鄧天良

麻醉藥物和麻醉技術(shù)的飛速發(fā)展。幾乎讓所有外科手術(shù)得以在無(wú)痛狀態(tài)下完成，甚至有的手術(shù)，病人在睡夢(mèng)中不知不覺(jué)就做好了。不過(guò)，很多人對(duì)麻醉的了解僅停留在鎮(zhèn)痛、無(wú)知覺(jué)層面，認(rèn)為打了麻藥就不痛了。其實(shí)，這種認(rèn)識(shí)不夠全面。

麻醉的根本目的是幫助病人解除手術(shù)過(guò)程中的痛苦、保障安全，并為手術(shù)操作創(chuàng)造良好條件。手術(shù)前，麻醉醫(yī)生需要對(duì)病人的重要臟器、內(nèi)科并發(fā)癥、體能狀況、生活嗜好（飲酒、吸煙等）麻醉手術(shù)史及過(guò)敏史等進(jìn)行了解并充分評(píng)估，從而判斷是否立刻或緩期進(jìn)行手術(shù)，并根據(jù)病人的評(píng)估結(jié)果制定合適的麻醉方案。手術(shù)中，麻醉醫(yī)生要時(shí)刻監(jiān)測(cè)病人的生命體征變化情況，并對(duì)麻醉深度及效果進(jìn)行判斷，并進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)，以維持病人呼吸循環(huán)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，確保麻醉效果。手術(shù)后，對(duì)于術(shù)后疼痛明顯的病人，麻醉醫(yī)生則要為其制定術(shù)后鎮(zhèn)痛，盡可能減少由于疼痛而引發(fā)的不適感及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

鎮(zhèn)痛的意義

在麻醉學(xué)上，鎮(zhèn)痛的意義一方面是提高病人痛閾的增加舒適度，讓病人在無(wú)痛狀態(tài)下接受手術(shù)，另一方面則是減輕機(jī)體在面對(duì)疼痛、創(chuàng)傷等傷害性刺激時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。所謂應(yīng)激反應(yīng)，就是人的機(jī)體在遇到驚恐、創(chuàng)傷、疼痛等突發(fā)事件時(shí)會(huì)自發(fā)地啟動(dòng)防御機(jī)制。這些應(yīng)激反應(yīng)是一把雙刃劍，輕度應(yīng)激對(duì)機(jī)體有保護(hù)性作用，嚴(yán)重的應(yīng)激則可能會(huì)損害機(jī)體功能。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)疼痛性應(yīng)激時(shí)，則其腎上腺素分泌顯著增加，從而會(huì)使心率加快、血壓升高，增加心肌氧耗這對(duì)于心臟疾病患者來(lái)說(shuō)非常危險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可引起急性心肌梗死。因此，只有充分地鎮(zhèn)痛，病人感覺(jué)不到疼痛了，才能在平穩(wěn)狀態(tài)下接受手術(shù)。在鎮(zhèn)痛過(guò)程中，既要保障了病人的心理平穩(wěn)，也要確保了全麻“熟睡”病人的各項(xiàng)基本生命體征的平穩(wěn)，從而確保手術(shù)安全。由此可知，麻醉醫(yī)生所追求的“鎮(zhèn)痛”目的，既包括局麻病人能夠主動(dòng)表述的疼痛，也包括全麻病人無(wú)法通過(guò)語(yǔ)言訴說(shuō)的疼痛，包括各類過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)。由此我們實(shí)行的鎮(zhèn)痛范疇就發(fā)生了擴(kuò)展。對(duì)麻醉狀態(tài)下病人的有害刺激抑制提高了認(rèn)識(shí)，對(duì)其鎮(zhèn)痛就提出了新的、更完善的要求。

麻醉后還會(huì)痛嗎？

由于人的個(gè)體有差異，每個(gè)人的痛閾是不一樣的，麻醉藥的應(yīng)用首先是大樣本數(shù)據(jù)取得的最安的、最低有效劑量，通常來(lái)講，充分麻醉后，病人就不會(huì)感覺(jué)到痛了，但是也有例外，而且局麻和全麻都可能出現(xiàn)這種意外。

