁有與健側(cè)接近的大體位置和軸向。同時(shí)，在行二期手術(shù)時(shí)亦能對(duì)術(shù)者提供較為精確的參考。例如一期手術(shù)后，由于瘢痕牽拉、局部組織纖維化、重力作用及不經(jīng)意的擠壓等原因，經(jīng)常會(huì)造成耳支架不同程度的移位[13]，這種耳位及耳軸的變化，由于患者處于側(cè)臥位或者臥位，術(shù)者很難發(fā)現(xiàn)，那么這些變化如不糾正，在耳廓掀起術(shù)后就會(huì)變得異常顯著。在二期掀起耳廓支架的過程中，全程使用消毒后的簡(jiǎn)易耳廓定位模板進(jìn)行反復(fù)校正，將支架軟骨校正、固定于一個(gè)即牢固又不至于使耳軸向變化的位置，從而大大提高了再造耳位置的精確性。

綜上所述，簡(jiǎn)易耳廓定位模板，制作簡(jiǎn)單、取材容易，成本低廉，在二期法耳廓再造手術(shù)各個(gè)階段的耳廓定位中均能起到較好的輔助作用。就其適應(yīng)證方面，建議用于大多數(shù)輕中度面部不對(duì)稱的患者，而對(duì)于嚴(yán)重面部不對(duì)稱，比如伴有嚴(yán)重上下頜骨發(fā)育畸形的患者，如何開發(fā)針對(duì)性的模板來進(jìn)行精確定位，才能使再造耳不顯得突兀和不協(xié)調(diào)，是進(jìn)一步研究的目標(biāo)。