先說(shuō)局部麻醉。在實(shí)施局部麻醉的時(shí)候，有部分病人會(huì)由于過(guò)度緊張、焦慮而無(wú)法區(qū)分“痛覺(jué)”與“知覺(jué)”，因此手術(shù)過(guò)程中會(huì)感覺(jué)到局麻區(qū)域的“疼痛”。例如，剖宮產(chǎn)手術(shù)一般情況下實(shí)施腰硬麻醉，但有的產(chǎn)婦由于特別緊張而不能區(qū)分“疼痛”與“感知”，不管是用針尖還是用棉簽觸碰產(chǎn)婦的麻醉區(qū)域，產(chǎn)婦都會(huì)喊“疼”。此時(shí)麻醉醫(yī)生則會(huì)先查看產(chǎn)婦下肢是否有沉重感，產(chǎn)婦麻醉區(qū)域的皮溫是否下降，如果產(chǎn)婦下肢沉重且其麻醉區(qū)域的皮溫下降明顯，則提示麻醉有效，麻醉醫(yī)生會(huì)給予產(chǎn)婦心理安撫并示意產(chǎn)科醫(yī)生正常開(kāi)展手術(shù);如果產(chǎn)婦下肢無(wú)明顯沉重感且麻醉區(qū)域皮溫下降不明顯，則提示麻醉效果不好，麻醉醫(yī)生則可通過(guò)留置的硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行補(bǔ)救，以提高麻醉效果。再如，在實(shí)施椎管內(nèi)麻醉（闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)等手術(shù)）過(guò)程中，手術(shù)過(guò)程中對(duì)病人內(nèi)臟進(jìn)行拉拽時(shí)，有的病人會(huì)出現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，有的會(huì)出現(xiàn)不可描述的難受感覺(jué)，這種情況常無(wú)法完全避免。這往往與個(gè)體的胸、腹、盆腔內(nèi)神經(jīng)走行有關(guān)，而且每個(gè)病人對(duì)這種牽拉痛的感受不盡相同，有的可以耐受，有的甚至一點(diǎn)感覺(jué)沒(méi)有，有的則完全不能耐受需要輔助少量全身作用的鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物，個(gè)別人只能改行其他麻醉方法。

再說(shuō)全身麻醉。全麻就是將機(jī)體全部外周的各類信息阻止神經(jīng)傳送至大腦，從而將大腦“屏蔽”。但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)大腦“屏蔽”不全的狀況，這種情況通常發(fā)生在麻醉藥物應(yīng)用劑量不足，或者某種麻醉藥物在病人身上表現(xiàn)了“天花板”效應(yīng)，用了正常劑量上限的麻醉藥物，但還是表現(xiàn)了麻醉深度不夠時(shí)，病人應(yīng)該抑制的應(yīng)激沒(méi)有被抑制，而產(chǎn)生有害應(yīng)激，會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的心血管、內(nèi)分泌變化，個(gè)別病人會(huì)增加圍手術(shù)期并發(fā)癥，對(duì)快速康復(fù)是不利的。雖然如此，這種情況也是極為少見(jiàn)的，而且病人無(wú)須為此過(guò)于擔(dān)心，因?yàn)樵谡麄€(gè)手術(shù)過(guò)程中，麻醉醫(yī)生會(huì)全程跟蹤和監(jiān)測(cè)病人的生命體征，監(jiān)測(cè)麻醉深度，并及時(shí)采取必要的方法進(jìn)行調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物劑量，以保障病人在無(wú)痛、舒適、安全的狀態(tài)下接受手術(shù)。

總之，麻醉學(xué)的發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入到圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，臨床麻醉不但關(guān)注病人手術(shù)中的安全、無(wú)痛，也包含了抑制其整個(gè)圍手術(shù)期的心理應(yīng)激反應(yīng)、軀體應(yīng)激反應(yīng)中有害的應(yīng)激，而保護(hù)對(duì)身體有益的應(yīng)激，這樣更有利于病人舒適安全度過(guò)圍手術(shù)期。

（作者單位：四川省劍閣縣中醫(yī)醫(yī)院）